國醫大師朱良春分期治療淋證（尿路感染）的經驗拾粹

朱泓　孫偉

〔摘要〕 首屆國醫大師朱良春從醫七十余載，臨床經驗豐富。朱教授根據病情緩急、濕熱輕重、病程長短辨證論治，將淋證（尿路感染）分為急性期、遷延期和淋證后期：急性期清熱利濕涼血，遷延期通利同時顧護氣陰，淋證后期補腎清利化瘀。祛除濕熱重視選擇淡滲之品，藥性平和為上，用藥上處處顧護腎氣，遣方用藥于“平淡之中見神奇”，充分體現了孟河醫派的學術思想。

〔關鍵詞〕 淋證;尿路感染;清淋合劑;朱良春;辨證論治;國醫大師;醫案;分期

〔中圖分類號〕R256.5? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.04.003

The essence of TCM master Zhu Liangchun's experience in treating stranguria

（urinary tract infection）

ZHU Hong SUN Wei

（1. Department of Nephrology， The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing，

Jiangsu 210029， China; 2. Sun Wei， Jiangsu Province Famous Traditional Chinese Medicine Expert Inheritance

Studio， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

〔Abstract〕 Zhu Liangchun， the first session traditional Chinese medicine （TCM） master， has been engaged in medicine for more than 70 years and has abundant clinical experience. Professor Zhu divided stranguria （urinary tract infection） into acute stage， delayed stage and later stage according to the severity of the disease， the degree of dampness and heat， the duration of the disease and the treatment based on syndrome differentiation. In the acute stage， we should clear away heat， benefit dampness and cool blood， in the delayed stage， we should clear away dampness and protect Qi and Yin， and in the later stage， we should tonify kidney， clear away dampness and remove blood stasis. To eliminate dampness and heat， we should pay attention to the selection of the products with mild permeability， the drug property is mainly flat should be choose， and take care of the kidney Qi in medication. We should make prescriptions to "see the magic in the plain"， which fully embodies the academic thought of the Menghe medical sect.

〔Keywords〕 stranguria; urinary tract infection; Qinglin Mixture; Zhu Liangchun; syndrome differentiation and treatment; TCM master; medical records; periodization

淋證又稱為“淋”“淋溲”“淋滿”等，該病名首次記載于《素問·六元正紀大論》。漢代張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中，將其稱為“淋秘”，并對本病的癥狀做出詳細描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，將其病機歸結于“熱在下焦”。后世醫家對此病的病因病機進行總結，普遍認為“腎虛而膀胱熱”為本病的根本病機。中醫學淋證對應現代醫學的尿路感染，現代醫學的上尿路感染及下尿路感染，均屬于中醫學淋證范疇[1]。尿路感染的致病菌以大腸埃希菌最為常見，其次還包括奇異變形桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌等。其侵入機體的途徑主要有經尿道逆行感染（最常見）和直接蔓延。發病與機體免疫力密切相關，這與古代醫家對本病病機的看法不謀而合[2]。自古以來，在治法上，歷代醫家大多以清熱、利濕、通淋為治療大法[3]。筆者有幸多次跟隨朱良春教授在門診及病房查房，受益良多。朱教授為首屆國醫大師，從醫七十余載，學驗俱豐，他認為，除清利通淋大法之外，可根據病情緩急、濕熱輕重、病程長短辨證論治，分期論治，茲將其治療淋證經驗總結介紹如下，以饗同道。

1 急性期淋證，清熱利濕還需涼血

尿路感染急性期或慢性期急性發作時，往往病勢較劇，起病急驟，患者劇烈尿痛，肉眼血尿成濃茶色甚至鮮紅色，尿頻、尿急無法控制，此時病性多屬邪實[4]，屬于“熱淋”“血淋”范疇。

1.1? 證治思路

《景岳全書·論證》云：“淋之初病，則無不由乎熱劇。”朱教授認為，此時病邪多為熱重于濕，因此，患者常會出現濕熱下注或瘀熱積蓄于膀胱，導致氣化不利，氣機受阻，下竅不利，拘急引痛而引起尿頻、尿急、尿痛[5]。若氣分熱甚，入于血分，傷絡動血，導致血溢脈外，則可見尿血等癥。因此，朱良春教授認為，可以在清熱利濕治法的前提下，酌情增加涼血止血之品[6]。涼血之品有助于泄熱，在淋證初起之時，小劑量運用苦寒之品，可祛邪于初，朱教授常用生地榆、生槐角、大青葉等。在遣方用藥方面，該病起病急驟，病勢較劇，因此，需速戰速決，藥力精專才可獲得速效。雖然，急性期大多數患者為實熱證，辨證需使用寒涼藥物，但中醫學認為腎乃至陰之臟，苦寒之劑也需謹慎使用，不可過于清利，必須同時顧護腎氣[7]。蓋因苦寒之劑過量易傷胃，妄投淡滲之劑則易耗損陰液[8]。為此，朱教授結合多年臨床經驗，自擬“清淋合劑”（生地榆、生槐角、大青葉、半枝蓮、白花蛇舌草各30 g，木槿花、滑石各15 g，生甘草6 g）清泄下焦濕熱，利濕通淋，涼血解毒。日1劑，水煎服，分兩次溫服，重癥劑量加倍[9]。急性期患者療程為1周，慢性淋證急性發作者療程為2周。本方重用生地榆、生槐角，這兩味藥是朱教授十分推崇的治淋藥物。地榆性微寒，入肝經，生用可涼血止血，清熱解毒，直入下焦泄熱涼血;生槐角清熱瀉火，涼血止血，入肝經血分，擅泄血分濕熱。淋證為前陰疾病，足厥陰肝經循陰器，繞腹里，濕熱之邪入里，循肝經下行，則導致小便淋漓澀痛，生地榆與生槐角兩藥配伍，泄肝經濕熱，涼血止血而利濕，現代研究證實，兩藥配伍除有抗菌解毒作用外，還可使尿路感染患者尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀明顯減輕甚至消退[9]298。大青葉、白花蛇舌草均歸肝經，兩藥配伍清熱解毒，半枝蓮與木槿花配伍清熱解毒，涼血止血，利尿消腫，滑石與生甘草配伍為六一散，擅長利濕，因急性尿路感染好發于夏季，六一散利濕同時還可清解暑氣。

隨癥加減：高熱者加柴胡20 g、炒黃芩 15 g清熱瀉火，解表退熱;血尿明顯者，可加苧麻根60 g涼血止血;痛劇者可加象牙片、琥珀各2 g，研末分2次吞服清心腎之火，利尿通淋，每多應手而獲佳效?！扒辶芎蟿边@一清泄之方，在選藥方面，避開了大量苦寒之品，使熱毒清解，濕熱下行，則諸恙解除[10]。

1.2? 醫案舉例

李某某，女，59歲，職員。初診：2004年9月12日。患者既往體健，1周前勞累憋尿后尿頻、尿急、尿痛反復發作，肉眼血尿呈濃茶色，腰酸腰痛如折，無頭暈頭痛，無惡寒發熱，大便日行一次，質軟，納寐尚可，夜尿3～4次，舌質紅，苔薄膩，脈細弦。查尿常規示：RBC（+）、WBC（+++）、隱血（++）、蛋白（-）;尿培養示：大腸埃希菌。辨證屬濕熱下注膀胱，治當清熱利濕，通淋止血。方選清淋合劑去大青葉、滑石，加涼血清利之小薊、石韋、土茯苓。處方：地榆20 g，槐角20 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，木槿花10 g，白茅根30 g，土茯苓30 g，石韋20 g，小薊15 g，生甘草6 g，苧麻根30 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：2004年9月20日?；颊咴V服藥后，尿頻、尿急、尿痛較前明顯緩解，排尿無明顯不適，尿色清，無夜尿，復查尿常規：RBC（-）、WBC（-）、隱血（-）、蛋白（-），尿培養示：未見細菌生長。患者諸癥已平，予以知柏地黃丸滋陰清熱。隨診一年，未再復發。

2 遷延期淋證，通利又需顧護氣陰

一般情況下，淋證起病驟急，癥狀明顯，給患者造成極大痛苦，影響正常生活，但預后良好，經過規范治療，大部分患者可在1～2周痊愈。但仍有小部分患者或由于早期諱疾忌醫，抗拒服藥;或沒有得到規范足療程治療;或因不注意個人衛生，體質虛弱，正氣虧虛等原因，導致淋證遷延不愈。若該病癥纏綿日久，每每遇勞、遇寒即發，則進入慢性期，即反復尿路感染，屬于中醫學“勞淋”的范疇，病性多屬寒熱錯雜。

2.1? 證治思路

由于女性的特殊生理結構（尿道短而粗）和絕經后雌激素降低的影響，勞淋的發病人群以老年女性為主，朱良春教授認為這一情況的根本原因是老年女性腎陰虧虛，膀胱濕熱[11]。老年女性沖任二脈虛憊，大多腎氣不足，抵御外邪能力下降，若單用清熱利濕之法往往效果欠佳，且易傷正氣。因此，治療時需結合患者特殊的生理特點和體質因素，通補并進[12]。雖然大多數古代醫家對于勞淋的治法主張忌汗忌補，如《丹溪心法》中明確提出忌補觀點，認為補法是治療淋證的絕對禁忌。但隨著歷代醫家對勞淋的病機治法認識不斷發展，朱良春教授認為，臨床上不必被此約束。如《景岳全書·淋濁》中就已提出，淋證的治療需辨證：“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提， 虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門。”因為“忌汗忌補”主要是針對尿路感染急性期的實證而言[13]。而勞淋虛實夾雜，寒熱錯雜，加上患者大多正氣虧虛，因此，治法上應因人制宜、因病制宜。患者病程日久，濕困脾運，熱勢趨緩，但濕熱滯留，若此時復加苦寒清燥之劑，易耗傷氣陰，導致正氣虧虛，無力祛邪外出，又加重濕熱蘊遏?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯龋安豢筛??！绷茏C遷延不愈，主要由于正虛邪戀，出現虛實夾雜之癥，故不可如急性期一般，利尿通淋祛邪，妄投苦寒，宜甘淡通利，顧護氣陰[14]。脾腎不足者，治宜補脾益腎;肝腎陰虛者，治應養血補肝，滋陰補腎;氣虛血虧，津液乏源者，法應補養氣血，增津益液。在用藥選擇方面，朱教授常選用石韋、土茯苓、木槿花、鴨跖草、葎草、虎杖、滑石、車前草等淡滲通利之品，這些藥性味平和，無耗氣傷陰之弊，療效可靠。在淡滲利濕前提下，又可配伍生黃芪、太子參、山藥、女貞子、生地黃、石斛益氣養陰;淫羊藿、肉蓯蓉、蜂房、菟絲子、沙苑子補腎固本;陰虛內熱者，加知母、黃柏;陽虛者加鹿角霜、附子、肉桂。待患者癥狀緩解后，可辨證給予六味地黃丸或金匱腎氣丸補腎陰或調補腎陽[2]27-28。

2.2? 醫案舉例

宋某某，女，64歲，退休。初診：2001年3月20日?；颊呒韧新阅I盂腎炎病史十余年。近8個月來，尿頻時作時止，勞累及受涼后易發作，無尿急、尿痛、尿不盡等膀胱刺激征，尿色渾濁，無肉眼血尿，多次尿培養均陽性，藥敏試驗示多重耐藥，發作時自行服用抗生素（具體不詳）及三金片，效一般，遂至朱教授處求診。刻下：面白，面色虛浮，少氣懶言，倦怠乏力，渴喜冷飲，尿稍頻，排尿不暢，無尿痛尿不盡，納食欠馨，低熱時作。夜尿1～2次/d，大便尚調，夜寐尚安，舌紅苔薄白，脈細小弦。辨證當屬濕熱留戀，氣陰兩傷，治當通利膀胱，滲濕泄熱，補陰益氣。方擬朱教授經驗方“清淋合劑”加減：土茯苓30 g，木槿花15 g，白花蛇舌草30 g，葎草30 g，滑石10 g，生甘草6 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，女貞子10 g，生地黃15 g，黃芪15 g，太子參15 g，山藥15 g，石斛12 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診：2001年4月10日。患者訴服藥后，尿頻較前明顯好轉，尿色轉清，自覺乏力較前好轉，無明顯口干口渴，食欲較前明顯好轉，效不更方，原方繼進。

方中以淡滲通利之品為君藥，佐以益氣養陰之品。繼服1個月，尿培養轉陰。隨訪半年，未再復發。

3 淋證后期，補腎清利還需化瘀

若患者因各種原因導致尿路感染反復發作，經久不愈，則進入淋證后期。進入后期，患者發病特點為臨床癥狀不典型，次數頻繁，癥狀較輕，容易忽略造成誤診而延誤治療。

3.1? 證治思路

與急性期相比，后期患者遇勞即發，以稍感尿頻，排尿刺痛，稍感腰酸為主，大多數自行短期服用抗生素或中成藥制劑癥狀即可緩解，但余邪蘊伏，伺機而動，一旦再次遇勞感邪，則立刻發作。久而久之形成惡性循環，患者因長期受本病困擾，多性格焦慮緊張，對正常生活造成一定影響。且這類患者多為復雜性尿路感染，其中又以慢性腎盂腎炎居多，可引起腎臟損傷，如不及時規范治療，最終可導致腎衰竭。朱良春教授認為，由于患者淋證遷延不愈，導致久病體虛，窮必及腎，最終致腎氣虛弱，病性屬虛實夾雜，以虛為主[15]?！吨T病源候論·諸淋候》云：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也?！庇纱丝芍I虛是導致尿路感染反復發作的基礎病因[16]。此外，治療淋證時，歷代醫家常選用苦寒滲利之品，若妄投苦寒或長期服用寒涼之藥，則容易損傷腎氣;進入現代，治療尿路感染，西醫常用抗生素口服或靜脈注射，且需足療程使用。西醫雖然可以迅速改善尿路刺激癥狀，但中醫學認為，抗生素乃寒涼之品，淋證后期患者，若每次癥狀發作則使用抗生素治療，則會使元氣進一步虧損[17]。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊， 其氣必虛?！敝旖淌谡J為，正氣虧虛是淋證發展至本階段的重要病機。隨著疾病的發展，濕熱之邪膠著黏膩，易耗傷正氣，腎氣不足，封藏失司，導致腰酸乏力，小便點滴不盡，過勞即發，時發時止;濕邪耗傷陽氣，熱邪損傷氣陰，陰損及陽，陰陽兩虛，導致五心煩躁，體型偏瘦或神氣怯弱，四肢冰冷，心煩怕冷等癥[18];濕熱蒸熬精液，小便出現如膏、如石、如沙狀，難以排出，日久則濁瘀潴留，影響氣血運行，導致氣滯血瘀[19]?；颊呔貌≈绿摚蛱撝吗?，加之現代人大多工作、生活壓力較大，多有久坐、久臥、熬夜、飲食不節等不良生活習慣，或情志不暢、缺少運動，加重了血瘀之癥[20]。故臨床上常可見腎虛、濕濁、血瘀同時存在，互相夾雜，病勢雖緩，但往往導致病情遷延難愈?！爸瘟芤囗氈文I”，朱教授認為此階段治療大法應以益腎固攝為主，輔以泄濁化瘀，始能獲效[2]28。

在用藥選擇上，朱教授常選用淫羊藿、肉蓯蓉、蜂房、菟絲子，配伍生地黃、熟地黃、山藥、女貞子、山茱萸益腎固本，陰陽并調，使益腎貫穿疾病治療的始終[21]。對于病久反復發作者，佐以粉萆薢、薏苡仁、茯苓、丹參、敗醬草、赤芍、川芎泄濁化瘀。陰虛有熱者，加知母、黃柏;陽虛者加鹿角霜、附子、肉桂。

3.2? 醫案舉例

周某某，男，38 歲，職員。初診：2006年12月7日。患者6年前無明顯誘因，出現肉眼血尿如洗肉水樣，小便頻數，時感尿痛，小便點滴不盡，腰痛隱隱，遂至當地醫院就診，查尿常規示：白細胞（+++），隱血（++），診斷為尿路感染，予抗生素（具體不詳）靜脈滴注治療后，尿頻尿痛癥狀緩解，尿色轉清。6年來患者尿頻、尿急、尿痛癥狀時發時止，遇勞則發，休息后稍緩解，遂至朱教授處求診。刻下：尿頻時作，點滴不盡，無尿痛、尿急，無肉眼血尿，面色■白，腰膝酸軟，四肢乏力，困倦，少氣懶言，神疲乏力，手足不溫，畏冷喜熱飲，大便溏稀，日行1～2次，納食一般，食后腹脹，夜寐尚安。舌淡紅，苔薄白微膩，舌邊紫，舌下脈絡深紫，脈沉細緩。證屬脾腎兩虛，瘀濁殘留，治以補益脾腎，清利泄濁。處方：黃芪30 g，白術10 g，淫羊藿15 g，山藥30 g，沙苑子12 g，粉萆薢15 g，敗醬草20 g，桃仁10 g，桑螵蛸10 g，蜂房10 g，女貞子15 g，山茱萸12 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診：2006年12月22日?；颊叻幒螅蝾l，小便淋漓癥狀明顯改善，仍感腰背不適，稍活動后即腰酸乏力，神疲萎軟，舌淡紅，苔薄白，舌邊紫，脈沉細緩?；颊呓浿委?，濁毒清解，正虛尚存，繼予原方加菟絲子30 g，丹參15 g益腎固本?；颊叻?個月后尿頻、尿急、尿痛未再發作，腰酸乏力癥狀較前明顯好轉，納谷馨，二便調，夜寐安和。隨訪1年，未再復發。

4 結語

淋證為內科常見病、多發病，歷代醫家均對本病的病機治法有不同論述。朱良春教授采用分期辨治的方法，急性期清熱利濕涼血，遷延期清熱通淋同時顧護氣陰，后期補腎清利不忘化瘀，體現了《素問》“小大不利治其標，先小大不利而后生病者治其本”的辨證思路，值得我們進一步挖掘與學習。

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