基因檢測在指導渝東北地區人工瓣膜術后華法林抗凝的價值

靳云洲 潘仲惠

[摘要] 目的 比較兩種華法林劑量預測模式指導用量與實際達標劑量，分析兩種預測模式的預測能力，并探討其臨床運用價值。方法 隨機選取2020年5月至2021年5月在重慶大學附屬三峽醫院心臟大血管外科就診的渝東北地區心臟人工瓣膜置換術后并進行基因檢測（CYP2C9&VKORC1）的156例病患，按照基因檢測結果分為4組，分別為CYP2C9*3 AA組（142例）、CYP2C9*3 AC組（14例）、VKORC1GA（GG）組（25例）、VKORC1AA組（131例）。分別采用兩種不同的預測模式（國際華法林藥物遺傳學協與中國國家衛生健康委員會推薦的兩種預測公式）計算出指導用量，然后將其分別與實際達標劑量對比，分析引起差別的因素，并對比兩種預測方式的相關性。結果 1.國際華法林藥物遺傳學協推薦公式（方案1）與中國國家衛生健康委員會推薦公式（方案2）預測劑量與實際達標劑量的相關性，方案1（R2=0.606**）高于方案2（R2=0.550**）;2.CYP2C9 *3 AC組、VKORC1GA（GG）組病例兩種預測方案與實際達標劑量相關性不大，方案1相關性分別為（R2=-0.091，R2=0.257），方案2分別為（R2=-0.087，R2=0.304）。3.兩種方案預測值及實際達標劑量，CYP2C9 *3 AC組用量顯著低于CYP2C9 *3 AA組（P<0.05）、VKORC1GA（GG）組病患用量顯著高于VKORC1AA組（P<0.01）。結論 國際預測方案更適合渝東北地區人群，但應警惕突變基因人群的抗凝風險性。

[關鍵詞] 心臟人工瓣膜置換術后;華法林;基因檢測;CYP2C9;VKORC1

[中圖分類號] R446.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）07-0047-04

Value of genetic testing in guiding warfarin anticoagulation after prosthetic heart valve replacement in northeast Chongqing

JIN Yunzhou? ?PAN Zhonghui

Department of Cardiovascular Surgery， Chongqing University Three Gorges Hospital， Wanzhou? ?404100， China

[Abstract] Objective To compare the guidance dosage of two warfarin dosage prediction models with the actual compliance dosage， analyze the predictive ability of the two prediction models， and explore their clinical application value. Methods A total of 156 patients underwent genetic testing （CYP2C9 & VKORC1） in the Department of Cardiovascular Surgery of Chongqing University Three Gorges Hospital from May 2020 to May 2021 were randomly selected. According to the test results， they were divided into 4 groups： the CYP2C9*3 AA group （n=142）， the CYP2C9*3 AC group （n=14）， the VKORC1GA （GG） group （n=25）， and the VKORC1AA group （n=131）. Two different prediction models （two prediction models recommended by the International Warfarin Pharmacogenetics Consortium and the National Health Commission of the People’s Republic of China） were used to calculate the guidance dosage. The guidance dosages were compared with the actual compliance dosages to analyze the factors that caused the difference. The correlation of the two prediction methods were compared. Results The model 1 （the model recommended by the International Warfarin Pharmacogenetics Consortium） （R2=0.606） had a higher correlation between the guidance dosage and the compliance dosage than the model 2 （the model recommended by the National Health Commission of the People’s Republic of China） （R2=0.550）. There were no significant correlations between the guidance dosage and the compliance dosage in the CYP2C9 *3 AC group and the VKORC1GA （GG） group in both models （model 1 R2=-0.091 and R2=0.257， and model 2 R2=-0.087 and R2=0.304）. The guidance dosages and actual compliance dosages in both models in the CYP2C9 *3 AC group were significantly lower than those in the CYP2C9 *3 AA group （P<0.05）. The guidance dosages and actual compliance dosages in both models in the VKORC1GA （GG） were significantly higher than those in the VKORC1AA group （P<0.01）. Conclusion The international prediction model is more suitable for the population in northeast Chongqing， but the risk of anticoagulation in the mutant gene population should be noticed.

[Key words] After prosthetic heart valve replacement; Warfarin; Genetic testing; CYP2C9; VKORC1

心臟人工瓣膜置換術是通過手術用人工瓣膜置換患者病變的瓣膜，以改善患者心功能，降低死亡率[1]。人工瓣膜置換術后患者均需要抗凝治療[2]，然而常用藥物華法林安全有效窗口窄，有較高出血及栓塞風險，所以掌握華法林的劑量對降低華法林抗凝風險非常重要[3]。不同人群使華法林用藥劑量受體重、年齡、身高、遺傳、飲食生活習慣、基礎疾病等多種因素影響，最近較多學者認為華法林用藥劑量差異與華法林作用靶點CYP2C9、VKORC1 基因的變異有密切關系[4]。為了能更快速、更平穩地達到華法林達標劑量用藥，世界范圍內制定多種華法林預測方案。目前我國比較流行的是國際華法林藥物遺傳學協（IWPC）與中國國家衛生健康委員會推薦的兩種預測公式。本文現在將這兩種的計算公式分別運用于渝東北地區心臟人工瓣膜術后患者，分析兩種方案的差異性及臨床應用價值，分類匯總分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2020年5月至2021年5月在重慶大學附屬三峽醫院心臟大血管外科就診的渝東北地區心臟人工瓣膜置換術后并進行基因檢測（CYP2C9&VKORC1）的156例病患，男57例，女99例;年齡33～82歲，平均（56.99±8.329）歲;身高141～174 cm，平均（159.12±6.577）cm，體重32～85 kg，平均（58.39±8.967）kg。

1.2 儀器與方法

1.2.1 基因檢測? 將選出的156例心臟人工瓣膜置換術后患者，采集空腹8 h以上的外周靜脈血3 ml，采用熒光定量PCR法將其分組。即檢測維生素K環氧化物還原酶亞單位1（vitamin K epoxide reductase com-plex1，VKORC1）（1639G-A）基因和細胞色素P450酶系（cytochrome P450 proteins）CYP2C9*2以及*3位基因。通過對患者CYP2C9及VKORC1基因進行檢測后，其中所有患者CYP2C9*2（430>T）均為CC型（野生型）不作分組。CYP2C9*3（1075>C）基因型分成AC（雜合型）組和AA（野生型）組，其中CYP2C9*3 AC組14例（占8.97%），CYP2C9*3 AA組142例（占91.03%）;VKORC1（-1639G>A）基因型中GG（野生型）組有3例（占1.92%）;GA（雜合型）組有22例（占14.10%），以上25例統一簡稱VKORC1GA（GG）組，VKORC1 AA（突變型）組有131例（占83.97%）。

1.2.2 華法林達標方法檢測? 采集患者空腹8 h以上的外周靜脈血 3 ml，然后采用凝固法檢測患者服用華法林后PT-INR值（血漿凝血酶原時間）。門診患者記錄不同組患者服用華法林后PT-INR值穩定到1.5～2.5時華法林用量為實際達標劑量。住院術后患者記錄患者出院時PT-INR穩定在1.5～2.5時華法林用量為實際達標劑量。分別記錄體重、年齡、身高、干擾藥物用藥情況、實際達標劑量進行統計分析。

1.3統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行記錄并分析。計數資料采用[n（%）]表示，計量資料采用（x±s）表示，獨立樣本均數的比較采用t檢驗，多樣本均數的比較采用單因素方差分析，兩變量相關性分析采用雙變量線性回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者體重、年齡、身高、用藥情況比較

近些年研究成果提示，華法林用藥劑量個體差異影響因素較多，除了受到個體的年齡、身高、性別及體重、用藥情況、手術方式等影響之外，同時還受到CYP2C9、VKORC1等遺傳基因變異影響[5-6]。由于華法林抗凝達標劑量受多種因素影響，因此本研究首先選擇渝東北片區漢族人群，這樣選擇主要是減少生活習慣及飲食結構的影響;其次排除有重大疾病病史的病患;然后對選擇人群的年齡、身高、體重等進行分析。各組間體重、年齡、身高比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。另外通過記錄各組患者常規影響華法林用量的藥物觀察，本研究病患均無阿司匹林、胺碘酮等用藥史。目的是減少非遺傳因素對研究結果的影響。見表1。

2.2 各組間華法林用藥達標劑量比較

將CYP2C9*3 AC組與CYP2C9*3 AA組，VKORC1 GA（GG）組與VKORC1 AA組分別進行獨立樣本t檢驗，檢驗結果顯示差異有統計學意義，其中CYP2C9*3AC組顯著低于CYP2C9*3 AA組（P<0.05），VKORC1GA（GG）組顯著高于VKORC1 AA組（P<0.0001），表明華法林用藥量顯著被基因影響，且CYP2C9*3AC組的用量顯著較少，約0.5～1片（2.5 mg/片）。VKORC1GA（GG）組用量顯著較大，約2～3片。見表2。

2.3 國際、國內兩種預測方式預測劑量與實際達標劑量相關性比較

按照國際華法林藥物遺傳學協（IWPC）（簡稱國際）與中國國家衛生健康委員會（簡稱國內）推薦的兩種預測公式預測的華法林用藥劑量（分別為方案1，方案2）與實際達標劑量的相關性對比見表3，由此可以看出兩種方案預測值都與實際達標用量值顯著相關，且國際預測值相關性較國內預測值更高。VKORC1 AA組及CYP2C9*3 AA組的兩種預測方案都與實際達標值明顯相關，國際預測值相關性更高。但是突變基因無論是CYP2C9*3AC組還是VKORC1GA（GG）組均與兩種預測方案無相關性。

3 討論

由于現代醫學尤其是藥物基因學的快速發展，在檢測華法林作用靶點基因CYP2C9、VKORC1多態性的基礎上，建立華法林用藥預測方案成為了一個熱點話題[7]。國外不少學者提出在基因檢測的基礎上創建華法林用藥預測方案，其計算出的華法林的抗凝初始預測劑量與實際達標劑量更為貼近，能使患者快速地達到實際達標劑量，減少抗凝并發癥[8]。多數學者認為，華法林抗凝效果受體重、年齡、身高、吸煙、飲酒、用藥、基礎疾病及遺傳因素等多種因素影響。但是本研究入組病例，減小了體重、年齡、身高、生活飲食習慣、用藥及基礎疾病影響，采用基因檢測技術將患者分為4組，分別為：CYP2C9 *3AC組、CYP2C9*3 AA組、VKORC1GA（GG）組、VKORC1 AA組。通過對其基因對比分析，得出突變基因顯著影響華法林用量，其中CYP2C9*3AC組華法林達標劑量顯著小于其他幾組。有學者認為CYP2C9*3AC組基因組導致華法林藥理學活性增加2.7～3.8倍[9]。由于本研究檢測該基因突變為AC僅僅只有14例，需要更大樣本數據來印證。VKORC1GA（GG）組華法林達標劑量顯著高于其他幾組。與丁征等（2020）[9-10]研究結論一致，即針對VKORC1基因型患者，至少攜帶1個G等位基因的患者，在其術后第2，3，4天的華法林總劑量較VKORC1-1639AA型明顯更高[10]。針對VKORC1GA（GG）組患者給予一個較高的起始量估計達到達標劑量的速度更快。CYP2C9*3AC組基因型患者給予一個較低的起始量估計更加安全，這與陳洪曄等[11]（2017）提出檢測出CYP2C9 *3AC患者，并給予一個較低初始劑量，容易減少出血風險，盡快達到達標劑量，提供患者生存率一致。

通過各組患者兩種方案預測劑量與實際達標劑量對比分析，總體來說兩種方案都與實際達標劑量顯著相關，但是國際華法林藥物遺傳學協（IWPC）的預測方案與實際達標劑量的相關性更高，其相關性高體現在未突變基因組。分析原因：目前華法林基因的研究仍然是一個熱點研究[12]，除了比較明確的CYP2C9 與VKORC1基因對華法林劑量的影響較大之外，還有其他基因比如CYP4F2、CYP2C基因簇（rs12777823） 等也可能影響華法林的用量，所以基因檢測后再給予華法林用量預測有多大益處沒有明確的定論[13-14]。因此也有學者提出不建議在使用華法林前常規進行基因檢測，但在何種情況下需要進行基因檢測下指導用藥，卻沒有一致意見[15]。綜合個人認為，以上兩種基因型對華法林基因用量影響明顯，突變基因差異較大。如果提前預測基因型，能更加警惕華法林用量不符導致的抗凝并發癥。目前制約基因檢測的原因主要還是費用較貴，醫保不能報銷[10]。但如果能降低檢測費用，納入醫保，建議還是抗凝前給予預測基因型。

通過以上分析得出結論：①國際華法林藥物遺傳學協（IWPC）的預測方案比中國國家衛健委推薦的方案更加適合渝東北心臟人工瓣膜術后人群。②基因檢測提示CYP2C9 *3AC組患者，可能需要更小劑量的實際達標劑量;VKORC1GA（GG）組的患者可能需要更加大劑量的實際達標劑量。③針對突變基因，目前兩種預測方式與實際達標劑量相關性不顯著，仍需要隨時警惕其是否抗凝達標。④因為基因檢測費用較高，醫保不能報銷。目前各種預測方案預測能力有限，不推薦大規模常規性檢測。

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（收稿日期：2021-10-08）