關節鏡下小切口聯合補陽還五湯對肩袖損傷患者的治療效果研究

李珍楠 胡鋼鋒

[摘要] 目的 研究關節鏡下小切口聯合補陽還五湯對肩袖損傷患者的治療效果。 方法 選取2020年1月至2021年1月在浙江中醫藥大學第二臨床醫學院就診的肩袖損傷患者80例，隨機分為對照組40例，聯合組40例。對照組患者給予關節鏡下小切口修補術和依托考昔治療，聯合組在對照組的基礎上給予補陽還五湯治療。比較兩組的GM-CSF水平、肩關節外旋、外展、內旋活動度、VAS評分及治療總有效率。 結果 聯合組手術后GM-CSF水平低于對照組（P<0.05）。聯合組患者肩關節外旋、外展、內旋活動度均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組手術后AESE、UCLA、Constant-Murely評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后兩組患者VAS評分均低于術前（P<0.05）;聯合組手術后VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 關節鏡下小切口聯合補陽還五湯能夠有效降低患者的GM-CSF水平，提高治療有效率，促進患者恢復。

[關鍵詞] 關節鏡下小切口;補陽還五湯;肩袖損傷;GM-CSF

[中圖分類號] R684.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）07-0005-04

Study on the efficacy of arthroscopic assisted small incision combined with Buyang Huanwu Decoction on patients with rotator cuff injury

LI Zhennan HU Gangfeng

Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053， China

[Abstract] Objective To study the efficacy of arthroscopic assisted small incision combined with Buyang Huanwu decoction on patients with rotator cuff injury. Methods A total of 80 patients with rotator cuff injury who attended the Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University from January 2020 to January 2021 were selected and randomly divided into the control group （n=40） and the combined group（n=40）. Patients in the control group were treated with etoricoxib and arthroscopic assisted small incision repairing technique， while the combined group was treated with Buyang Huanwu Decoction on the basis of the treatment in the control group.The levels of granulocyte-macrophage colony-stimulating factors （GM-CSF）， external rotation， abduction and internal rotation mobility of shoulder joints， Visual Analogue Scale （VAS） score and total effective rate of treatment of both groups were counted. Results GM-CSF levels in the combined group were lower than those in the control group after surgery（P<0.05）.The external rotation， abduction and internal rotation mobility of the shoulder joints were higher in the combined group than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. The score of American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form（AESE），University of California at Los Angeles （UCLA） activity score and Constant-Murely score were higher in the combined group than those in the control group after surgery， with statistically significant differences（P<0.05）.The postoperative VAS scores of the two groups were lower than those before surgery（P<0.05）， and those of the combined group were lower than those of the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The combination of arthroscopic assisted small incision and Buyang Huanwu Decoction can effectively reduce the GM-CSF levels， improve the efficacy and promote the recovery of patients.

[Key words] Arthroscopic assisted small incision; Buyang Huanwu Decoction; Rotator cuff injury; GM-CSF

肩袖結構是一組包饒肱骨的肌腱復合體，在人體結構中負責肩關節的上舉、旋外、旋內等活動，具有前屈、外展功能，對于穩定、維持肩關節具有重要作用。肩袖損傷將嚴重影響肩袖及上肢功能，影響患者的生活質量及日常活動。既往臨床對于肩袖損傷患者較多采取保守治療，主要包含局部膏藥治療、非甾體類藥物治療等，但治療效果欠佳[1-2]。近年來，隨著微創手術的發展，其在臨床的應用越來越廣泛。其中關節鏡下小切口治療方法在肩袖損傷中的效果逐漸得到臨床認可，發展成為治療該病的金標準[3]。關節鏡下小切口手術是最常見的術式，通過在關節鏡下實施小切口對患處骨槽進行有效固定，保障后續合理展開錨釘固定操作，不僅能快速了解關節的組織病理情況，對三角肌損傷也較小，還可保持正常肌腱功能，術后肩關節粘連、活動受限等發生率較低[4-5]。補陽還五湯具有改善血液流變學、抗腦缺血再灌注損傷、抗血栓、促進神經生長，并保護神經、抗動脈粥樣硬化、抗心肌缺血等作用，最早記載于清代王清任撰寫的《醫林改錯》，主治“大便干燥，口眼歪斜，語言謇澀，半身不遂，小便頻數，口角流涎，遺尿不禁”[6]。本文旨在研究關節鏡下小切口聯合補陽還五湯對肩袖損傷患者的治療效果，以及聯合中藥治療對于肩袖損傷愈后的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月在浙江中醫藥大學第二臨床醫學院就診的肩袖損傷患者80例，男43例，女37例，年齡45～65歲，隨機分為對照組與聯合組，每組各40例，部分患者在試驗過程中因患者中藥不耐受、肩袖再次撕裂等原因退出研究，最終，對照組38例，聯合組36例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標準[7]：①經過臨床體征、MRI確診為肩袖損傷;②損傷類型為肩袖創傷性肌腱炎、岡上肌撕裂;③臨床表現為肩關節活動輕度受限、肩關節疼痛;④MRI圖像顯示肩袖并非發生全層斷裂;⑤患者及其家屬對本研究知情同意并簽署相關同意書，經醫院醫學倫理委員會知情同意[審批號：倫審字（科）〔2020〕35號]。

排除標準：①肩袖肌腱斷裂、巨大撕裂、合并肱骨骨折、肩關節脫位者;②合并妊娠、心臟病、局部皮膚破潰、局部感染、腫瘤凝血障礙等;③關節炎、肩部骨折、關節僵硬者。

剔除標準：①肩袖再撕裂者;②中藥不耐受者;③關節脫位者;④肌腱撕脫者。

1.2 方法

對照組給予關節鏡下小切口進行治療：①患者全麻取沙灘椅位，常規消毒后鋪巾，肩縫、喙突及肩鎖關節用標記筆作標記，常規后入路、前入路、外側入路鋪防水敷料，肩部貼手術貼膜;②先用11號刀片切開后路皮膚，鈍頭棒戴套管穿刺進入孟肱關節，探查關節腔長頭腱、孟唇、肩胛下肌、關節囊、孟肱韌帶、肩袖下表面情況等并做相應的處理，找到肩袖損傷的部位;③將肩袖損傷部位作為中心點，在肩峰外緣作一3～4 cm的小切口，切口垂直，使用電刀將三角肌肩峰前滑膜止點剝離，牽拉三角肌，暴露肩袖組織，旋轉肱骨頭，探查肩袖撕裂情況;④使用帶針絲線牽拉肩袖殘端，松解肩袖表面，并將Ⅲ型肩峰打磨成Ⅰ型肩縫，縫合肱骨結節和肩袖斷端，逐層關閉切口。

聯合組在關節鏡下小切口治療的基礎上給予補陽還五湯進行治療：補陽還五湯（黃芪50 g、當歸尾6 g，赤芍5 g，地龍、川芎、紅花、桃仁各3 g，水煎服用，術后服用6周，每天一劑，早晚服用，每次200 ml。

1.3? 觀察指標及評價標準

1.3.1 GM-CSF水平檢測? 兩組患者清晨空腹狀態下抽取3 ml靜脈血，3000 r/min離心10 min得到上清液，-70℃保存。血清GM-CSF水平采用酶聯免疫吸附測定法進行檢測。將固相與特異性抗體相連接，得到固相抗體，洗滌除雜質，加入血清GM-CSF使之讓血清GM-CSF中固相載體與抗原相結合，得到固相抗原復合物。在固相免疫復合物中加入酶標抗體，促進酶標抗體與抗原相結合。對未結合的酶標抗體進行洗滌。此時血清GM-CSF的量與固相載體上帶有的酶量正相關;放入底物，得到有色產物（夾心式復合物中的酶催化底物）。最后抗原定量或定性由顏色反應的程度決定。

1.3.2 AESE、UCLA、Constant-Murely評分? 所有患者均采用美國肩肘醫師協會評分AESE，美國加州大學洛杉磯分校UCLA評分和Constant-Murely關節功能評分。分別在術前、康復3個月后評估1次，由專人負責評估。

1.3.3 視覺模擬評分法（VAS）評估? 由患者按照疼痛程度在10 cm橫線卡紙上進行標記，總分10分，疼痛越強分值越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料經levene法檢測具備方差齊性，shapiro-wilk檢驗符合正態分布以（x±s）表示，采用重復測量方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者GM-CSF水平比較

兩組患者術前GM-CSF水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后GM-CSF水平均低于術前（P<0.05）;聯合組術后GM-CSF水平低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者肩關節活動度評分比較

兩組患者術前肩關節外旋、外展、內旋活動度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者手術后肩關節外旋、外展、內旋活動度評分分別高于術前;聯合組患者肩關節外旋、外展、內旋活動度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者AESE、UCLA、Constant-Murely評分比較

術前兩組患者AESE、UCLA、Constant-Murely比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后兩組患者AESE、UCLA、Constant-Murely評分均高于術前;聯合組術后AESE、UCLA、Constant-Murely評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者VAS評分比較

兩組患者術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后VAS評分分別低于兩組術前;聯合組術后VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組患者治療有效率比較

對照組患者總有效率低于聯合組（P<0.05）。見表6。

3 討論

肩袖損傷是導致肩關節疼痛的主要原因，多由反復運動、外傷等所致，一般表現為活動困難、肩關節無力、頸肩部疼痛等，但該病由于臨床表現無特異性而極易被忽視，臨床醫師也并未意識到其與肩關節障礙的相關性，直到引發嚴重后果時才受到重視。近年來，隨著人們生活節奏的加快，肩關節缺乏正常護理鍛煉，因肩袖損傷所致的創傷性肩關節脫位發病率也呈逐年增多的趨勢[8-9]。應用關節鏡下小切口術式對肩袖損傷進行治療具有創傷小、術后恢復快等優點，在臨床已取代傳統切開術，療效備受肯定[10]。補陽還五湯中君藥為黃芪，具有補益脾胃、疏通經絡、補氣活血之功效，將該方劑應用于術后則瘀祛絡通，促進氣血運行通暢[11]。

本研究結果顯示，關節鏡下小切口聯合補陽還五湯能夠有效降低肩袖損傷患者GM-CSF水平，有助于患者康復。GM-CSF在機體自身免疫紊亂和炎癥反應中發揮重要作用，參與炎癥過程，可見明顯升高，激活凝血-纖溶系統（DD），促使RA患者纖維蛋白大量沉積，進而導致DD水平的升高，而DD是用來衡量血栓性疾病纖溶亢進的敏感指標[14]。

本研究顯示，關節鏡下小切口聯合補陽還五湯能夠有效提高患者肩關節外旋、外展、內旋活動度評分，降低患者VAS評分，提高AESE、UCLA、Constant-Murely評分。提示聯合治療能更好地改善患者肩關節功能、緩解疼痛，可能是因為關節鏡下小切口術式不僅能快速觀察肩袖損傷部位及細節，清晰地觀察肩袖損傷位置及大小，且能迅速開展一系列有效治療措施。該術式也存在一定不足，首先因是小切口所以術野有限，內固定的操作難度較大，術中操作時間有一定延長[15-16]。然而，即使術中操作時間有一定延長，但在關節鏡輔助下，術中患者肩袖可以保持無張力縫合，肩關節穩定性得到較好維持，并且清晰的術野可以更好地反映關節腔內結構，利于診斷和治療，最終提高治療有效率，改善肩關節功能[17]。

補陽還五湯多用于氣虛血瘀型中風所致癱瘓、面神經麻痹、肩袖損傷、脊髓損傷等疾病。補陽還五湯通過機制蛋白酶的高表達，提高對缺血的耐受性和改善內皮細胞微循環[18]。補陽還五湯還可通過調節LC3和P62蛋白表達，促使細胞自噬發生，減少細胞凋亡，保護神經細胞[19]。補陽還五湯促進神經再生和修復，抑制神經瘢痕的形成，調整肩袖損傷機體內血清中的髓鞘堿性蛋白含量，改善感覺、運動和神經功能。

關節鏡下小切口的優勢在于[20-21]：①有限切開，術中出血量及術后感染均較少，術后短期內即可進行有效功能康復訓練，利于膝關節功能恢復，縮短住院時間及康復進程;②術野清晰，能更好地觀察骨折塊移位、塌陷、關節軟骨和韌帶損傷、關節囊破裂等情況及螺釘松緊程度及進釘方向;③操作簡便，清除關節軟骨、血凝塊更為徹底，進而顯著降低肩袖損傷、關節炎等并發癥發生的風險。

綜上所述，關節鏡下小切口聯合補陽還五湯能夠有效降低肩袖損傷患者PGE2、GM-CSF水平，提高患者的肩關節外旋、外展、內旋活動度，降低患者VAS評分，提高臨床治療效果，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1]? ?姜靈凱，魏壘，董政權，等.關節鏡下雙排縫合固定與縫線橋固定修復肩袖損傷療效對比的meta分析[J].中國組織工程研究，2021，25（21）：3431-3437.

[2]? ?蔣亞明，李世芳.肩關節鏡修復術聯合玻璃酸鈉腔內注射對肩袖損傷患者肩功能恢復的影響[J].臨床藥物治療雜志，2021，19（4）：49-53.

[3]? ?劉通，段峰，郝大鵬，等.MRA測量喙突-肩胛盂上結節和喙突-肱骨頭距離對肩袖損傷的評估價值[J].精準醫學雜志，2021，36（2）：147-150.

[4]? ?冷華偉，張均泉，田家亮，等.全肩關節鏡和關節鏡下小切口治療肩袖損傷的療效及對關節功能恢復的影響[J].創傷外科雜志，2020，22（6）：461-465.

[5]? ?李嘉，徐叢，常乾坤，等.肩關節鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長期療效觀察[J].重慶醫學，2017，46（16）：2260-2262.

[6]? ?張小蓉，郭建波.益精補陽還五湯聯合馬來酸噻嗎洛爾治療POAG的療效分析[J].國際眼科雜志，2021，21（2）：300-303.

[7]? ?劉剛，汪國友，扶世杰.淺談關于《AAOS肩袖損傷的臨床指南（2010年）》的認識[J].中華肩肘外科電子雜志，2017，5（2）：125-130.

[8]? ?鄧煒聰，曾勤，洪鐘源，等.富血小板血漿治療肩袖損傷術后的療效：隨機對照試驗meta分析[J].創傷外科雜志，2021，23（4）：276-284.

[9]? ?劉沛東，馮江峰，徐文杰，等.肩袖損傷后脂肪浸潤基因表達譜及關鍵通路的生物信息學分析[J].中國組織工程研究，2021，25（11）：1773-1778.

[10]? 許楊.關節鏡下小切口肩袖修補術治療肩袖損傷的療效分析[J].現代診斷與治療，2020，31（7）：1127-1129.

[11]? 孔學禮，李博，郝春燕，等.補陽還五湯加減聯合針灸治療一例犬脊髓損傷性癱瘓[J].動物醫學進展，2021，42（4）：138-140.

[12]? 賀延雷，雷芳，李強.胎盤多肽注射液對手部肌腱損傷修復術后傷口感染發生和血清PCT、PGE2水平的影響[J].廣東醫學，2020，41（2）：189-192.

[13]? 章卓，劉明華，萬敬員，等.積雪草苷對LPS誘導急性肺損傷COX-2/PGE2影響研究[J].中成藥，2008，30（12）：1838-1839.

[14]? 李樹崗，宋遠瑛.皂芥二陳湯聯合來氟米特治療痰瘀痹阻證類風濕關節炎療效及對血清IL-33、BMP-2、GM-CSF的影響[J].現代中西醫結合雜志，2021，30（4）：403-407.

[15]? 蔣學國.關節鏡下小切口與切開內固定術治療脛骨平臺骨折的療效和安全性[J].中國實用醫刊，2018，45（1）：105-106.

[16]? 魏海清，陸金榮，金文孝，等.關節鏡輔助下小切口修補術與全關節鏡下修補術治療肩袖損傷的病例對照研究[J].中國骨傷，2017，30（8）：711-715.

[17]? 江濤，吳在頂.關節鏡輔助小切口肩袖修補術治療肩袖損傷的療效[J].安徽醫學，2019，40（1）：38-40.

[18]? 鄒春雨，趙曉非，米豫飛，等.膝關節鏡下小切口復位內固定術對脛骨平臺骨折的療效[J].河南醫學研究，2020， 29（4）：611-613.

[19]? 喬旭，朱偉，譚龍旺，等.補陽還五湯治療急性無骨折脫位型頸髓損傷的療效觀察[J].中國中醫急癥，2021，30（6）：1080-1082.

[20]? 范婷婷，萬彩云，盧青青，等.補陽還五湯改善脊髓損傷的抗氧化功能及作用機制[J].世界中醫藥，2021，16（12）：1818-1823.

[21]? 段英超，徐玲，李莉.常規康復訓練聯合電針對關節鏡下肩袖損傷術后患者疼痛及關節功能的影響[J].中國當代醫藥，2021，28（24）：105-108.

（收稿日期：2021-09-02）