信息化管理下的簽約家庭醫生對轄區老年高血壓患者血壓控制效果

張丹　張琦　李宏飛

[摘要] 目的 了解信息化管理下的家庭醫生簽約服務對轄區老年高血壓患者血壓管控效果，助推簽約家庭醫生服務。 方法? 選取2019年5月至2020年5月在某社區衛生服務機構建檔的老年高血壓患者314例，采用隨機數字表法將其分成兩組，對照組進行常規管理，研究組在對照組的基礎上簽約家庭醫生服務并加用信息化管理。管理12個月后，觀察兩組血壓及生活方式（吸煙、飲酒、規律運動）的變化。 結果 管理12個月后，兩組患者收縮壓和舒張壓較前均有所下降，但研究組血壓控制顯著優于對照組（P<0.05）。研究組在簽約家庭醫生管理后吸煙例數、飲酒例數明顯少于對照組（P<0.05），規律運動例數明顯優于對照組（P<0.05）。結論 家庭醫生簽約服務加用信息化管理老年高血壓患者，管控效果優于未簽約者，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 信息化管理;家庭醫生;簽約服務;老年人;高血壓

[中圖分類號] R197.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）07-0094-04

Blood pressure control effect of contracted family doctors under informatization management on elderly hypertensive patients in jurisdiction

ZHANG Dan ZHANG Qi LI Hongfei

Department of General Medicine， Daxing Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing 102600，China

[Abstract] Objective To understand the effect of family doctor contracted service under informatization management on blood pressure control of elderly hypertensive patients in the jurisdiction， and promote the contracted family doctor service. Methods A total of 314 elderly patients with hypertension who were documented in a community health service institution from May 2019 to May 2020 were selected and divided into two groups by the random number table method. The control group was given routine management， and the study group was given contracted family doctor service and added informatization management on the basis of the control group. After 12 months of management， the changes of blood pressure and lifestyle （smoking， drinking， regular exercise） in both groups were observed. Results After 12 months of management， the systolic and diastolic blood pressures in both groups were decreased， but blood pressure control in the study group was significantly better than that in the control group（P<0.05）.The numbers of smoking patients and drinking patients in the study group were significantly smaller than those in the control group（P<0.05）， and the number of regular exercise patients was significantly bigger than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of family doctor contracted service plus informatization management for elderly patients with hypertension has better control effect than those without contract，which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Informatization management; Family doctor; Contracted service; The elderly; Hypertension

隨著國家的發展與進步，經濟水平不斷提高，人民的生活水平得到了大幅度提升，民眾生活方式隨之發生改變，高血壓患病人數也日益增長。據我國官方最新高血壓調查數據顯示，自2012～2015年中國18歲及以上居民高血壓患病率為27.9%，與以往高血壓患病率調查比較，總體患病率呈上升趨勢，人群高血壓患病率隨年齡增加而顯著增高[1]。60歲以上高血壓患病率高達58.9%[2]。多項研究表明老年高血壓已經成為老年人腦卒中、心肌梗死發生的首要獨立危險因素，對老年心腦血管疾病的發生及預后有重要影響[3]。原發性高血壓目前尚無根治方，高血壓作為一種慢性疾病主要依靠口服藥物治療，主要治療場所在家庭?，F階段我國高血壓防治及其對高血壓患者進行健康管理的重心在社區衛生服務中心，家庭醫生團隊服務是高血壓防控的主要模式[4]。自2011年起北京市開始推進家庭醫生式服務，后又陸續出臺相關政策，由此家庭醫生簽約服務開始全面開始，尤其近幾年北京市家庭醫生簽約率有了飛速的提高。由于人口老齡化加劇，高血壓患者日趨增多，高血壓等慢性病管理工作逐漸與家庭醫生簽約服務緊密結合。隨著互聯網時代的到來，家庭醫生簽約與互聯網緊密結合為轄區高血壓患者健康保駕護航。家庭醫生可以通過信息化工具對簽約的居民尤其是老年性高血壓患者進行系統性、連續性、全方位的慢性病管理和生活方式干預。基于此，本研究旨在探討信息化管理下的老年性高血壓患者在家庭醫生簽約服務過程中血壓控制情況和慢性病管理結果研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2020年5月在北京市某社區衛生服務站進行常規診治的老年高血壓患者314例為研究對象，采用隨機數字表法將其分成對照組（n=157）與研究組（n=157）。其中對照組男75例，女82例，平均年齡（67±7）歲;病程3～7年，平均（4.12±1.32）年;研究組男74例，女83例，平均年齡（66±6）歲;病程3～7年，平均（4.22±1.34）年。兩組患者的年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且患者均知情同意。

1.2? 納入及排除標準

納入標準：①某社區衛生服務站就診的60歲以上常駐（居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）患者;②所有老年患者均符合《高血壓基層診療指南2019年》中診斷標準，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg，老年患者既往有高血壓疾病史且堅持使用降壓藥物治療。即使目前血壓達標，但仍為高血壓患者。排除標準：①患有嚴重心臟病、肝臟、腎臟等臟器疾病者、既往有癡呆史、精神疾病患者;②不長期居住在北京市某社區者;③嚴重的認知障礙等不能完成和不能配合者都不納入數據選取范圍;④繼發性高血壓和惡性高血壓患者;⑤年齡≥90歲者。

1.3 方法

對照組：按照高血壓規范管理，采用常規管理方式，主要包括4個方面：①建立老年高血壓患者電子健康檔案，包括個人基本信息表、健康體檢表、高血壓專項表、高血壓隨訪表;②定期進行體格檢查并記錄于高血壓隨訪表中，主要內容包括每3個月測量血壓、心率、身高、體重并計算BMI等;③通過不定期發放與高血壓相關內容的健康教育宣傳手冊，對老年高血壓患者進行健康宣傳教育;④記錄兩組患者生活方式，包括吸煙、飲酒、健康運動。

研究組：在對照組的管理基礎上，簽約家庭醫生服務協議，對老年高血壓患者進行個體化治療。主要內容包括：①建立微信公眾號：每周一、周二定期推送高血壓健康教育相關文章及小視頻，每月一次高血壓線上講座;②建立微信交流群：群成員除患者外，包括家庭醫生服務團隊成員。鼓勵高血壓患者多交流，發揮同伴教育，加強醫患溝通;③每月健康教育人員進行電話隨訪和（或）面對面隨訪，定期提醒居民服藥并監測血壓;④及時解答患者在微信交流群提出的問題，對于共性問題用Word文檔形式回答，針對個性問題進行電話解答，如患者血壓出現波動需要調整降壓藥物使用，以電話形式指導患者藥物調整，第2天及時隨訪血壓情況，指導患者用藥效果評估;⑤醫聯體轉診功能，對血壓不達標的老年高血壓患者，在征求患者同意后轉診至醫聯體對應的上級醫院就診。

1.4 統計學方法

用Excel軟件建立數據庫，采用SPSS 20.0統計軟件對兩組數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血壓情況比較

兩組患者管理前在收縮壓和舒張壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療12個月后，血壓均低于治療前，且研究組患者收縮壓、舒張壓水平低于對照組，差異有統計學意義。見表1。

2.2 兩組患者生活方式情況比較

管理前對照組與研究組在吸煙、飲酒、規律運動方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）;管理后研究組在吸煙、飲酒的例數上均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;在運動的例數上明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

高血壓是最常見的慢性系統疾病，我國居民中心腦血管疾病發病率的增高和死亡率的增加與高血壓患者的增多相關。約50%的心血管病發病和20%的心血管病死亡歸因于高血壓[5]，高血壓患者占用更多的醫療和社會資源，對家庭成員的經濟及精力，形成包袱，給社會及國家造成沉重的負擔。據官方數據顯示中國人口老齡化加劇，居民生活方式也在發生日新月異的變化，高血壓患者也與上述兩點有關，因此老年人患高血壓數量也在增加，慢性病管理需求日益突出[6]。高血壓危險因素中有可改變的因素，老年高血壓患者由于對高血壓的基本知識缺乏，對其危害性認識不足，導致患者對高血壓的治療不夠重視，抱有僥幸心理，甚至有抵觸情緒[7]，當前絕大多數高血壓患者實行居家治療，部分患者降壓藥由別人幫助購買，部分人即使來社區衛生站開藥，也不主動與醫生說明降壓效果。由于與醫生密切關系的脫節及護理人員工作的中斷，老年高血壓患者在治療依從性上多較差，導致高血壓病情發生反復的概率增大[8]。讓每個社區居民享有家庭醫生服務是國外的成功經驗，也是我國社區衛生服務發展的方向。建立家庭醫生制度，發揮家庭醫生的“守門人”作用，對于深化醫療衛生改革，建立有序的就醫格局、促進居民身體健康具有十分重要的意義[9]。家庭醫生作為簽約服務第一責任人，為患者提供主動的、連續性的服務[10]。家庭醫生團隊面對固定簽約患者，能全面掌握患者病情、家庭情況及社區公共衛生資源，制定出相應的個體化治療方案，降壓效果明顯。同時家庭醫生在健康宣教中強調合理膳食，平衡膳食，建議食用含鉀類食物，減少含鈉食物攝入等。戒掉煙草、文明飲酒、不過多勸酒。老年高血壓患者應與家庭醫生共同制定適合自己的運動項目及運動量。每天保持好的心情、積極樂觀的心態等，改善生活方式，對血壓水平的達標具有良好的促進作用[11]。

隨著互聯網技術的發展，越來越多的醫療機構開始嘗試引入“互聯網+醫療”，創新醫療發展模式，而在信息化管理下的簽約家庭醫生服務，更可能達到健康管理服務的“無縫連接”。

本次研究中經一段時間觀察后發現，兩組患者管理后收縮壓、舒張壓與管理前比較都有所下降，但是研究組較對照組血壓控制更有效（P<0.05）。研究組吸煙、飲酒的例數上顯著低于對照組（P<0.05），規律運動例數明顯高于對照組（P<0.05）。

由以上研究可知，家庭醫生在管理老年高血壓患者的服務過程中，能夠有效控制血壓使其達標，有助于提升老年高血壓患者健康管理依從性，促進高血壓患者生活方式轉變[12]。

本次研究結果顯示，家庭醫生簽約服務中信息化應用在老年高血壓患者的血壓達標及健康問題處理時效果顯著。這也與諸多研究成果相符[12]：即家庭醫生服務團隊在管理高血壓時通過預防、保健、健康宣教、互聯網應用、醫療等綜合措施，能夠對老年高血壓患者存在的相關危險因素進行精準管控，從而達到對居民血壓的有效控制。家庭醫生主動服務意識得到提升，簽約服務內涵不斷增加，吸引部分居民簽約[13-14]。

建議目前家庭醫生簽約服務引入移動技術后可信息化管理老年高血壓病患者，給患者提供主動的、連續性的服務[15]，提高基層老年高血壓患者的知曉率、治療率，同時降低高血壓致殘率;還可為每位簽約家庭醫生服務的患者提供個性化的醫療衛生服務。目前世界各地衛生工作者逐步意識到，想要健康上獲益更多，可以充分運用與發揮信息技術。世界衛生組織正在制定《數字健康全球戰略 （2020～2025）》，促進全球合作，推進國家數字衛生戰略的實施[16];加強數字醫療治理，并倡導以數字醫療為基礎的、以人為本的醫療系統[16]。

信息化建設的發展，各種健康軟件APP的開發，網絡聊天功能的完善能更好地監督管理居民的遵醫行為，還有目前醫聯體醫院之間的遠程會診推動了傳統就醫模式的改革和進步?，F在北京大部分醫院都實行預約掛號，居民可以自主在網上選擇就診時間段和就診醫生。家庭醫生簽約服務可以考慮開發簽約患者與家庭醫生之間的視頻隨訪、用藥咨詢等衛生功能，更好服務簽約患者。信息化管理改變了傳統的就醫模式，值得臨床推廣應用。

但是，由于目前信息化建設不足。社區衛生管理信息化技術水平尚需提高?；ヂ摼W+的發展還尚未完全互聯互通。家庭醫生與居民簽約溝通交流平臺尚在起步階段[17]，居民簽約家庭醫生APP軟件尚需完善，參與家庭醫生簽約信息化途徑不足。

為更好地促進對老年人群的信息化管理方式，筆者建議：①要從多方面普及信息化技術，使老年人學會一些簡單、常用的APP軟件，這方面可從居委會及其子女幫助老人學習使用智能手機入手;②在健康管理方面可開發一些便于老年人使用的適宜健康管理APP之類的軟件并定期更新;③信息化建設重視多系統的分享和整合，避免多條塊重復建設，著力建立以電子病歷和電子健康檔案為基礎、覆蓋范圍廣、共享程度高的區域衛生信息系統，增加信息資源關聯性。如社區衛生站建立的電子健康檔案與慢病隨訪，要避免無變化隨訪項目的重復錄入系統，以減少醫務人員“無效”工作量、增加“有效”服務時間，促進管理效率和工作效率雙提升[16]。④整合各信息模塊，使家庭醫生簽約系統、電子健康檔案、健康軟件三者之間能夠更緊密整合。希望將來可以開發一些易操作的健康軟件并與健康檔案、家庭醫生簽約系統有效整合，例如能夠自測血壓、血糖，用藥情況的信息，自動上傳到居民電子健康檔案上，提供更詳細的數據給臨床醫生用藥、健康管理做參考。還可以根據居民上傳數據內容為簽約居民制定出適合自己的個性化服務。

綜上所述，家庭醫生簽約服務加用信息化管理對于老年高血壓患者血壓控制管理效果較好，并能改變人們的生活方式，信息化管理將會對慢病管理提供很大幫助，有助于提高家庭醫生的簽約率，提高老年人高血壓患者的治療情況、管理結果和控制效果。

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（收稿日期：2021-08-02）