下肢軸向牽引器與徒手復位在股骨遠端骨折鋼板內固定術中的療效

周楠 馬明亮 劉宏智 趙冬陽 王志剛

濱州醫學院附屬醫院創傷骨科（山東濱州256603）

股骨遠端骨折占股骨骨折的6%［1］，在臨床工作中發現，由于股骨遠端受多個韌帶及肌腱牽拉，當骨折發生時常會產生多種方向的移位與畸形，如果復位不良會影響術后患肢功能的恢復［2］。有效的復位固定是股骨遠端骨折的治療關鍵，目前常采用鎖定接骨板對股骨遠端骨折進行固定，其復位方式常包括諸如徒手復位、骨牽引床復位、AO 牽引器牽引復位等，但均存在著諸如復位效果不佳或復位后不易維持等情況［3］。因此，筆者研發了下肢軸向牽引器，并取得了國家發明專利。該牽引器通過借助外部固定支架并依據下肢機械軸線進行牽引以達到并維持復位。在通過我院倫理委員會批準后，將其應用于股骨遠端骨折內固定的治療中。本研究通過回顧性分析，探討下肢軸向牽引器與徒手復位在股骨遠端骨折鋼板內固定術中的復位效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年6月于我院創傷骨科治療的股骨遠端骨折患者資料，共57 例患者符合入排標準并被納入研究。其中26 例術中采用下肢軸向牽引器輔助復位（觀察組），31 例采用手法復位（對照組），兩組患者在性別、年齡以及分型方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）股骨遠端骨折閉合復位內固定患者；（2）閉合性骨折；（3）AO/OTA 分型為33-A 或33-C 型患者。

排除標準：（1）開放性骨折；（2）多發骨折；（3）術前伴有血管、神經損傷的患者；（4）病理性骨折；（5）骨骺線未閉合患者；（6）陳舊性骨折患者；（7）嚴重骨質疏松患者；（8）AO/OTA 分型為33-B 型；（9）行雙鋼板固定者；（10）無法配合手術及術后康復鍛煉者。

1.3 處理方法

1.3.1 術前準備 兩組患者均術前采用脛骨結節骨牽引，拍攝X 線片及CT 明確骨折情況，指導患者下肢肌肉收縮功能鍛煉并應用抗凝藥物以預防下肢深靜脈血栓形成。鼓勵患者適當鍛煉并根據下肢彩超結果選擇抗凝藥物預防下肢靜脈血栓形成。對存在血栓患者進行對癥治療，待病情穩定后再行手術治療，對無血栓患者于術前24 h 停藥。

1.3.2 術中操作 采用蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉。所有病例均仰臥位于可透視手術床上，患側臀部墊高約25°～30°。消毒患側肢體全長，上至髖部上方平臍水平，鋪巾。兩組手術均由同一組醫師完成。

觀察組：所有患者均采用下肢軸向牽引器進行復位操作（圖1）。對簡單類型骨折行常規牽引復位操作時，可先徒手牽引至大腿肌肉存在一定張力后插入銷釘維持，根據術中透視結果進行調整。通過對患肢進行內收外展及適當旋轉調節糾正患者骨折端的旋轉及內外翻畸形。

圖1 下肢軸向牽引器組成Fig.1 Components of LEAD

若骨折斷端相互成角，可通過局部墊高及頂錐頂壓等糾正前后成角移位，通過調節牽引組件長度并對患肢進行旋轉墊高等位置調節以解決骨折端旋轉及成角移位，在處理簡單骨折時，可借助鋼板的輔助復位作用進行復位，當骨折塊較多時，可采用聯合復位鉗鉗夾或克氏針撬撥等方式進行復位。

對C 型骨折，由于牽引后周圍肌肉等軟組織收縮使操作空間變小，因此可以先行復位遠端髁間骨折，克氏針臨時固定后放置鋼板，隨后牽引復位近端骨折。如處理33-C3 型股骨遠端骨折患者時，由于股骨髁間粉碎嚴重，可先行膝關節前外側切口切開股骨髁部將關節面解剖復位并固定，透視見位置滿意后自遠端逆行插入鋼板，而后再于遠端股骨髁前上1/3 處打入斯氏針進行牽開復位。近端骨折端可采用提拉釘技術閉合復位。另外，可根據術中情況使用無菌巾單墊高或降低膝關節位置以糾正骨折前后成角移位（圖2）。

圖2 觀察組病例Fig.2 Case in test group

對照組：采用徒手牽引復位的方式復位骨折斷端，對簡單骨折可直接復位后克氏針臨時固定，對復雜骨折，可聯合應用空心復位頂錐頂壓及克氏針撬撥等技術輔助復位，通過巾鉗鉗夾或克氏針等臨時固定，待術中透視見斷端位置滿意后選用合適的鋼板螺釘固定。

在應用過程中發現，術前常規行患肢脛骨結節骨牽引能降低肌肉緊張度便于術中撐開復位。在術前體位擺放過程中，雖然骨牽引器自身對體位擺放要求較低，但是根據術中透視經驗，將患肢墊高25°～30°有助于術中側位X 線的成像，減少透視所需次數及手術時間。

牽引器的近端斯氏針應置于髂前下棘處，其置針方向應指向坐骨大切跡以避免因過度垂直導致連接套筒在牽引過程中脫出。可通過骨錘不斷敲打進針以評估進針深度，避免其穿透對側皮質，以能提供足夠把持力為宜。

而對于遠端斯氏針位置的選擇，在研究早期發現自脛骨結節處牽引時牽引力量會被膝關節周圍軟組織削弱。自股骨髁中下三分之一處進行牽引能有效增強牽引力量，同樣也存在影響鋼板放置及限制斯氏針直徑的情況，若位置過低還會存在損傷血管神經的風險。于股骨髁前上三分之一處進針時能有效糾正后傾的同時避免神經血管損傷的發生，考慮到會對術中鋼板的放置產生影響，因此可考慮先行置入鋼板而后安裝牽引器進行牽引。需注意嚴格按照操作方法進行以免損傷重要血管神經或使斯氏針脫出。

1.3.3 術后處理 所有患者術后均抗感染并預防下肢靜脈血栓治療，術后24 h 鼓勵患者不負重下主動功能鍛煉，術后1 周根據患者情況采用助行器等輔助鍛煉，術后4 周根據骨折愈合情況逐漸增加負重并規律復查直至完全負重活動。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 所有患者均順利完成手術，無手術并發癥發生，其中對照組有3 例患者術中切開復位，與對照組相比，觀察組患者在手術時間上有減少趨勢（P＞0.05），在術中透視次數及出血量方面均明顯減小，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較Tab.2 Comparison of intraoperative data between two group ±s

表2 兩組患者手術指標比較Tab.2 Comparison of intraoperative data between two group ±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數26 31手術時間（min）112.50±26.28 126.7±29.26-1.912 0.06術中透視次數（次）15.73±2.18 16.87±1.96-2.076 0.04術中出血量（mL）242.31±147.44 367.74±219.30-2.482 0.02

2.2 兩組患者臨床療效及骨痂形成時間比較 觀察組隨訪時間為12～24個月，平均（13.35±2.34）個月，骨痂形成時間為1～6個月，平均（2.81±0.89）個月。對照組隨訪時間為12～28 個月，平均（16.45±5.10）個月，骨痂形成時間為1～4個月，平均（2.16 ±0.87）個月。術后1年根據Schatzker-Lambert 標準對患肢功能進行評估：觀察組：優20 例，良5 例，優良率96.15%。對照組：優23 例，良7 例，優良率96.77%，觀察組優良率與對照組相比差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者臨床療效及骨痂形成時間比較Tab.3 Comparison of clinical efficacy grades and callus formation between two groups 例

2.3 兩組患者術后隨訪情況比較 觀察組患者術后發生膝關節僵硬2 例，通過加強功能康復鍛煉后關節功能得到改善，發生術后切口感染1 例，通過規律換藥后切口愈合，對照組患者發生術后膝內翻2 例，1 例通過康復鍛煉功能得到改善，1 例功能恢復較差，兩組患者在并發癥發生率方面比較差異無統計學意義（P=0.83），見表4。

表4 兩組患者術后隨訪情況比較Tab.4 Comparison of postoperative conditions between two groups 例

3 討論

股骨遠端由多組肌肉附著，當骨折發生時常會因肌肉牽拉產生移位，增加了術中復位的難度［4-6］。目前國內外文獻中所涉及的常見復位方式主要包括徒手牽引復位［7］、利用鋼板進行復位［8-9］、牽引床復位［10-11］、應用AO/ASIF 股骨牽開器復位［12］。相較于傳統復位方式而言，下肢軸向牽引器所能提供的牽引力量更為長效且方便調整術中患肢的位置，便于手術操作及術中透視，縮短手術時間［13］。相較于手法牽引復位，骨牽引器的構型簡單安裝簡便，骨折端復位后不宜丟失。在復位過程中常不需要行切開復位，在處理復雜類型骨折如C 型骨折時，對髁間可采用有限切開復位，髁上采用閉合復位，這一方法能縮小手術切口，減小了手術創傷［14］，同時，其牽引力線與人體下肢力學軸線一致，且牽引過程中可聯合周圍肌肉等結構對骨折端進行復位，同時，又能避免如AO 牽開器等單邊牽引器對骨折旋轉移位調節困難的問題。與骨牽引床復位相比，采用LEAD 進行復位能降低會陰部神經損傷的風險。較小的體積及可透視的碳素橫桿意味著其對術中透視成像的影響極小且其在術中允許對患肢進行內外旋等位置調整，降低了術中透視難度，減少透視次數，另外，牽引器使用過程中，還可聯合諸如頂壓、撬撥等多種復位方式進行復位，提升了復位效率。以上諸多優勢之處均能使操作者在應用下肢軸向牽引器時能有效縮短手術時間，從而降低了術后感染的發生率。相較于手法牽引復位，骨牽引器構型簡單且安裝簡便，骨折端復位后不宜丟失。在復位過程中常不需要行切開復位，即使是處理復雜類型骨折如C 型骨折，對髁間也可采用有限切開復位，髁上采用閉合復位的方式，減小了手術創傷。另外其在復位過程中還能聯合其他復位方式，有效提高了復位效率。需要注意的是，由于需要在髁部預置鋼板，應提前設計好鋼板于髁部放置的位置，避免因位置不良反復調整影響手術時間。

但骨牽引器復位仍存在不足，其置針操作會增加對骨質的損傷，而若近端進針位置過深或遠端髁部進針偏后，會造成血管及神經損傷的風險［15］。

綜上所述，應用下肢軸向牽引器輔助復位鋼板內固定治療股骨遠端骨折可獲得良好的療效，與徒手復位相比，其能有效縮短復位時間，提高復位效率，縮短手術時間，值得臨床推廣應用。