從“肺系膜”論哮病伏痰犯膜的病機特點與分型分期論治規律

陳延杰　易亞喬

〔摘要〕 基于古代文獻及現代中醫學者對人體膜系結構的認識，進而提出“肺系膜”是一類包含鼻膜、喉膜、肺膜等與肺系相關的膜層結構，具有陰行陽布、內通外固的生理特征。繼而從“肺系膜”的角度出發，探究伏痰犯膜、“肺系膜”痙攣導致哮病的病機特點，通過將鼻膜、喉膜、肺膜等與肺臟相關的膜層結構相聯系，可知“肺系膜”痙攣導致哮病的宿根在于“伏痰”，認識到“肺系膜”乃哮病發作的核心病位。最后，以此為基礎將哮病分為寒、熱、風、虛4型，并結合伏痰引、動、留、伏4期的發生發展過程進行辨治。以期能為哮病從伏痰犯膜的方向論治提供臨床參考。

〔關鍵詞〕 支氣管哮喘;膜系;肺系膜;伏痰;哮病

〔中圖分類號〕R256.12? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.04.018

Characteristics of pathogenesis and rule of classification and staging of asthma caused by latent phlegm invading the membrane from "pulmonary mesangium"

CHEN Yanjie， YI Yaqiao

（Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Based on the understanding of ancient literature and modern Chinese medicine scholars on the structure of human membrane system， it is proposed that "pulmonary mesangium" is a kind of membrane structure related to the lung system， including nasal membrane， laryngeal membrane and pulmonary membrane. It has the physiological and pathological characteristics of Yin moving Yang interspersing， internal ventilation and external fixation. Then， from the perspective of "pulmonary mesangium"， this paper explores the pathogenesis characteristics of asthma caused by latent phlegm invading the membrane and "pulmonary mesangium" spasm. By connecting the nasal membrane， laryngeal membrane and pulmonary membrane with the membrane structure related to the lung， it can be seen that the permanent root of asthma caused by "pulmonary mesangium" spasm lies in "latent phlegm"， and it is recognized that "pulmonary mesangium" is the core disease location of asthma attack. Finally， on this basis， asthma is divided into four types： cold， heat， wind and deficiency， and syndrome differentiation and treatment is carried out in combination with the occurrence and development process of the four stages of latent phlegm inducing， moving， staying and latent. In order to provide clinical reference for the direction of asthma from latent phlegm invading the membrane.

〔Keywords〕 bronchial asthma; membrane system; pulmonary mesangium; latent phlegm; asthma

哮病是一種以喉中哮鳴有聲、呼吸困難為主要臨床表現，伴或不伴有胸悶或咳嗽的反復發作性肺系疾病[1]，歸屬于現代醫學支氣管哮喘的范疇，多因痰氣搏結，肺氣上逆，致臟腑氣機阻滯，津液凝聚不行，聚痰停滯肺臟，進而上犯氣道，誘發哮病。西醫學認為該病發作多因變態反應導致支氣管平滑肌痙攣、黏液腺體增生等致使黏性分泌物增多滯留于呼吸道，進而產生氣道高反應性[2]。可見中醫學與西醫學在哮病發病機制的認識上具有高度一致性。因此，本文將從“肺系膜”的角度探究哮病伏痰犯膜的病機特點與分型分期論治規律。

1 “肺系膜”分屬范圍及生理特征

中醫學“膜系”理論來源于《黃帝內經》中的相關記載，《素問·太陰陽明論》云：“脾與胃以膜相連耳”，《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下”。因此，《黃帝內經》中所記載“膜”“膜原”“筋膜”等字詞可反映，早在漢代人們便對人體內部“膜”結構存在一定認識[3]。此外，基于現代解剖醫學認識，人體各大組織、細胞中均具有膜結構，如細胞膜、骨膜、胃腸黏膜、血管外膜等，而這一結構在人體各項生命活動中發揮著防御、代謝、營養、維持滲透壓等至關重要的作用。目前，中醫界認識到膜系在人體組織結構的歸屬范圍具有廣泛分布性，如陳潮祖指出：“三焦之膜，大到胸腹之膜，小到細胞之膜，廣闊無垠，故稱膜原”[4]。此外，多數學者的觀點則認為“膜系”是一類包括全身固有結締組織、上皮組織在內所構成的一種膜層結構[5]。

1.1? “肺系膜”的分屬范圍

姜欣等[6]將人體膜結構總分為內膜系與外膜系兩大塊，內膜系中又分為內通性膜系（包含裹于臟腑表面，不與外界相通的膜層結構，即三焦膜系）與外通性膜系（如呼吸道、泌尿道、消化道等與外界相通的膜層結構）;而外膜系則是包括皮部、十二經筋、四肢肌肉等膜層結構。在人體各大膜層結構中，以五臟作為劃分依據，即分為“肺系膜”“脾系膜”“腎系膜”等五大類膜層結構，此類結構可通過筋肉的舒、縮、急、弛時刻影響著“伏行”于其中的經脈[7]，并與本臟相關的外竅進行聯系。其中“肺系膜”是一類隸屬于肺臟，包含皮膜、鼻膜、喉膜、肺膜等與肺系相關的膜層結構，肺臟受病與其相關的膜層結構緊密聯系，邪氣可由外膜入里，亦可由里膜至外，正如《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”。

1.2? “肺系膜”的生理特征

1.2.1? 陽氣、陰液散布通道? 張景岳在《類經·疾病類·痿證》中對“膜系”有著深刻認識：“凡肉理臟腑之間，其成片聯絡薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣者也”，這一觀點不僅對“膜系”的廣泛性進行了相關論述，也反映出“膜系”通道乃氣血交匯之處、陰陽相貫之所。《素問·痹論》中對陽氣布散的范圍做了詳細介紹：“衛者……循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”，“膜系”在人體上下內外的廣泛分布為陽氣、津液、血液的運行、布散、交匯提供了通路與保障。若膜受邪犯、通路受阻，則陰液、陽氣運行不利，陰陽難以相貫，則衛表失宣、分肉失養。

1.2.2? 循環流動，內通外固? 《靈樞·營衛生會》曰：“陰陽相貫，如環無端。衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜”，可見陽氣在“膜系”通道中的晝夜運行具有周期性、規律性。再者，亦側面體現了陽氣、陰液兩者的“膜系”運動具備循環相通的特點。氣血在經脈中的循環流動源于中焦所化水谷精微上輸于太陰肺膜，自太陰肺膜起始，到厥陰肝膜為止，因肺朝百脈而再次進入太陰肺膜循環往復[8]。因此，肺膜通暢穩定是氣血循行流通最關鍵的因素。而肺為嬌臟，肺膜易傷，若肺膜受累，則氣血流通不暢，變生他證。

“膜系”在人體內部與外部的特點略有不同，內通“膜系”相互聯通，為肺氣布散、脾氣散精、腎氣蒸騰等生理功能提供了結構基礎，如《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，可見水液代謝過程能清楚體現脾膜之轉運、肺膜之通調，腎膜之氣化及膀胱膜的貯藏。而外通“膜系”作為人體與外界相通的通路，陽氣衛外的特點便較為突出，如《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要，陽密乃固”，外通膜系的穩定是內通膜系相互交通的基礎，因此，人體內、外膜系之間呈現出一種內通外固的特點[6]。若此平衡被打破，將呈現內不通達、外不溫固的病理狀態。

2 哮病病因、病位與病機

2.1? 哮病宿根在于“伏痰”

哮病總屬本虛標實之病，病根在于伏痰，伏痰犯膜貫穿于哮病發生、發展、轉歸的全過程中，此屬哮病發病的關鍵內在因素。肺、脾、腎三臟布散、運化、蒸騰水液功能失調是痰伏膜系的主要原因[9]。此外，伏痰常因非時之風、寒、熱等外邪而引動誘發，侵犯“肺系膜”，使“肺系膜”痙攣，如《醫學入門·卷六·雜病用藥賦》中論及哮病的發病因素：“肺為五臟華蓋……而為氣之主。氣逆不下則喘咳，風寒乘之，氣冷則滯，熱邪乘之，氣燥則郁，水飲乘之，與氣相搏，寒熱水氣皆能生痰，又咳喘之所從始也”。綜上可知，哮病總因“伏痰”為根，風、寒、熱犯膜及肺、脾、腎三臟失調所致。

2.2? “肺系膜”乃哮病發作的核心病位

“肺系膜”在人體內部所涵蓋的范圍是包括肺膜、喉膜、鼻膜、皮膜等與肺臟直接相關聯的膜層結構。邪氣犯肺，多由口鼻二竅而入，經口、鼻二膜，可達咽喉，并可通過喉膜直通氣道貫入肺臟，肺膜受病，前可觸及胸膜，下行累及胃腸膜，亦可伏于表里之間的膜原[10]。再者，肺膜受病，亦能累及相關聯的竅膜，如《靈樞·脈度》中記載：“五藏常內閱于上七竅也，故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，哮病的發生主要與肺系相關，臟膜與竅膜之間可相互影響[11]。邪由外界通過口鼻咽喉竅膜直入肺膜，誘發內在伏痰，二者交阻于氣道膜系，引發哮病。綜上所述，“肺系膜”乃哮病發作的核心病位。

2.3? 伏痰犯膜、“肺系膜”痙攣為主要病機

支氣管哮喘歸屬于中醫學“哮病”范圍，核心病位在“肺系膜”，主要病理因素歸根于“伏痰”，如《醫方考·卷二·哮喘門》所言：“膈有膠固之痰，外有非時之感，內有壅塞之氣，然后令人哮喘”，此句“膠固之痰”即指“伏痰”。再若《丹溪心法·卷二·哮喘》曰：“哮喘……專主于痰”，伏痰性質黏滯，易黏附于“肺系膜”之間，受外來非時之邪引動，致使膜間氣血運行不暢、陰行陽布失常而痙攣[12]。伏痰的產生常因肺膜難以布散津液，脾膜失于運化水濕，腎膜不善蒸騰水液，最終津液化痰上貯聚伏于肺膜，正如《時方妙用·卷二·哮證》所載：“痰窠結于肺膜，內外相應”。由此可見，哮病多因伏痰作祟，“肺系膜”常因非時風、寒、熱等外來因素與臟腑虛損等內傷因素相合，下犯肺膜，引動伏痰，痰氣相搏于氣道之間，陽氣難以上布，陰液留滯成痰，從而誘發哮病。

3 辨證分型思路

3.1? 寒邪犯膜，寒痰膜病

寒邪收引、凝滯，與伏痰內外相合。膜系乃陽氣布散、陰液運行的通路，寒濕同屬陰邪，易傷陽氣，致使陰液不運，停滯成痰，伏于“肺系膜”之間。寒邪上犯口鼻竅膜則咳嗽、流涕，痰濕下行肺膜、胸膜則胸悶不舒，此類表現皆因“肺系膜”受阻所致陰行陽布失常而產生。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》論述有寒飲郁肺的表現：“咳而上氣，喉中水雞聲”，可見寒痰犯膜的患者常因痰阻肺膜、寒礙陽氣則呼吸急促、胸口滿悶，寒氣蔓延至皮膜則形寒畏冷，伏痰受引上犯喉膜氣道則有痰白質稀、喉中哮鳴等表現。因此，寒痰犯膜型哮病的治療當以宣肺透膜、散寒化痰為關鍵。

寒痰郁肺日久可致肺膜積熱，形成外寒內熱，痰裹膠結于“肺系膜”之象。此類寒痰夾熱犯膜者在具有喉中哮鳴、外寒襲表征象同時，還因郁熱蒸騰肺膜而煩躁不安，因熱擾竅膜而氣粗息促，以及寒裹熱蒸于皮膜則有形寒身熱等肺膜積熱的表現。在《丹溪心法·卷二·哮喘》中便提出了對于寒包熱型哮病的治療方法：“哮喘必用薄滋味。專主于痰……藥中多用溫，不用涼藥，須常帶表散，此寒包熱也”，寒痰郁熱致哮者的治療，當兼寒、熱、痰三者，以散寒清熱、祛痰舒膜為主。

3.2? 熱邪犯膜，痰熱膜病

火熱之邪易傷陰液，其性炎上，與伏痰相合，痰熱之邪一陰一陽。痰濕屬陰，易礙肺膜陽氣布散，火熱屬陽，性善煎灼陰液致上部口鼻竅膜少津干燥。痰熱犯膜者，有似寒包火者肺膜積熱之象，但此類患者表里熱象更顯一籌，常有氣粗息涌、煩悶不安、口渴欲飲等特點，亦有部分患者肺膜郁熱可犯至中焦，出現便干溲赤、煩躁不安、舌紅、苔黃膩等表現。針對熱邪夾伏痰者，應行清熱肅肺、開膜燥痰之法。

3.3? 風邪犯膜，風痰膜病

風性開泄，善行數變，常兼他邪首犯肺衛而初顯表證。風邪與伏痰相合，陽風陰痰，似人體陽氣陰液。因此，風邪若深至肺膜，則易引動伏痰，常使大范圍的“肺系膜”受累，直接導致肺系宣發升降失司，大范圍的“肺系膜”陽布陰行功能失常，肺氣郁閉，積液成痰，痰氣相搏，“肺系膜”痙攣而導致哮病[13]。風痰郁膜者常因伏痰受引與郁遏之氣相搏而喉中痰鳴響亮、痰涎壅盛，肺氣宣降失司則胸部滿脹，并因風邪夾痰上行而患者多自覺口鼻咽喉等竅膜發癢、流涕的癥狀。因此，風痰犯膜型論治的關鍵在于以防為先、疏風固膜、宣肺祛痰。

3.4? 肺脾腎衰，虛痰膜病

腎為水之主、脾為水之源、肺為水之化，三者功能不利，則水液久積成窠痰。肺膜氣不布津，則痰濁蘊膜，脾膜氣不運津，則積液成痰，上滯肺膜，腎膜氣不化津，則水泛成痰，上干肺膜。虛痰犯膜，不外乎上述三者，此以治本為主，治標為輔。肺膜不布津者，常因皮膜失固而自汗畏風、喘促氣短等;脾膜不運津者，多因健運無力而食少納呆、胸脘滿悶、面色萎黃等;腎膜不化津者，每因納氣失常而呼多吸少、動則氣促等。三者皆因膜虛無力，氣運不暢，液行不調所致。此期哮病以“虛痰”為其關鍵，應當補其虛、化其痰。

4 哮病臨床分期論治經驗舉隅

《金匱鉤玄·卷一·喘》中將哮病的論治分為兩期，“未發以扶正氣為要，已發以攻邪氣為主”，即發作期治其標，緩解期療其本。而王孟清則以“伏痰”理論為引線，進一步將哮病的發生發展過程分為“引、動、留、伏”4期[14]，此分期深刻揭示了伏痰兼夾寒熱風邪或肺脾腎虛，并侵犯“肺系膜”引起哮病的全過程，證實了哮病從伏痰犯膜的方向進行辨治具備可行性及科學性。

4.1? 伏痰未動，宣邪固膜

此期外邪首犯竅膜、皮膜，肺衛失宣，欲引伏痰，而肺膜尚未郁遏痙攣。本期致病特點常以風邪襲表為主，或兼寒或兼熱而犯衛。“肺系膜”以內通外固為順，故本期當以宣邪固表為要，用藥多選輕清宣散、祛風化痰之品，宣邪固膜以防外邪深入。外感風寒者，常以麻黃、防風、杏仁等內調肺氣，外固腠理，《本草發揮·卷二·麻黃》記載李東垣對麻黃的獨到見解：“麻黃……通九竅，開毛孔，治咳逆上氣”，《本草發揮·卷一·防風》記載張元素針對防風的精辟言論：“防風……療風通用……又為去濕藥之使”，《本草崇原·本經中品·杏仁》曰：“杏仁……其質冷利……主治咳逆上氣者，利肺氣也”。外感風熱者，多以菊花、款冬花等辛涼宣肺，《神農本草經疏·卷六·菊花》曰：“菊花……獨稟金精，專制風木，故為去風之要藥”，《本草崇原·本經中品·款冬花》曰：“款冬花……主治咳逆上氣，善喘喉痹”。

4.2? 痰氣搏結，肅痰舒膜

外邪深至氣道膜及肺膜，引動伏痰，并隨呼吸咳逆上氣而出現痰氣相搏、“肺系膜”痙攣而哮的情況。此期用藥用方特點當以“肅痰降氣、舒膜平喘”為主。“肺系膜”本為陽氣布散、陰液流通之所，因痰氣相搏犯膜而致陰液失運、陽氣郁遏，故本期當遵“急則治標”之法。寒痰搏結者，常以小青龍湯作為主方加減，如國醫大師劉尚義針對寒痰犯膜型哮喘伏邪內飲、肺膜不利的病機，常施用小青龍湯加減進行論治，取得首診喘平、二診水消、三診好轉的佳績[15]。痰熱搏結者，常以定喘湯為主方進行加減。據相關臨床研究表明，運用加味定喘湯治療熱哮型哮病發作總有效率達96.67%，高于采用茶堿緩釋片治療方法對照組的總有效率[16]。針對風痰搏結者，柏正平常根據《臨證指南醫案·卷七·痹》“邪留經絡，須以搜剔動藥”的觀點施予自擬方舒喘湯（炙麻黃、白果、白芍、磁石、蟬蛻、地龍、浙貝母、紫蘇葉、杏仁、法半夏、葶藶子、紫蘇子、辛夷、甘草）進行辨治[17]。當病情發展至寒熱痰并兼犯膜時，如汪石山繼承朱丹溪治喘經驗，常選用麻黃、黃芩相配，一者發表寒、二者清里熱，桑白皮、紫蘇子、杏仁開達肺膜，半夏、陳皮、茯苓理氣化痰，以達到散寒清熱、祛痰舒膜之功[18]。

4.3? 痰實滯留，化痰暢膜

此期哮病已從急性發作期轉變為慢性持續期狀態，此時“肺系膜”痙攣不顯而以大量伏痰郁遏肺膜為主。此期用藥特點應以“化痰暢膜、行氣活血”為關鍵。“肺系膜”為氣血運行之所，肺本為嬌臟，因伏痰郁膜日久，氣血運行不暢，肺朝百脈的功能也因此受累，故此期常有氣滯、血瘀、痰凝的表現。安效先認為在哮病慢性持續期時常有宿痰伏肺、久病入絡成瘀的特點，故常將降氣、化痰、活血三法并用，多選用葶藶子、紫蘇子等降氣化痰，當歸、丹參等活血化瘀[19]。

4.4? 伏痰成窠，扶正溫膜

當伏痰成窠之時，總因肺、脾、腎三臟功能失調不得運化水液，伏痰日久膠結于肺膜所患。此期當遵張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》“溫藥和之”之法，用藥應以“溫化”為主，以使肺膜布津、脾膜運津、腎膜化津。如孫一奎論治哮病常承李東垣補土生金之法，以李東垣參蘇溫肺湯為其主方溫脾膜以養肺膜[18]。柏正平則認為此期肺虛宜溫肺固氣、脾虛宜溫脾運氣、腎虛宜溫腎納氣，常予補肺益腎膏進行辨治，并多次在臨床實踐中取得佳效[20]。

5 結語

從“肺系膜”角度認識哮病伏痰犯膜的病機特點，將鼻膜、喉膜、肺膜等與肺臟相關的膜層結構相聯系，闡明“肺系膜”痙攣導致哮病的宿根在于“伏痰”，進而認識到“肺系膜”乃哮病發作的核心病位，再進一步指出哮病主要病機為伏痰犯膜，“肺系膜”痙攣而導致哮病。辨證分型總以虛實兩端，實者因寒、熱、風邪引動伏痰，虛者因肺、脾、腎三臟無力化痰，最后以此為基礎結合伏痰引、動、留、伏4期的發生發展過程進行論治。因此，從“肺系膜”的角度出發探究伏痰犯膜、“肺系膜”痙攣導致哮病的發病特點，對哮病從膜系方向分型分期論治有一縱一橫之妙的臨床指導價值。

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