周小青教授臨證辨證思路

曾逸笛　劉旺華　李金霞　鄭彩杏　梁昊　周小青

〔摘要〕 介紹周小青教授基于多年臨床、教學、科研實踐經驗對中醫(yī)診斷臨證運用的思考。以“中醫(yī)主訴辨證診斷體系”為主體思路，支撐起其臨證辨證思想體系中最具特色、最為核心的部分，向中醫(yī)診斷辨證規(guī)范化、信息化研究方向更邁進一步;以“癥對與癥隊”為簡捷思路，發(fā)展中醫(yī)“計量”診斷學，簡化診斷分析過程;以“人體認識三分法、中西醫(yī)診察結合、病證本質研究”補充為完整思路，依次按序認識人體、診察人體、深入探討人體病證的本質。以上思路均可融會貫通，相互參照，共同為診病、辨證目標服務，并結合教學反思，提升“辨病”“診病”的必要性，形成了符合臨床實踐辨證的思想體系，為充分發(fā)揮中醫(yī)診斷學服務于臨床、教學、科研的優(yōu)勢打下了新的基礎。

〔關鍵詞〕 中醫(yī)診斷學;辨證思路;主訴診療;癥對;癥隊;周小青

〔中圖分類號〕R2? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.04.014

Professor Zhou Xiaoqing's thoughts on clinical syndrome differentiation

ZENG Yidi LIU Wanghua LI Jinxia ZHENG Caixing LIANG Hao ZHOU Xiaoqing

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Institute of Traditional Chinese Medicine Diagnostics， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. Hunan Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine Diagnostics， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 This paper introduces professor Zhou Xiaoqing's clinical thinking on traditional Chinese medicine （TCM） diagnostics based on many years of clinical， teaching and scientific research experience. Taking "TCM main complaint syndrome differentiation diagnosis system" as the main idea， supporting the most distinctive and core part of the ideological system of syndrome differentiation， and taking a further step in the research direction of standardization and informatization of TCM diagnosis syndrome differentiation; taking "symptom pair and symptom team" as a simple idea to develop "quantitative" diagnostics of TCM and simplify the process of diagnosis and analysis; taking the "three division method of human body cognition， combination of diagnosis and treatment of TCM and western medicine and research on the essence of syndrome and treatment" as the complete idea， we can understand the human body in sequence， diagnose the human body， and finally deeply explore the essence of diagnosis and treatment of the human body. The above ideas can be integrated and cross referenced to jointly serve the goal of diagnosis and syndrome differentiation. Combined with teaching reflection， we have improved the necessity of "disease differentiation" and "diagnosis"， formed an ideological system in line with clinical practice， and laid a new foundation for giving full play to the advantages of TCM diagnostics in clinical， teaching and scientific research.

〔Keywords〕 diagnostics of traditional Chinese medicine; dialectical mentality; main complaint syndrome differentiation diagnosis

and treatment; symptom team; symptom pair; Zhou Xiaoqing

周小青教授作為中醫(yī)診斷學國家重點學科的學術帶頭人，長期堅持在臨床和教學一線，多年來致力于中醫(yī)診斷規(guī)范化、信息化、智能化研究，構建從機制認識到診治方案緊密契合的臨證體系。本文綜合周小青教授多年臨床、教學、科研成果，總結其對中醫(yī)診斷學的臨證思考，形成了符合臨床實踐認識的思想體系，為充分發(fā)揮中醫(yī)診斷學服務于臨床、教學、科研優(yōu)勢打下了新的基礎。以下主要從周教授臨證辨證思想中的主體思路、簡捷思路、完整思路以及教學反思等方面深入一窺。

1 主體思路——中醫(yī)主訴辨證診斷體系

“主體思路”是周小青教授學術思想體系中最為核心的部分，其中最有特色而又居核心要位的思路莫過于“主訴診療”。隨著臨床與教學經驗的進一步積累。周教授發(fā)現中醫(yī)辨證思維體系中辨證方法非常豐富。例如，《中醫(yī)診斷學》教材中就有八綱辨證、三焦辨證、六經辨證、臟腑辨證等不同的辨證體系，均為辨證的基本方法，經受住了歷史臨床實踐的檢驗。臨證應用時如何選擇方法或統一思路等方面還可進一步完善，因而，周教授向中醫(yī)診斷辨證規(guī)范化、信息化研究方向更邁進一步，為達成簡明、精確、可重復性強的臨床診斷思路，構建了“中醫(yī)主訴辨證診斷體系”[1-5]，以博采眾家之長，又便于服務臨床。主訴是醫(yī)療行為的核心，臨床辨證始于主訴也終歸于主訴，周教授因而提出基于主訴中主癥部位、性質、程度、加重緩解因素、存續(xù)狀態(tài)、頻率多視角的癥狀層析理念與方法;提出癥狀主次輕重聯合計量方法;提出單一主訴、復合主訴、常規(guī)主訴、特殊主訴、一過性主訴、持續(xù)性主訴、癥對、癥隊、證素對、證素隊新概念;提出基于主訴中主癥的縱向挖掘、橫向挖掘思路;提出基于主訴的證素辨識思維，最終將治法分層歸類，提出針對證素的治法單元等概念，具體思路展開如下。

第一步，依據影響患者生活質量的癥狀、感受及訴求確定主訴中的主癥，作為診斷的主要線索。第二步，對主癥進行縱向挖掘，即明確主癥的部位、性質、程度、加重和緩解因素、誘因、頻率、存續(xù)狀態(tài)等。以“咳嗽”為例，這一步應明確咳嗽性質為“陣發(fā)性”還是“持續(xù)性”，明確咳嗽誘發(fā)、緩解因素等。第三步，圍繞主癥展開橫向挖掘，包括與之相關的伴隨癥狀、全身性癥狀，邊查邊辨，邊辨邊查，逐步發(fā)現疾病本質，縮小對病、證種類的判斷范圍。例如，咳嗽發(fā)作時，觀察全身有何伴隨癥狀，有無胸悶、惡心等緊密相關的表現。第四步，四診合參并借助現代輔助檢查手段將微觀表現與宏觀癥征創(chuàng)新性地關聯起來，全面了解病情，完善診查資料，為病位、病性證素的辨別提供依據。例如，咳嗽患者可參考胸部CT、肺功能檢查等結果。第五步，綜合、整理、分析病情資料，并根據相關“病”“證”的不同特點，給出正確的診斷和鑒別診斷。至此，形成貼近臨床的主體辨證診斷思路。

2 簡捷思路——癥對與癥隊

簡捷思路重在“簡”便快“捷”地收集、梳理臨床資料，盡可能迅速地估量各類臨床表現對當前辨病、辨證的“貢獻值”。周教授認為，簡捷思路類似經驗豐富的中醫(yī)師診病思路，能迅速根據經驗在較短時間內準確地解決問題。中醫(yī)非常重視癥狀和體征對診斷的價值，周教授也清楚地意識到，癥的“價值”多體現在定性以辨證辨病這一基礎上，而定量方面尚有發(fā)展空間。因此，周教授多年來十分重視發(fā)展中醫(yī)“計量”診斷學，尤其是重視癥狀或體征之間的關聯分析，可視作同一病程階段內橫向的計量評估，頗具代表性者如周小青教授及其團隊總結出的“癥對”“癥隊”等學說體系[6]。廣義的癥狀作為證候辨別的依據，內涵豐富、內容多樣[7]。因此，針對一些復合性較強的中醫(yī)癥狀名稱，病理本質有一定的聯動關系時，為了同時顧及癥狀或體征表現的“獨立性”與“復合性”，周教授概括為“癥對”與“癥隊”，并在滿足規(guī)范化的前提下賦予相應的計量數值，通過量化累積簡便而準確地辨證辨病。“癥對”指2種相關聯的癥狀或體征，“癥隊”指3種或3種以上相關聯的癥狀或體征。癥對與癥隊具體的橫向關聯類型分為以下幾種。

2.1? 病理關聯

此類橫向關聯癥狀在疾病的發(fā)展過程中存在一定程度上的生理病理關系，往往相伴相生。如“煩躁”與“易怒”均常見于神志異常類病證。“煩躁”多指心中煩懣、坐立不安，“易怒”側重于情緒失控、易被激惹，兩者可相互誘發(fā)，有病理生理上相伴相生的關系，故兩者可視為一對有病理關聯的癥對。

2.2? 部位關聯

不同人體部位出現的癥狀可關聯度高。如，口與舌，分別獨立為口內黏膜與舌體組織兩個不同的部位，臨床上有“口腔潰瘍”與“舌體潰瘍”之分，但兩者同受胃氣熏蒸，病邪亦同時侵犯，因此，發(fā)病時兩處癥狀關聯度高，難以截然分開，常見“口、舌生瘡”的關聯癥對。其余在五行理論基礎上強化的中醫(yī)臟腑經絡體系中相生相克的各類藏象表現，如腰、膝酸軟，頭暈、目眩等，所涉及到的病位分別有五行水木相生關系、同受病邪影響關系等，也可出現不同部位相關聯的表現。

2.3? 時間關聯

某些癥狀有在時間上相互關聯的規(guī)律，命名或記錄時不可截然分開，否則失去本意。此類癥狀如“夜熱早涼”“朝食暮吐”等，單看描述其時間并未重疊，但均從屬于同一病程階段，結合起來方能完整地反映相應的病理機制，因此，應視為一完整的時間關聯癥對。

2.4? 性質關聯

一些癥狀的表達是從不同角度去描摹同一病理事物，此類癥狀可相互關聯，如“帶下色白、質稀、量多”，雖為顏色、質地、數量的不同描述，但其描述對象均為“帶下”這一“物質”，只是提供了不同角度的描述，相互補充，亦不可截然分開，應視為一組癥隊。其他如，“尿深黃、量少”“痰色黃、質稠”，等等，分別從量、色、質描述了同一病理產物，相互貫通，也應成為癥對。

2.5? 矛盾關聯

當臨床表現中出現反常、矛盾的現象時，應當同時進行綜合分析而不可分開描述看似矛盾之處，方能體現病機所在。如“口渴不欲飲水”“但欲漱水不欲咽”“饑而不欲食”，等等，分別從患者想要喝水、想要進食的欲望角度，以及是否有實際飲水、進食等行為發(fā)生的角度加以描述、對比，若獨立分析將失去應有的臨床意義，因此，應將此類特殊表現作為一個整體癥對看待。

當捋清富有臨床價值的癥對、癥隊及其他證候表現后，利用不同證候要素所代表的辨證意義不同，按一定規(guī)則賦予其對不同證型的診斷價值，有機組合之后，便可簡便又不失精確地總結出診斷結論。如，“咳嗽、咯痰”癥對之于定位在“肺”，“新起惡寒發(fā)熱”癥對之于定位在“表”，“腹脹、便溏”癥對之于定性屬“濕”，“長期畏寒、肢冷”癥對之于定性屬“陽虛”，等等，皆有迅速提示該病位或病性的作用。簡捷思路可體現于各類臨床思路中作為一條辨證分析的“快捷通路”，可在一定程度上幫助快速厘清辨證思路，同時對于指明診療方向信度和可重復性大大增加，對于選擇恰當診療方案也達到了倍增的效果。

3 完整思路——認識人體、診察人體、病證本質

主體思路與簡捷思路的提出，已滿足了大部分臨床所需，但周教授并不止步于此，為了進一步提高中醫(yī)臨證思路的全面與精細化程度，周教授還從機體生理、病理層次出發(fā)，結合人體認識理論、中西醫(yī)結合診察方法、病證本質實驗研究方面的成果，對基礎理論到臨床運用的各重要環(huán)節(jié)均進行了梳理，即完整的臨證思路為首先認識人體，其次診察人體，最終深入探討人體病證本質的順序來進行。

3.1? 人體認識分類

周教授在長期的臨床、教學中觀察到中醫(yī)診斷過程中存在著“檢查與感覺”間的矛盾，“自覺與他覺”間的矛盾。如，在各類常規(guī)體檢的過程中，有就診者反映近期出現疲倦、乏力、失眠、頭暈、頭痛等多種自覺癥狀，而實際上客觀指標異常者可能并非次次可見，這就提示醫(yī)者進行思考：目前對人體的認識是否全面，對健康與疾病的劃分是否過于機械？周教授將人體科學地從“三分法”的角度進行解析與構建，認為人體可從健康狀況、體質特點等角度三三劃分，更有利于開展人體科學相關研究。對于人體健康狀況，根據歷史已有的“疾病”“潛病狀態(tài)”“亞健康”等概念的定義，以及世界衛(wèi)生組織對“健康”的詮釋，為了避免“特修斯之船悖論”，結合較難客觀量化人體各種不適的實際情況，總結了人體健康狀況“三分法”的理論體系[8]。

中醫(yī)理論體系中強調人體處于非“未病”即“已病”的狀態(tài)，而出于對人體的認識，認為應當充分肯定醫(yī)學中“亞健康”這一概念，無論診察對象已有不適的“已病”，還是未出現任何客觀異常的“未病”，都應將人體生理狀態(tài)視為一定的范圍，重視其臨界值的存在，再依據諸如血壓高低、心率快慢、基礎代謝率快慢等進一步劃分出“疾病/亞健康/健康”三概念。具體應用于臨床中時，辨證論治便可不拘泥于“已病”“未病”，接近臨界值即亞健康狀態(tài)時便應引起醫(yī)者的重視，結合前文所述的計量診斷方法，適時針對患者健康狀況預后，對其起居飲食等定下更有預見性、針對性的醫(yī)囑。

針對更為細致的體質劃分，《黃帝內經》就有陰陽四分類、陰陽五分類、五行分類、五色分類、體形四分法、生命時段四分法等[9]。紛繁復雜的體質分類法中，周教授認識到體質三分法最為提綱挈領，貴在其能統領各種體質類型，建議明代張景岳提出的陰臟人、陽臟人、平臟人的三分法[8]應當首先被臨床與教學考慮，在此理論基礎上實際運用時可化繁為簡，形成切實可行的各類量表。體質一旦確定后，求診者的機體特征、心理特征、患病傾向、發(fā)病傾向、飲食宜忌等便已有明確的方向，可迅速取舍適宜的辨證方法及治療方案，實現辨證思路更準確地運用。

3.2? 中西診斷結合

眾所周知，中醫(yī)理論與實踐都非常重視個體的臨床表現，包括各類癥狀與體征，但現代醫(yī)療機構運行體系、運營思路并非純粹的中醫(yī)思維，而是涉及到大量的現代醫(yī)學診察方法[10]，在此過程中，周教授注意到了中醫(yī)診察方法與現代醫(yī)學之間尚可進一步磨合的地方。臨床中有患者存在不少“自身感覺正常但檢查檢驗結果異常”以及“自身感覺異常但檢查檢驗結果正常”者。例如，血虛證患者或血虛體質亞健康人群中可見血液常規(guī)指標并無異常，但由于供血能力差異等原因，出現頭暈、眼花、肢體易麻、女性月經量少色淡、甚則虛煩不寐的情況;反之，依據血液常規(guī)結果提示“貧血”的人群中，有的患者由于自身體質代償性較強的原因，而并未出現上述中醫(yī)診斷屬血虛的臨床表現。又如，“手足涼”這一看似平常的中醫(yī)切診、西醫(yī)觸診的表達，也可結合中醫(yī)問診、西醫(yī)血壓測量結果，將其劃分為不同類型。對此，周教授及其團隊選取了湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管內科2019年10月1日至2019年12月30日住院患者共942名，進行了問診及觸（按）診結合調查[11]，統計到4種不同類型，分別是：（1）自覺手足冷+觸診手足冷;（2）自覺手足冷+觸診手足不冷;（3）自覺手足不冷+觸診手足冷;（4）自覺手足不冷+觸診手足不冷。進而根據類型不同，再結合中醫(yī)脈診與西醫(yī)血壓值，分別給予了附桂當歸湯、附桂人參當歸湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子細辛湯加人參桂枝、參附湯、附子理中湯、附桂地黃湯、獨活寄生湯加附子等不同的經驗用藥治療方案，整理后發(fā)現其統一于“脈沉細者多伴有血壓較低的客觀體征、手足冷的自覺感受與他覺表現”這一陽虛體質人群特點中。

從以上分析說明了中西醫(yī)診察結果出現不統一之處實屬正常，實踐時所獲取到的看似矛盾的臨床資料留存取舍、真假主次，需要辨證地看待，并仔細找尋兩者病理上相通之處。中醫(yī)診察著重看待機體的反應能力，包括應急能力、代償能力、適應能力、調節(jié)能力等，是機體反應全過程的綜合體現。此外，不同人心理與生理上耐受力、表達意愿的差異，也在“自身感覺異常”的表達上產生了不同程度的影響，因此，周教授認為，中西醫(yī)診察對人體多維角度精確檢查后出現一定的差異時，不可簡單下定論認為誰“更科學”，更不可直接以檢查檢驗結果代替中醫(yī)臨證思辨過程而直接下結論;反之，在中醫(yī)辨證之時，也應參照檢查檢驗結果，綜合考慮是否調整辨證施治方案。融會貫通現代常用的各類中西醫(yī)診察方法，相互補充，相互參照，便可共同為診病、辨證這一終極目標服務。

3.3? 病證本質研究

在中西醫(yī)診察方法結合的基礎上，進一步加強中醫(yī)臨證辨證在現代社會臨床應用的普適性，病證本質研究是不可替代的環(huán)節(jié)。認識到這個問題，周教授開展了各類對證本質、四診方法的研究，基于現代人體生物學的本質，從各種指標中尋找中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”在患者身上發(fā)生的聯系。例如，腦缺血相關證型中整合素-黏著斑激酶（integrin-focal adhesion kinase， INT-FAK）信號通路調控腦缺血后神經細胞凋亡過程、海馬區(qū)神經干細胞增殖及跨膜受體卷曲蛋白1（frizzled1， Fzd1）、胞漿調節(jié)散亂蛋白1（disheveled1， Dvl1）、細胞周期蛋白D1（cyclinD1）基因表達差異;急性化膿性扁桃體炎衛(wèi)氣營血證型外周血淋巴細胞的變化[12-14]等。同時這些研究也為進一步結合中西醫(yī)診察方法、病證辨識與治療方法提供了理論基礎及實驗依據。

從中醫(yī)診斷自身出發(fā)，周小青教授結合四診理論的教學與臨床實踐經驗，開展了一系列的四診方法研究，在推行四診現代化的方向上又向前邁進了一步。例如，對于舌象的望診分析，周小青教授及其團隊選取了慢性乙型肝炎患者（乙肝組）為研究對象，以消化系統疾病、其他系統疾病及健康人作對照組，以放射免疫分析法檢測受試者唾液、血清人表皮生長因子（human epidermal growth factor， h-EGF）含量，以免疫組織化學法檢測舌苔上皮細胞人表皮生長因子受體（human epidermal growth factor receptor， h-EGFR）表達，觀察記錄病理舌象并進行分析，發(fā)現乙肝組白厚（膩）苔、黃膩苔舌h-EGFR表達增強，唾液、血清h-EGF含量明顯升高，得出了舌苔的形成與唾液h-EGF含量的改變有關的結論，從現代化實驗室檢查的角度給出了舌象分析的新思路，提示我們結合傳統中醫(yī)學對“舌象即為舌質表現加上舌苔表現”的認識，可借助現代分析技術，從客觀、現代化的角度記錄、判別舌象[15-16]。同時，周小青教授及其團隊也將目光投向了極具中醫(yī)特色的脈診要素，認為脈診對疾病診斷有重要的意義，但不能單憑脈診診斷所有疾病。周教授認為，脈診研究應該進行大量流行病學調查，分不同病種去研究，分析其與某一病癥的關聯性。因此，周教授對冠心病患者進行了冠狀動脈造影檢查的同時實施了針刺，將針刺前、針刺后5 min和冠狀動脈內注射2～4 mg亞雙硝酸異山梨醇后的同一冠狀動脈口徑進行了比較，并輔以大量的理論研究，從時間、溫度、年齡、狀態(tài)、性別、情志、飲食、地域、勞逸、體質、切脈指法11項影響因素以及位、數、形、勢、律、質、緊張度、流利度8項要素認識脈診，得出了脈象與體質、心血管疾病的關聯性較高的結論[17-18]。

4 教學反思——提升辨病、診病的必要性

無論是課堂教學還是臨床帶教，中醫(yī)“辨證論治”的思想已深入人心，而對“辨病論治”的重視還可進一步提高。周小青教授縱觀中醫(yī)診斷學各類教材的修改過程，“診病”的內容更多地存在于早期版本當中，后續(xù)教材中對“診病”的內容少于“辨證”的部分。然而在實際運用過程當中，“辨病”“診病”的必要性時有體現，不容忽視。例如，“感冒”，按現代醫(yī)學總結命名為“上呼吸道感染”，涵蓋了從鼻炎、咽炎到整個上呼吸道感染的不同部位疾病，從中醫(yī)理論上剖析，總屬“風邪或他邪襲肺”一類病證，辨證結論大多為“風寒襲表”“風邪襲肺”等，但具體到不同的臨床科室來接診、處理時，其具體用藥往往不盡相同。同一證型患者，如臨床表現均含咳嗽、鼻塞、咽痛、流清涕、頭暈眼花、新起惡寒發(fā)熱的風寒襲肺證，耳鼻咽喉科同仁們可能以利咽通竅方藥為主，眼科同仁們可能以解表明目為主，呼吸內科同仁們可能以解表止咳為主。這就體現了“異病同證異治”的思路。類似地，結合周教授的主訴辨證診療體系，同一主訴伴不同表現可能指向辨病方向不同，這也需要整理思路。例如，患者同為“反復咳嗽2個月”的主訴，伴較多膿血痰者多考慮“肺癰”，伴干咳、痰中帶血絲者需排除“肺癆”，伴明顯痰鳴音者需考慮“哮喘”等等，辨病方向不同，即使證型可能重疊，需要采取的針對性治療方法也有所不同，在止咳的基本方向上可分別采取排膿、抗癆、平喘的治則治法。綜上，對辨病論治這一環(huán)節(jié)的重視融入了周小青教授的日常教學、實踐當中，也是接下來進一步探索的重要方向。

5 小結

周小青教授數十年如一日地從事著臨床、教學與科研工作，岐黃之道、諸家之說皆爛熟于胸，思考出了頗具特色的中醫(yī)診斷學臨證思路，包括中醫(yī)主訴辨證診斷體系、癥對與癥隊學說體系、人體科學的三分法、中西醫(yī)診法的融通、病證的本質研究等等，將傳統中醫(yī)理論與時俱進，為中醫(yī)診斷學的現代化研究打下了良好的基礎，其未完善之處也為中醫(yī)學現代化的未來發(fā)展指出了可共同探討并深入研究的方向。

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