66例皮膚纖維瘤臨床與組織病理分析

林沖 劉文輝 尚軼釩 劉林嶓

[摘要] 目的 探討皮膚纖維瘤（DF）的臨床特征和組織病理特征，為臨床診治提供依據。方法 回顧性分析2015年1月至2020年12月我院整形外科收治的皮膚纖維瘤66例患者（80個病灶）的臨床和病理資料。結果 66 例皮膚纖維瘤患者，男女比例1∶1.13，中位發病年齡33.5歲，病程1個月～12年，腫瘤的大小從0.3～5 cm不等，多數腫瘤的大小≤2 cm（85.00%），部分患者有自覺癥狀，如瘙癢、觸壓痛等。80個病灶位于四肢者51例（63.8%），且下肢多于上肢，多表現為單發褐色結節。術前確診“DF”12例，擬診“梭形細胞瘤”2例、“隆突性纖維肉瘤”1例、“瘢痕”1例、“體表凹陷”1例、“肉芽腫”1例、“肌纖維母細胞瘤”1例。80張H-E染色切片中，細胞性 2 張（2.5%），動脈瘤樣1張（1.25%），非典型性1張 （1.25%），余均為經典型DF。免疫組化 Vimentin 、CD10均呈陽性，CD34 陰性率為 82.93%。結論 不同分型的DF臨床特點、病理表現和免疫組化結果存在一定差異，給診斷帶來一定困難。掌握其臨床和病理學特征是診斷的關鍵，結合免疫組化分析可避免誤診。

[關鍵詞] 皮膚纖維瘤;組織細胞瘤;組織病理;臨床表現

[中圖分類號] R739.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）08-0111-04

Clinical and histopathological analysis on 66 cases of dermatofibroma

LIN Chong1? ?LIU Wenhui1? ?SHANG Yifan2? ?LIU Linbo1

1.Department of Plastic Surgery， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He’nan， Zhengzhou 450052， China;2.Department of Pathology， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He’nan， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To explore the clinical features and histopathological characteristics of dermatofibroma （DF）， so as to provide a basis for clinical diagnosis and treatmen. Methods The clinical and pathological data of 66 patients （with 80 lesions） with DF admitted to our plastic surgery department from January 2015 to December 2020 were retrospectively analyzed. Results The 66 patients with DF had a male-to-female ratio of 1：1.13， with a median age at disease onset of 33.5 years and disease duration of 1 month to 12 years. The tumor size ranged from 0.3 to 5 cm， and most tumors had a size of ≤ 2 cm （85.00%）. Some patients had subjective symptoms， such as pruritus， tenderness， etc. The 80 lesions were located in the four extremities in 51 cases （63.8%）， with more lesions located in the lower extremities than in the upper extremities， and most of them were single brown nodules. Before surgery， 12 cases were accurately diagnosed with DF， and 2 cases of suspected spindle cell tumor， 1 case of suspected dermatofibrosarcoma protuberans， 1 case of suspected scar， 1 case of suspected depression on the skin surface， 1 case of suspected granuloma， and 1 case of suspected myofibroblastoma were found. Of the 80 H-E stained sections， 2 （2.5 mm） were aneurysmal DF （2.5 mm） and 1 （1.5 mm） were atypical DF （1.5 mm）， and the remaining sections were all typical DF. Immunohistochemistry was positive for Vimentin and CD10， and the negative rate for CD34 was 82.93%. Conclusion The clinical features， pathological manifestations and immunohistochemical findings of DF of different types are somewhat different， which makes the diagnosis difficult. Mastering the clinical and pathological features of DF is the key to diagnosis， and combining with immunohistochemical analysis can help to avoid misdiagnosis.

[Key words] Dermatofibroma; Histiocytoma; Histopathology; Clinical manifestations

皮膚纖維瘤（dermatofibroma，DF），又名良性纖維組織細胞瘤（benign fibrous histiocytoma ，BFH），是一種常見的皮膚病變，約占一個皮膚病理學實驗室收到的皮膚病變標本的3%[1]。它的發生機制尚不明確，多認為是微小皮膚損傷所引起的一種反應性纖維增生。本病好發于中青年，女性多見，可見于身體任何部位，但以四肢較為多見，常表現為單發褐色皮膚結節，組織病理學上主要由成纖維細胞和組織細胞構成。典型皮膚纖維瘤易于診斷，但由于其在組織學上譜系廣泛，且表現各異，這就給診斷帶來了一定困難。該病的治療方法以手術治療和保守治療為主。本研究回顧性分析了66例DF患者的臨床和病理資料，并結合國內外相關文獻，探討DF的臨床特征和組織病理特征，旨在提供臨床診治依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年12月鄭州大學第一附屬醫院整形外科收治的經病理科組織病理檢查確診為DF或纖維組織細胞瘤的66例患者（80個病灶）的臨床資料與組織病理特征。

1.2 方法

66例患者（共計80個病灶）均經我院整形外科行手術切除治療。切除腫物均行常規病理檢查，標本經福爾馬林固定，石蠟包埋，4μm厚度連續切片，蘇木精-伊紅染色。當懷疑皮膚纖維瘤的細胞類型時，結合免疫組織化學結果以資鑒別。免疫組織化學采用Envision二步法，二氨基聯苯胺（Diaminobenzidine，DAB）顯色，所用一抗包括：CD10、CD34、CD68、Vimentin、平滑肌肌動蛋白（smoothmuscleactin ，SMA）、S-100蛋白、Desmin、CK、EMA、SOX-10，所用抗體均購于北京中杉金橋生物技術有限公司，Envision試劑盒購于福州邁新生物技術開發有限公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

1.3觀察指標

收集所有患者的臨床及病理資料，觀察年齡、性別，病灶的持續時間、大小、顏色、數量、臨床形態、發病部位、臨床診斷、免疫組化等指標。

1.4統計學分析

采用SPSS25.0統計軟件處理數據并分析。計數資料以頻數和率（%）表示，計量資料以均數±標準差（x±s）表示。

2結果

2.1 臨床特征

2.1.1性別與年齡? 由圖1可見，66 例皮膚纖維瘤患者，其中男 31 例，女 35 例，男∶女為1∶1.13，女性發病多于男性，尤其在10歲、20歲、30歲年齡組中更明顯;發病年齡3～77歲，平均（35.71±13.90）歲，中位年齡33.5歲。按年齡劃分，腫瘤發生率最高30～39歲（39.40%）。

2.1.2病灶的持續時間、大小、顏色、數量和臨床形態、質地、邊界? 病程1個月～12年，持續時間≤2年的腫瘤數量為49例（61.2%），31例（38.8%）持續時間> 2年。檢查時腫瘤的大小0.3～5 cm不等，大多數腫瘤的大小≤2 cm（68例，85.00%），其中包含≤1 cm者 48例（60.00%）。腫瘤表現為不同顏色的病變，多表現為褐色（30例，37.5%）、紅色（18例，22.6%）、黑色（15例，18.8%）和膚色（12例，15.0%），其余有4例（5.0%）為灰色，1例（1.3%）為青紫色。皮損單發者 55 例（83.33%），多發者 11例（16.67%），其中 9例有2個皮損，1 例有3個皮損，1例有4個皮損。根據腫瘤的臨床形態，將腫瘤分為以下四組：橢圓形、圓形、不規則形和條形，最常見的形態為橢圓形（42例，52.5%）。多數腫瘤質韌或硬，與周圍組織界限清楚，活動度尚可。

2.1.3部位? 80個病灶中，腫瘤最常見的發病部位是下肢（37例，46.3%），其次是上肢（14例，17.5%）。由圖2可得，下肢、上肢、肩部、背部、頭面部、胸部、腹部及頸部發病率逐漸降低。

2.1.4外傷史和癥狀? 66例患者中1例發病前有明確的“蟲咬病史”，2例有確切“外傷史”。大多數腫瘤無明顯癥狀（48例），自覺有觸痛者22例，有瘙癢者21例，腫瘤表面有破潰結痂者10例。

2.1.5術前診斷 術前病理明確診斷為DF的患者有12例，未確診者54例。入院前未確診者，初次診斷多為腫物，2例梭形細胞瘤，少數誤診病例中，誤診為隆突性纖維肉瘤1例，瘢痕1例，體表凹陷1例，肉芽腫1例，肌纖維母細胞瘤1例。66例患者中，初發者63例，復發1次者2例，復發4次者1例。

2.2組織病理學特征

2.2.1病理表現? 大體觀：腫瘤均位于真皮層，部分病損侵及皮下組織（11例，13.75%），質韌，切面多呈灰褐色或灰紅色。

鏡下觀：在透明樣變的膠原基質內，可見形態一致的梭形細胞呈交織狀或席紋狀排列（見圖3、4）。梭形細胞間散在分布有泡沫狀組織細胞、多核巨細胞和薄壁血管。常見慢性炎細胞如淋巴細胞和漿細胞灶狀浸潤，及含鐵血黃素沉積。

2.2.2病理分型[2]? 共分為 8型，①細胞性DF：嗜酸性梭形瘤細胞豐富，混合束狀排列，局灶性平滑肌樣形態，部分損害中可見灶狀壞死，有絲分裂正常;②動脈瘤樣DF：高度細胞化的腫瘤組織中可見不規則出血性裂隙和囊腔，但無內皮襯里，伴有局灶性間質出血和含鐵血黃素沉積（包括含鐵血黃素性 DF），有絲分裂正常;③上皮樣DF：腫瘤位置多淺表，可見衣領狀表皮，瘤細胞呈圓形，胞質嗜酸性，泡狀核內可見小的嗜伊紅染的核仁，雙核和多核細胞常見;④非典型性DF：具有異形細胞，皮損主要位于真皮，可向皮下組織延伸，在經典型DF背景中可見散在分布的核深染多形性細胞，核分裂不等;⑤脂質化“踝型”DF：泡沫狀巨噬細胞被豐富的透明膠原束包圍;⑥柵欄狀DF：皮損內可見細胞核呈明顯的柵欄狀排列;⑦硬化性或萎縮性DF：細胞數量減少，真皮膠原基質呈顯著的透明樣改變;⑧透明細胞DF：非常罕見，損害內可見大量的透明樣細胞成分，細胞學上的異型性和有絲分裂像很少見[2]。80張 HE 切片中，細胞性 2 張（2.5%），動脈瘤樣1張（1.25%），非典型性1張 （1.25%），余均為經典型DF。

2.2.3免疫組化? 本研究43例行免疫組化檢查，具體表現為：CD10染色陽性率為100.00%，Vimentin染色陽性率為 100.00%，CD68染色陽性率為 93.75%，SMA染色陽性率為 87.80%，CD34染色陰性率為82.93%，Desmin、CK、EMA、SOX-10染色陰性率為100.00%，S-100蛋白染色陰性率為 82.50%。

3 討論

皮膚纖維瘤是一種發病率僅次于脂肪瘤和血管瘤的常見良性皮膚軟組織腫瘤之一[3]。皮膚纖維瘤在男女任何年齡均可見，但最常見于中青年，女性略占優勢。大多數病變位于四肢或軀干，表現為孤立性皮膚結節，直徑小于1.0 cm，皮損表面多呈褐色[4-5]。本研究中男女比例1∶1.13，中位發病年齡33.5歲，80個病灶位于四肢者51例（63.8%），且下肢多于上肢，位于軀干者23例（28.75%），余位于頭面頸部，與文獻報道[5- 6]相符。本病可自然發生或有蟲咬病史、外傷史，很大一部分病例與輕微的局部創傷有關，尤其是昆蟲咬傷[2]。但本組患者中能提供外傷史者2例和蟲咬史者 1 例，可能和大多外傷過于輕微而主觀未能察覺有關。 皮膚纖維瘤皮損通常是單發的，但約10%的個體存在多發皮損[7]，多發DF多見于患有系統性紅斑狼瘡（SLE）或獲得性免疫缺陷綜合征等疾病的免疫缺陷患者，或在免疫抑制治療期間的患者[4，8]。本組患者中多發者11例（16.67%），最多1例皮損有4個，但本研究中多發皮損患者均未發現有相關病史。

目前，關于皮膚纖維瘤到底是由機械刺激所引起的反應性炎癥過程還是一種真正的腫瘤尚不清楚，有人認為皮膚纖維瘤是皮膚對損傷、炎癥和修復的反應[9]，也有人認為皮膚纖維瘤是一種來源于皮膚成纖維細胞的良性腫瘤[10]。大多數學者傾向于第一種觀點，其病理反應主要分為3個時期：（1）肉芽腫組織期，表現為以組織細胞為主的炎細胞浸潤;（2）肉芽腫樣炎癥期，成纖維細胞逐漸增多，纖維增生明顯;（3）纖維化期，纖維高度增生，成纖維細胞逐漸減少，組織細胞很少出現[9]。因皮膚纖維瘤有多個亞型和變異型，所以不同類型的皮膚纖維瘤的起源和特征（反應性或腫瘤性）可能不同。

皮膚纖維瘤通常診斷相對容易，臨床表現和組織病理是診斷皮膚纖維瘤的主要方法，必要時行免疫組織化學染色提高確診率。組織學上，DF形態學譜系廣泛 ，又不斷有新的亞型提出 ，包括：細胞性、動脈瘤樣、上皮樣、非典型性、脂質化“踝型”、透明細胞、柵欄狀、萎縮性，以及較為罕見的瘢痕疙瘩樣、粘液樣、氣球細胞樣、伴有破骨樣巨細胞[2，11，12]等。有研究表明，皮膚纖維瘤約占皮膚病理學實驗室標本的3%，細胞性DF約占皮膚纖維瘤的5%[2]，動脈瘤樣DF約占皮膚纖維瘤的 2%[12]。本研究中除典型皮膚纖維瘤外僅見2例細胞性DF（2.5%），1例動脈瘤樣DF（1.25%），1例非典型性DF（1.25%），可能與樣本量過少且所有數據都是從單一機構收集有關。本組所有病變均位于真皮內，11例延伸至皮下組織，其中有1例浸潤周圍橫紋肌組織。DF的免疫組化結果具有特異性，所有行免疫組化的患者CD10和Vimentin染色均呈陽性，CD68和SMA染色陽性率分別為93.75%、87.80%，CD34和S-100蛋白染色陰性率為分別為82.93%、82.5%，與文獻報道[13-15]基本一致。

不同分型的DF臨床特點、病理表現和免疫組化結果存在一定差異，這就給臨床及病理醫師診斷疾病帶來了一定困難。典型的皮膚纖維瘤和隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）常被包括在細胞性DF的鑒別診斷中。細胞性DF ，組織學特征和經典型DF相似或有部分經典型DF的特征，不同的是前者鏡下可見高密度的梭形瘤細胞分布，成分較單一，可灶狀表達CD34。DFSP是一種罕見的低度惡性腫瘤，好發于軀干，多表現為隆起于皮膚表面的膚色結節，局部復發率高[16]，組織學上，單一的梭形細胞呈車輻狀，很少或不伴有炎細胞，特征性病理特征是其侵襲周圍組織的能力。免疫組化可能有助于DFSP病的診斷，據文獻報道，CD34在DFSP病例中陽性染色率為50%～100%，皮膚纖維瘤僅具有不同的局灶性反應（<20%陽性細胞）[17]。研究顯示，CD163、CD68 和CD34聯合檢測有助于3種病的鑒別[14]。動脈瘤樣DF常需與血管瘤樣纖維組織細胞瘤進行鑒別：兩者的共同特征是均有囊性出血性管腔形成。而前者為DF的一種亞型，保留了典型DF的特征，如表皮增生和周圍膠原束，但缺乏周圍的淋巴細胞和漿細胞浸潤，結蛋白陰性。后者為低度惡性的交界性腫瘤，好發于兒童和青少年四肢的真皮深層和皮下組織，組織學上還可見腫瘤周邊的纖維性假包膜及顯著的淋巴細胞和漿細胞浸潤，結蛋白和肌動蛋白表達多呈陽性[18]。非典型DF需與非典型纖維黃色瘤相鑒別：前者是DF的一種亞型，多發于中青年的四肢，特征性病理表現為在典型DF的背景中可見散在的多形性細胞和組織細胞樣細胞，后者為一種中間性腫瘤，好發于老年人頭頸部受陽光損傷的區域，表現為迅速增大的圓頂狀、息肉狀的潰瘍型結節。組織學上，具有更為彌散的多形性和異型性，免疫組織化學無法明確鑒別二者[19-20]。

綜上所述，皮膚纖維瘤臨床和病理表現較典型，易于診斷，但不同分型的DF臨床特點、病理表現和免疫組化結果存在一定差異，給診斷帶來一定困難。掌握其臨床和病理學特征是診斷的關鍵，結合免疫組化分析可避免誤診。

[參考文獻]

[1]? ?Rahbari H ， Mehregan AH. Adnexal displacement and regression in association with histiocytoma （dermatofibroma）[J].J Cutan Pathol ，1985 ，12（2）：94-102.

[2]? ?Calonje E ，Brenn T ，Lazar A ， Mckee P.Fibrohistiocytic tumors.In： Calonje E ，Brenn T ，Lazar A ， Mckee P.McKee's pathology of the skin with clinical correlations.4thed.Edinburgh： Elsevier Saunders，2012：1643-1662.

[3]? ?王堅，朱雄.軟組織腫瘤病理學[M].北京：人民衛生出版社 ，2008：124.

[4]? ?Yazicia? C ，Baz K ，Ikizoglu G ， et al. Familial eruptive dermatofibromas in atopic dermatitis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol ，2006，20（1）： 90-92.

[5]? ?Alves JV，Matos DM，Barreiros HF，et al. Variants of dermatofibroma-a histopathological study[J].J An Bras Dermatol ，2014 ，89（3）：472-477.

[6]? ?ZEIDI M ，NORTH J P. Sebaceous induction in dermatofibroma： a common feature of dermatofibromas on the shoulder[J].J Cutan Pathol ，2015 ，42（6）： 400-405.

[7]? ?Niemi KM. The benign fibrohistiocytic tumours of the skin[J].J Acta Derm Venereol Suppl （Stockh） ，1970 ，50（63）： 1-66.

[8]? ?Yamamoto T.Dermatofibroma： a possible model of local fibrosis with epithelial /mesenchymal cell interaction[J].J Eur Acad Dermatol Venereol ，2009 ，23（4）：371-375.

[9]? ?王文清 ， 高天文 ， 陳金穆 ， 等. 皮膚纖維瘤 105 例分析[J]. 臨床皮膚科雜志 ， 2001 ， 30（1）： 11-12.

[10]? Calonje E. Is cutaneous benign fibrous histiocytoma （dermatofibroma） a reactive inflammatory process or a neoplasm？[J].J Histopathology ，2000 ，37（3）： 278-280.

[11]? Papalas JA ，Balmer NN ，Wallace C ，et a1.Ossifying dermatofibroma? with? osteoclast-like giant cells：report of a case and literature review[J].Am J Dermatopathol，2009， 31（4）：379-383.

[12]? Luzar B ，Calonje E.Cutaneous fibrohistiocytic tumours-an update[J].J Histopathology ， 2010 ，56（1）：148-165.

[13]? 胡桂明，陳慧萍，王朝夫，等.CD10在良性纖維組織細胞瘤中的表達及意義[J].中華病理學雜志，2018 ，47（2）：130-131.

[14]? Volpicelli ER ，Fletcher CD.Desmin and CD34 positivity in cellular fibrous histiocytoma：an immunohistochemical analysis of 100 cases[J].J Cutan Pathol ，2012 ，39（8）：747-752.

[15]? Sachdev R ，Sundram U.Expression of CD163 in dermatofibroma ，cellular fibrous histiocytoma ，and dermatofibrosarcoma protuberans：comparison with CD68 ，CD34 ，and factor XIIIa[J].J Cutan Pathol，2006，33（5）：353-360.