拿什么拯救這顆“淀粉心”

余運(yùn)西

2022 年2 月28 日，74 歲的何大爺（化名）到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管門(mén)診復(fù)查，找醫(yī)生開(kāi)出了下一個(gè)療程他要用的特效藥氯苯唑酸。這一天是國(guó)際罕見(jiàn)病日。何大爺也是不久前才知道，他患的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病（ATTR-CM），就是和心臟有關(guān)的一種罕見(jiàn)病。

ATTR-CM 這種罕見(jiàn)病，較少進(jìn)入公眾視野。這是一種罕見(jiàn)的、進(jìn)行性的、致死性的疾病，我國(guó)的診斷率不足1%，又被稱(chēng)為“罕見(jiàn)病中的罕見(jiàn)病”。其發(fā)病原理是淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌間質(zhì)，長(zhǎng)期進(jìn)展引發(fā)限制性心肌病和進(jìn)行性心力衰竭。基于這一特殊的疾病成因，ATTR-CM 患者也被稱(chēng)為“淀粉人”，他們都有一顆“淀粉心”。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部心力衰竭科副主任陳藝?yán)蚋浾呓榻B說(shuō)，由于ATTR-CM 的臨床癥狀不典型，非常容易與心力衰竭等常見(jiàn)心血管疾病相混淆。患者往往需要經(jīng)過(guò)數(shù)次誤診、漏診，才能得到確診，因此容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。

在職場(chǎng)類(lèi)真人秀節(jié)目《令人心動(dòng)的offer》第三季中，有ATTR-CM 患者描述了自己求醫(yī)過(guò)程中經(jīng)歷的“曲折”：“我一直胸悶，透不過(guò)氣來(lái)，呼吸內(nèi)科看不出問(wèn)題，內(nèi)分泌科也看不出問(wèn)題，我還去看了神經(jīng)內(nèi)科、精神科……”他跑了5 家醫(yī)院才確診，確診后卻發(fā)現(xiàn)自己無(wú)力負(fù)擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

古稀之年的何大爺也沒(méi)能逃過(guò)確診前的各種波折。2021 年年底，何大爺出現(xiàn)腿腳腫脹、呼吸困難，情況一天比一天厲害，后來(lái)連走動(dòng)幾步都很遭罪。他在廣東當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，醫(yī)生也給不出明確的診斷，只能給他開(kāi)點(diǎn)消腫藥，作用不大，病情很快就出現(xiàn)反復(fù)。這種狀況一直持續(xù)到他在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診那天。

淀粉人”的確診之路

2022 年1 月5 日，陳藝?yán)蜷_(kāi)出了罕見(jiàn)病創(chuàng)新藥物氯苯唑酸的首個(gè)廣州醫(yī)保處方，開(kāi)給了68 歲的患者李叔（化名）。李叔出現(xiàn)癥狀已有6 年之久，此前一直被誤診為肥厚性心肌病。難纏的氣促已經(jīng)折磨了他一年有余，他還合并出現(xiàn)了多種其他疾病。幾個(gè)月前在陳藝?yán)蜥t(yī)生的門(mén)診確診時(shí)，他已經(jīng)是頑固性心力衰竭，住院后長(zhǎng)時(shí)間達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)。

就是李叔在醫(yī)院反復(fù)住院的2021年年底，國(guó)家醫(yī)療保障局公布了2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果。能顯著降低患者心血管死亡及相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)的全球首個(gè)獲批的ATTR-CM 特效藥——氯苯唑酸，已經(jīng)被納入國(guó)家醫(yī)保目錄。

陳藝?yán)蛄私饫钍寰狡鹊慕?jīng)濟(jì)狀況，她馬上將這個(gè)消息告訴了患者家屬。李叔幾乎在第一時(shí)間用上了特效藥。記者采訪時(shí)，陳藝?yán)騽偨o李叔復(fù)診完畢：“今年用上特效藥后，他由于心力衰竭再住院的次數(shù)減少了，時(shí)間間隔也更長(zhǎng)。”

陳藝?yán)蜻z憾地說(shuō)，一旦ATTR-CM患者出現(xiàn)心力衰竭，預(yù)后相對(duì)就比較差了，一般2 ～ 5 年后就會(huì)因心臟病而死亡。即便是特效藥，也不能逆轉(zhuǎn)疾病。但如果患者能早期發(fā)現(xiàn)，控制病情不進(jìn)展，那么是可以延長(zhǎng)壽命的。李叔年齡不算特別大，如果早確診、早治療，應(yīng)該會(huì)有更好的生活質(zhì)量。

實(shí)際上，去年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)確診的“淀粉人”還不到200 例。罕見(jiàn)病由于病例少，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，很容易出現(xiàn)漏診或誤診。而“淀粉人”的確診之路尤其漫長(zhǎng)：他們往往到疾病晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的心功能不全之后才能確診，而此時(shí)的治療效果往往差強(qiáng)人意。

相比之下，前文提到的74 歲何大爺更幸運(yùn)一些。他1 月份慕名來(lái)到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院看門(mén)診，門(mén)診醫(yī)生懷疑他的問(wèn)題是心臟淀粉樣變引起的心力衰竭，很快將他轉(zhuǎn)診到了陳藝?yán)虻男牧λソ呖啤Ｓ盟巸蓚€(gè)月后，何大爺?shù)耐炔荒[了，呼吸狀況也明顯好轉(zhuǎn)，生活基本能夠自理。由于有醫(yī)保支撐，何大爺算了算賬，每月一萬(wàn)多元的藥費(fèi)基本還能承受。

臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ATTR-CM 患者使用氯苯唑酸治療30 個(gè)月之后，可顯著降低30% 的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，可降低32% 的心血管相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)模型預(yù)估，使用針對(duì)性藥物可顯著延長(zhǎng)ATTR-CM 患者的預(yù)期壽命3.88 年。

“簡(jiǎn)單說(shuō)就是，越早發(fā)現(xiàn)、越早確診，患者受益就越多，延長(zhǎng)壽命的時(shí)間就越長(zhǎng)。”陳藝?yán)蛘f(shuō)，“淀粉人”的篩查其實(shí)是有一定難度的，因?yàn)門(mén)TR蛋白總是在上演“變形記”，導(dǎo)致患者的癥狀五花八門(mén)：“比如在心臟，可表現(xiàn)為心肌肥厚、淀粉樣的改變以及心力衰竭，患者伴有氣促、呼吸困難、乏力等。而累及腎臟，可表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能不全。累及骨骼的話，可能導(dǎo)致腕管綜合征，類(lèi)似‘鼠標(biāo)手’。還可能累及皮膚，出現(xiàn)皮膚上的一些淀粉樣變的癥狀。”

陳藝?yán)蜻€記得這樣一位長(zhǎng)期受心力衰竭折磨的患者。病情反反復(fù)復(fù)，患者苦不堪言，輾轉(zhuǎn)多地求醫(yī)。當(dāng)他又一次就診時(shí)，接診的醫(yī)生了解到，他時(shí)常出現(xiàn)手腕疼痛，自行上網(wǎng)查了覺(jué)得就是“鼠標(biāo)手”的表現(xiàn)。接診醫(yī)生追問(wèn)之下，他才意識(shí)到自己不用鼠標(biāo)的那只手也會(huì)出現(xiàn)疼痛。“有古怪！”一系列檢查結(jié)果最終證實(shí)，患者的病就是ATTR-CM。

“出現(xiàn)‘鼠標(biāo)手’的癥狀，通常會(huì)去骨科就診;有神經(jīng)系統(tǒng)的周?chē)窠?jīng)炎， 會(huì)去看神經(jīng)科;輕鏈型淀粉樣變患者，多數(shù)在血液科就診……所以，這個(gè)病非常需要建立包括神經(jīng)科、骨科、血液科、超聲科、影像科、放射科等在內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診MDT 團(tuán)隊(duì)。請(qǐng)多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生一起參與確診， 揪出‘ 元兇’， 減少誤診。” 陳藝?yán)蚍Q(chēng)。

當(dāng)然，如果患者僅出現(xiàn)單一的腎臟、皮膚、神經(jīng)癥狀，也要及早進(jìn)行相關(guān)篩查。“早診斷、早治療，才能盡早對(duì)癥下藥，不錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。” 陳藝?yán)蚪榻B說(shuō)，“ 淀粉人” 的診斷，可以通過(guò)做無(wú)創(chuàng)核素的心肌成像檢查，就是PYP 檢測(cè)。這個(gè)檢查的特異性比較高，因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)，大部分患者可以接受。

直到2019 年10 月，中國(guó)才報(bào)道了全國(guó)首個(gè)ATTR-CM 病例。這一病癥在中國(guó)尚處于逐漸被認(rèn)識(shí)的過(guò)程，大型醫(yī)院的醫(yī)生見(jiàn)得多一些，大部分基層醫(yī)生都不認(rèn)識(shí)這個(gè)病。

2021 年4 月，《轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變?cè)\斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》正式發(fā)布，明確了ATTR-CM 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程。陳藝?yán)虮硎荆S著診療的規(guī)范和醫(yī)保的兜底，ATTR-CM 患者這一群體的治療和生活將得到越來(lái)越多的改善。而要讓更多ATTRCM患者得到及時(shí)篩查和診治，提高社會(huì)對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)和篩查意識(shí)顯得極為重要。

“通過(guò)臨床癥狀、心電圖、超聲、PYP 檢測(cè)、心肌活檢、皮膚活檢，總可以找到確診罕見(jiàn)心臟病的蛛絲馬跡。”陳藝?yán)蛘f(shuō)，“多學(xué)科聯(lián)手，沒(méi)有克服不了的困難，沒(méi)有突破不了的難題。”