以垂體增生為首發表現的原發性甲狀腺機能減退癥1例

王雅靜 張真穩 1 大連醫科大學，遼寧省大連市 116044； 揚州大學臨床醫學院

原發性甲狀腺機能減退癥(Primary hypothyroidism)是由甲狀腺腺體本身病變引起的甲狀腺機能減退癥。由于該病的發病較為隱匿，許多患者缺乏特異性癥狀，少數患者會合并垂體增生(Pituitary hyperplasia)，此時難以與“垂體瘤”鑒別。現報道1例以垂體增生為首發表現的原發性甲狀腺機能減退癥病例，具體如下。

1 病例資料

患者女性，17歲，2018年3月15日因“頭痛、上腹痛伴發熱1d”就診，血常規提示：血紅蛋白84g/L、紅細胞平均體積74.5fL、平均血紅蛋白濃度296g/L。診斷為缺鐵性貧血，予十一味參芪片、利可君片口服對癥治療。后患者仍反復頭痛，于2018年5月7日就診于神經內科，完善頭顱CT提示：鞍區可見一結節狀等及稍低密度影，邊界清楚，直徑約12mm。頭顱MRI提示蝶鞍擴大，鞍區見軟組織信號結節，約15mm×10mm。進一步完善垂體MRI增強示鞍內見軟組織腫塊影，明顯強化，突破鞍膈向上生長，大小約8mm×18mm×14mm，垂體柄縮短、居中，鞍底無明顯下陷，腫塊壓迫視交叉，幕上腦室未見明顯擴大。兩側海綿竇未見明顯異常(圖1)。考慮為垂體腺瘤，擬行手術治療，術前完善相關檢查提示泌乳素106.10ng/ml。遂于2018年5月21日就診于我院內分泌科，完善甲狀腺相關檢查提示游離三碘甲腺原氨酸<0.4pmol/L，游離甲狀腺素0.61pmol/L， 促甲狀腺激素>100.0mIU/L，抗甲狀腺球蛋白抗體>4 000.0IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體452.90IU/ml。查體：神志清楚，精神可，面色蒼白，面部浮腫，甲狀腺Ⅱ度大，未觸及結節，質地中等，無壓痛，心率56次/min，節律齊，雙下肢無水腫。診斷為(橋本氏病)自身免疫性甲狀腺炎，甲狀腺機能減退癥，垂體增生。予左甲狀腺素片12.5μg qd口服治療，規律內分泌門診隨訪、調整藥物劑量，后患者頭痛較前明顯好轉。2019年3月12日復查甲功：游離三碘甲腺原氨酸6.27pmol/L，游離甲狀腺素16.79pmol/L，促甲狀腺激素0.023mIU/L，垂體MRI增強：垂體前葉左側稍飽滿，鞍底未見明顯下陷，高徑約5mm，局部信號略欠均勻,增強掃描前葉左側見條狀稍低信號影。垂體柄居中。垂體后葉高信號存在。視交叉無受壓移位，雙側海綿竇形態、信號未見明顯異常(圖2)。2020年8月5日復查頭顱MRI提示鞍區結構未見明顯異常。

2 討論

原發性甲狀腺機能減退癥起病隱匿，主要表現為基礎代謝率降低的相關癥狀。雖然甲狀腺功能減退合并垂體增生的發生率為25%～81%[1]，但如本病例患者以垂體增生、高泌乳素血癥為首發癥狀的情況較為少見。這可能是由于原發性甲狀腺功能減退患者游離三碘甲腺原氨酸 、游離甲狀腺素降低引起促甲狀腺激素釋放激素(Thyrotropin releasing hormone，TRH)升高，從而刺激垂體細胞增生。在對患有原發性甲狀腺功能減退癥的患者尸檢中發現，增生的垂體中，69%的腺體呈彌漫性促甲狀腺細胞增生，25%的腺體呈結節性促甲狀腺細胞增生，且促甲狀腺細胞增生程度與甲狀腺激素替代治療程度相關[2]，這進一步證明了原發性甲減的垂體增生與TRH的相關性。另外，甲減患者垂體增生程度與促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)水平也存在相關性，且隨著TSH水平上升，出現垂體增生的患者比例增加。該病例患者出現高泌乳素血癥，這是由于TRH可刺激垂體前葉分泌泌乳素(Prolactin，PRL)。甲減時T3降低垂體細胞內泌乳素相關mRNA水平作用減弱，且垂體細胞對多巴胺抑制作用的敏感性降低[3]，甲減患者的PRL在循環中的清除也會減少[4]。這些因素共同導致了高泌乳素血癥的出現。但甲減導致的PRL升高一般小于150ng/ml，泌乳素瘤則高于200ng/ml[5]。除了該病例表現出的癥狀，甲減合并垂體增生患者還會出現視力異常、心包積液、卵巢腫塊、假性性早熟及性腺增大等。

圖1 2018年5月18日垂體MRI增強

圖2 2019年3月17日垂體MRI增強

由于甲減導致的垂體增生與垂體腺瘤的治療方法完全不同，故準確的診斷非常重要。該類患者常見的CT表現為鞍中線區和鞍上區有或無均勻強化的高密度腫塊，一般難以與“垂體瘤”區分。MRI是二者相鑒別的主要手段。甲減導致垂體增生患者主要表現為：垂體后葉信號均勻、垂體柄無移位、增強掃描呈現慢進慢出強化、垂體高度小于垂體腺瘤、膨脹性改變，不侵犯顱底等[6]。

治療方面,大多數患者只需針對甲減進行治療，該病例經甲狀腺激素替代治療1年后復查MRI垂體腫塊消失，隨訪至今，患者甲狀腺功能正常，泌乳素、雌二醇恢復至正常水平，貧血較前好轉。研究表明，大多數患者經過4周～3個月替代治療后，癥狀有所改善，垂體腫塊較前縮小[7]。甲減導致的垂體增生與“垂體瘤”鑒別困難，僅依據垂體MRI結果提示“垂體瘤”即行手術治療有風險，若激素替代治療后，體積仍未縮小，臨床癥狀不緩解、有視神經壓迫癥狀時，可考慮手術治療。

以貧血、垂體增生為首發表現的甲狀腺功能減退癥比較少見，患者常由于頭痛等癥狀就診于神經內科，或由于高泌乳素血癥就診于內分泌科，此時應謹慎鑒別診斷，避免因誤診“垂體瘤”后手術治療為患者帶來不必要的傷害。