劉春華教授從肝脾論治代謝性高血壓經驗

劉飛 劉春華

[摘要] 介紹劉春華教授從肝脾論治代謝性高血壓經驗。劉教授認為多食少動、情志不暢是本病基本病因，病位與肝脾相關，本病總以脾失健運、痰濁內生為主，兼有肝郁氣滯血瘀，久則化熱生滿，本虛而標實多見，并將本病分為肝胃郁熱、痰濕壅盛、陰虛陽亢、肝郁脾虛、痰瘀互結五種證型論治。臨床常予以自擬暈清降壓方化裁以達益氣升陽、化瘀泄濁之效。附驗案一則，以資佐證。

[關鍵詞] 暈清降壓方;代謝性高血壓;脾癉;名醫經驗

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）07-0150-04

Professor LIU Chunhua′s experience in treating metabolic hypertension based on liver and spleen theory

LIU Fei1? ?LIU Chunhua2

1.Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.Department of Cardiovascular Medicine， the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410005， China

[Abstract] This paper intends to introduce professor LIU Chunhua′s experience in treating metabolic hypertension based on liver and spleen theory. Professor LIU believes that the underlying cause of the disease is excessive food and less movement as well as gloomy mood， and the location of the disease is related to the liver and spleen. The disease is always characterized by the dysfunction of spleen in transportation and endogenous phlegm， and also complicated with liver depression， blood stagnation， and blood stasis， which will lead to heat and fullness. The asthenia in origin and asthenia in superficiality is common. Professor LIU treats this disease based on five syndromes： stagnated-heat syndrome in the liver and stomach， profuse phlegm dampness， asthenic Yin causing predominant Yang， liver depression and spleen deficiency， and phlegm-blood stasis. In clinical practice， the treatment is often based on the self-prepared Yunqing Jiangya Prescription to achieve the effect of benefiting Qi and raising Yang， removing blood stasis and clearing away turbidness. A consilia is attached for support.

[Key words] Yunqing Jiangya Prescription; Metabolic hypertension; Spleen pyretic abundance; Experience from famous doctors

代謝性高血壓是與代謝異常有明確因果關系，又排除內分泌疾病、腎臟病變、大動脈炎等繼發性高血壓，通過改善代謝危險因素有助于血壓控制的一類高血壓[1]。隨著飲食結構和工作模式的調整，代謝紊亂漸已成為血壓升高的始動因素之一，代謝相關性高血壓成為繼發性高血壓中的重要類型。臨床上因單獨患高血壓而采取住院治療的患者較少，多為合并不同形式的代謝障礙，如糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥等，在治療上主張控制血壓及改善代謝紊亂并重。相較于西藥治療，中醫藥治療具備多靶點、一張處方多重功效、患者易于接受等優勢。

劉春華教授先后師從于劉祖貽、張學文、孫光榮三位國醫大師，從事心腦血管、內分泌疾病的臨床工作近30年，具有扎實的中西醫結合理論與臨床功底。筆者于門診跟師期間，見老師運用自擬暈清降壓方化裁治療代謝性高血壓療效可觀，現整理成文，以饗讀者。

1 病因病機

代謝性高血壓在中醫典籍中并無對應的病名，結合患者臨床表現，可以將其歸屬于“頭痛”“眩暈”“痰飲”等范疇。劉春華教授認為，代謝性高血壓的發生與多食少動、情志不暢有關，本病總以脾失健運、痰濁內生為主，兼有肝郁氣滯血瘀，久則化熱生滿，本虛而標實多見。

1.1 脾失健運，化熱生滿

劉春華教授認為，以“脾癉”理論解釋本病的發生較為合適?！捌D”一詞首見于《素問·奇病論》：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”本病與飲食失節聯系密切，油膩之物可郁遏陽氣而生內熱，過甘之品致使中焦脾胃之氣緩怠不行而生脹滿，“甘肥厚膩”之品壅滯于胃，而成中滿內熱之勢。過食肥甘厚膩之品漸已成為代謝性高血壓發生的始動因素[2]?！端貑枴そ浢}別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾運過度，輸布失司，水谷精微不歸正化，蘊而不散，郁久化熱。劉完素《三消論》曰：“先因脾熱，故曰脾癉”，指出內熱是導致脾癉的核心病機?！端貑枴び駲C真臟論篇》言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，脾臟為后天氣血生化之源，其正常生理功能的維持對于其他臟腑的運轉極其關鍵。脾癉之熱波及肺、胃、腎，三焦氣損陰傷，出現多飲多食多尿等癥，轉為消渴。脾癉之熱蘊久化火，煉液為痰，熱傷血絡，瘀血內生，痰濁瘀血相互搏結釀生脂濁。中焦內熱熏灼肝膽，劫傷肝陰，陰不制陽，肝陽上亢，發為眩暈頭痛等癥。

1.2 肝氣郁滯，痰瘀阻絡

《素問·至真要大論篇》提及“諸風掉眩，皆屬于肝”，《千金方》述“肝厥頭痛，肝為厥逆，上亢頭腦也”，均說明肝在高血壓的發病機制中位于重要一環。《素問·生氣通天論》言：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，發怒可引起人體氣血逆亂，發為頭痛、暈厥、中風。目前社會人群普遍生活節奏快，精神追求高，導致工作壓力大、負擔重，心情經常處于焦慮緊張狀態。劉教授認為，五志過極均可導致肝失疏泄。肝氣郁滯，則氣血運行不暢，脈道瘀血阻塞不通，或氣郁化火生風，風火相煽，上擾清竅，或郁而化熱，煎灼陰液，水不涵木，肝陽上亢。張仲景《金匱要略》言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，木旺乘土，脾氣不健，運化失司，痰濁內生，“無痰不作眩”，肝陽肝風夾痰上擾頭目引起眩暈。痰濕之邪阻滯氣機，充于脈道，則釀生瘀血，因痰致瘀，兩相膠結，腦脈氣血不通，頭竅失養則頭重頭痛。

2 自擬暈清降壓方

經過十余年的臨床實踐觀察及用藥調整，劉教授創建了暈清降壓方，具體藥味為：黃芪30 g，絞股藍30 g，鬼箭羽15 g，薄荷10 g，葛根45 g，天麻10 g，鉤藤10 g，山楂10 g，山茱萸15 g，陳皮6 g，澤瀉10 g，白術10 g，青錢柳30 g。諸藥合用，共達益氣升陽、化瘀泄濁之功效。方以黃芪、絞股藍為君，入脾胃經，可補益氣血、健運脾氣。對絞股藍進行化學成分及藥理分析發現其具有調節血脂、降血糖、保護心肌等作用[3]。黃芪對血壓具有“小劑量升壓、大劑量降壓”的雙向調節作用[4]，故方中用量宜大;葛根可清解脈絡、升舉陽氣，清陽升而腦竅得養，濁陰降則腦竅輕靈，故眩暈自止?，F代藥理研究發現葛根具有保護心肌、舒張血管降血壓、降血脂等作用[5];陳皮味溫，有理氣健脾化濕之效;白術甘苦性溫，可健脾燥濕，為“脾臟補氣健脾第一要藥”;山楂味酸甘，可健脾消食、化脂祛瘀，上述四藥同歸脾胃二經，共助君藥運脾升清、祛濕化濁;薄荷味辛性涼，可疏肝行氣、清利頭目;鬼箭羽味苦性寒，具有破血通經之效，其與補益肝腎之山茱萸配伍有望標本兼治;天麻、鉤藤二者性味甘平，歸肝、心經，能息風止痙、平抑肝陽;澤瀉味甘淡，歸腎、膀胱經，可淡滲利濕;青錢柳味甘甜，有祛風燥濕、消腫止痛之功效，在醫學界有“天然胰島素”之稱，現代研究發現，青錢柳中發揮降血糖作用的主要成分為黃酮類和多糖類化合物，三萜皂苷和酚酸等也具有一定的降糖、降脂作用，并且青錢柳中還含有微量元素硒，能夠有效改善脂質代謝[6]。劉信校等[7]在基于網絡藥理學探究暈清降壓方治療代謝性高血壓作用機制的研究中篩選出114種抗代謝性高血壓的活性成分，這些活性成分如槲皮素、木犀草素通過AKT1、IL-6等靶點、PI3K-AKT等通路發揮出抗代謝性高血壓作用。在本課題組前期研究中發現，該方不僅能降低血壓，還能改善糖脂代謝，調節炎癥指標[8-9]。

3 辨證論治

劉教授認為，本病應從肝脾與虛實論治，總以健脾益氣為本，輔以祛痰、化濁、清熱、平陽、行瘀，并將本病分為肝胃郁熱、痰濕壅盛、陰虛陽亢、肝郁脾虛、痰瘀互結五種證型論治[10]。

3.1 肝胃郁熱證

肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，其生理功能的維持對于氣血運行通暢、水谷精微正常輸布起至關重要作用?！杜R證指南醫案·三消》曰：“心境愁郁，內火自燃”，憂郁惱怒，情志不遂，則肝氣郁結化火，橫逆犯胃。臨床癥見反酸嘈雜，胸骨后灼痛，兩脅脹悶，心煩易怒，口干口苦，大便秘結，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。治法應以清肝瀉火、和胃降逆為主。方用暈清降壓方合左金丸加減，可加梔子、牡丹皮、夏枯草、龍膽草、吳茱萸等清肝瀉火、和胃降逆。

3.2 痰濕壅盛證

《三因極一病證方論·中濕論》云：“濕喜歸脾”，濕邪易傷脾臟?！吨T病源候論·虛勞痰飲候》指出：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰也”，驗證脾為生痰之源。居民普遍嗜食肥甘厚味，或有暴飲暴食，攝入過多，消耗減少。脾臟負擔加大，運化功能受損，脾不散精，物不歸正化而成濁。痰濁之邪困阻于脾，加重脾臟運化水液功能障礙，痰濕更甚。臨床癥見身困神倦，四肢乏力，口不渴或嘔惡納呆，腹脹便溏，眩暈心悸，肢重嗜臥，舌淡胖，苔厚膩，脈滑，治療應以健脾益氣、燥濕化痰為大法。方用暈清降壓方合香砂六君子湯化裁，常配伍石菖蒲、竹茹、茯苓、半夏、砂仁、藿香等健脾祛濕、開竅醒神。

3.3 陰虛陽亢證

五志過極，肝失疏泄，郁而化火，劫傷陰液，陰不制陽，虛陽上越;咸味入陰、入腎，飲食過咸可致陰津耗傷，煙酒辛熱溫燥之品亦能損耗肝腎之陰，水不涵木，漸成陰虛陽亢之機。本證臨床可見頭痛失眠，潮熱口干，顴紅盜汗，舌紅少津、脈細數，治法上可予滋陰清熱、平肝潛陽。方用暈清降壓方合天麻鉤藤飲化裁，可配伍麥冬、百合、生地、知母、茯神等起滋陰清熱、養心安神之效。

3.4 肝郁脾虛證

《景岳全書·飲食門》提及“怒氣傷肝，則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷，致妨飲食”，肝郁脾虛證主要是因郁怒傷肝，木旺乘土，肝失疏泄橫逆乘脾引起，臨床表現為胸脅脹滿，急躁易怒，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，舌淡紅，苔薄白，脈弦等，故應以疏肝健脾為治則。方用暈清降壓方合痛瀉藥方化裁，常酌情配伍香櫞、香附、郁金、柴胡、白芍等疏肝行氣、健運脾胃。

3.5 痰瘀互結證

血者，水谷精微化生而來，生化于脾胃，蓄藏于肝，總統于心。脾胃配合，升降相因，燥濕相宜，納運相合，化生水谷精微，奉心化赤為血，血脈充盛，脈道滑利，血壓得以正常維持[11]。飲食不節、情志不調等因素傷及脾胃則升降失司、燥濕失濟、納運失調，氣血津液代謝異常，生痰化瘀，膠著為患，氣血失和甚至氣血逆亂，血壓隨即升高。臨床常以頭暈頭痛、口干口苦痰多、夢多紛擾、失眠不寐、舌質暗紅、苔黃膩、脈弦數等為辨證要點，可治以化痰祛瘀。方用暈清降壓方合雙合湯加減，可配伍川芎、茯苓、紅花等健脾化痰、活血祛瘀。

4 綜合調攝

劉教授認為，本病的治療還應輔以生活方式的調整。在飲食上，應避免高脂高糖低纖維素膳食，多食蔬菜、水果等，同時注意不要暴飲暴食，須規律進餐，采用少食多餐的進食方式，日?？梢郧噱X柳泡水代茶飲。臨床研究表明，以青錢柳泡茶，服用茶水后可有效改善高血壓患者的頭暈、胸悶等現象，更能有效降低患者血壓[12]。運動上鼓勵患者每天盡可能進行適當強度的有氧鍛煉，以微出汗乏力、稍休息后緩解為宜。精神上建議患者合理宣泄壓力，放寬心態，緩解緊張焦慮情緒。

5 典型病案

王某，男，45歲，因“發現血壓升高10年”于2020年3月12日就診?；颊咴V10年前因與人爭吵情緒激動后發現血壓升高，最高達200/100 mmHg，伴頭暈頭痛，既往規律服用硝苯地平控釋片30 mg，每天1次，厄貝沙坦片0.15 g，每天1次，血壓一直控制欠佳，平素嗜食燒烤等辛辣油膩之物。現癥見：頭暈頭痛，頸脹，心煩易怒，口干多飲，夜寐一般，食欲欠佳，小便正常，大便稍稀，舌紅，苔黃厚，脈弦數。查體：形體肥胖，面色略紅，血壓（BP）：160/100 mmHg。輔助檢查：空腹血糖（FPG）：7.50 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h PG）：18.52 mmol/L，總膽固醇（TC）：6.70 mmol/L，三酰甘油（TG）：2.62 mmo/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：4.53 mmol/L，各指標偏高。西醫診斷：代謝性高血壓;中醫診斷：脾癉;中醫辨證：陰虛陽亢證。治則：平肝潛陽、滋陰清熱。方用暈清降壓方合天麻鉤藤飲加減，處方如下：天麻10 g，絞股藍30 g，升麻6 g，葛根45 g，白術10 g，鉤藤45 g，茯苓30 g，石決明20 g，澤瀉10 g，陳皮10 g，梔子10 g，黃芩10 g。共30劑，水煎服，日一劑，分兩次服。同時囑患者每日青錢柳30 g泡水代茶飲，飲食清淡，保持心情舒暢，加強鍛煉。

4月11日二診：患者訴頭暈頭痛較前減輕，口無干苦，食欲較前好轉，夜寐欠佳，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細數。查體：BP：141/89 mmHg。輔助檢查：FPG：6.40 mmol/L，2 h PG：11.30 mmol/L，TC：5.40 mmol/L，TG：2.02 mmo/L，LDL-C：3.23 mmol/L，各指標較前有所下降。處方：原方加茯神15 g，酸棗仁20 g，制遠志10 g，共30劑，文火水煎，日一劑，分兩次服。

5月12日三診：患者未訴特殊不適，無明顯頭痛頭暈，納寐佳，大小便可，舌淡紅，苔薄白，脈細。查體：BP：128/82 mmHg。輔助檢查：FPG：5.60 mmol/L，2 h PG：7.50 mmol/L，TC：4.70 mmol/L，TG：1.82 mmo/L，LDL-C：2.25 mmol/L，各指標基本恢復正常。予原方續服30劑以固療效。

半年后隨訪，患者自訴血壓、血脂、血糖基本控制在正常范圍內。

按：有關代謝性高血壓的診斷尚無共識，目前多結合代謝綜合征及高血壓診斷標準。通過解讀《中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議》[13]和《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[14]，代謝性高血壓的診斷應滿足BP≥140/90 mmHg，及（或）已確定為高血壓并治療者，同時具備以下三項中的兩項或全部：①超重和（或）肥胖：BMI≥25.0 kg/m2;②高血糖：FPG≥6.1 mmol/L及（或）2 h PG≥7.8 mmol/L，及（或）已確診為糖尿病并治療者;③血脂紊亂：空腹TG≥1.7 mmol/L，及（或）空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<0.9 mmol/L（男），或<1.0 mmol/L（女）。本案中，患者初診時血糖、血脂、血壓值均符合上述標準，因此患者可考慮診斷為代謝性高血壓。

肝臟體陰而用陽，喜條達而惡抑郁，本案中患者長期心情不舒，肝氣郁結，化火傷陰，陰不制陽，且患者平素喜好煙酒、燒烤等辛熱溫燥之品，也可耗傷肝陰，水不涵木致肝陽上亢發為頭痛眩暈。木旺乘土使脾氣不健，運化水谷精微之力減弱，津不上承可見口干多飲，痰濕壅盛則食欲不佳，大便失常。初診以合方中天麻、鉤藤、石決明平肝熄風降逆，天麻、鉤藤為劉教授治療高血壓的常用藥對，鉤藤質輕氣薄，輕清趨上，善于清熱鎮痙，天麻質柔厚堅，可養陰增液、平肝息風，劉教授以二藥相伍，以期清熱平肝息風之效。石決明咸寒質重，可佐兩藥平肝潛陽;梔子、黃芩有清熱瀉火之效，可抑制肝經之熱上擾頭目;升麻、葛根亦為劉教授常用藥對，二者本為解肌透疹之升麻葛根湯君藥，于此取其清利頭目之意，也即提示讀者遣方用藥不可拘泥經方，但求巧取藥效、靈活配伍;正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故用絞股藍、白術、茯苓、澤瀉、陳皮共達益氣健脾祛濕之功。合方中，劉教授在補虛藥的選擇時棄用暈清降壓方性溫之黃芪而巧用性寒之絞股藍，乃是考慮本病中滿內熱的病機以圖補虛清熱兼顧。服用藥物的同時劉教授也重視患者健康教育，囑患者加強鍛煉，合理飲食，調暢情志。用藥得法后患者諸癥減輕，二診見患者夜寐較差，故于原方加茯神、酸棗仁、制遠志，三者心肝同治，茯神、酸棗仁可補益肝血、寧心安神、制遠志可安神益智、行氣解郁。半年后患者復查血糖血脂血壓，均位于正常范圍內，提示治療方案合理。劉春華教授認為，本病的形成與體質和生活習慣有著不可分割的密切聯系，非短時所得，故治療需要從長計議，不可急于功成，治療過程中應依據當時的具體脈癥給予及時調整。

6 討論

代謝性高血壓是當今臨床常見的一種慢性病，其主要特點是機體代謝異常在前，血壓升高在后[15]。代謝性高血壓作為一種特殊類型的高血壓，根據代謝類型的差異，又可以分為肥胖性高血壓、糖尿病性高血壓、高尿酸性高血壓、高膽固醇血癥性高血壓等。其發病機制尚未完全研究透徹，新近研究表明，胃腸激素分泌紊亂、腸道菌群失調、胃腸神經功能失調是代謝性高血壓發生的重要因素。高鹽高糖高脂膳食經消化道攝入后引起腸道菌群失調及腸道結構功能變化，導致腸道內毒素生成增加、營養物質吸收過多，進而通過血管炎癥因子、RAAS系統、交感神經激活等途徑引起動脈粥樣硬化、胰島素抵抗等病理改變。代謝性高血壓治療的最終目標是在降壓的同時改善糖脂等代謝紊亂，實現對靶器官的保護，降低心血管疾病的發病率和死亡率。在治療上需做到改善代謝紊亂與降低血壓同步進行，如若顧此失彼，均不能達到良好控制血壓的目的。西醫治療雖具有一定療效，但存在用藥方案復雜、價格昂貴、患者服藥依從性差等缺陷。中醫藥以整體觀念為指導，堅持辨證論治，因此可以發揮出其“異病同治”的特色和優勢，做到肥、糖、脂、壓共同調理。國醫大師劉祖貽認為代謝性高血壓患者，胃受納過度，而脾運化、散精功能障礙，精微物質進入人體內無法為機體所用。脾不散精，物不歸正化則為濁，脾胃功能受損，水谷精微化生失常而氣血虧虛、聚濕生痰。脾失健運，痰濁內生是其基本病機，“脾胃健則臟腑和，脾胃傷則百病生”，在治療上可“調五臟以和脾胃，和脾胃以安五臟”，運脾可化痰飲、生氣血、御肝之乘，風木靜，相火寧，痰、瘀之擾可去。劉春華教授繼承了劉祖貽國醫大師“運脾升清”的學術理念，認為脾胃乃氣機升降之樞紐，脾胃健運才有“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”的升降運動。隨物質生活水平的提高，現代營養結構紊亂，暴飲暴食肥甘厚膩之物損傷脾胃，運化功能受損，水濕內停，釀生痰濁之邪，郁久化熱，內生脹滿。同時，劉春華教授還高度重視情志因素在本病發生、發展中的作用，認為長期的憂思惱怒、情志不暢致使肝失條達，氣機郁滯不通，肝郁脾虛。脾氣壅滯不行則水液停聚，釀生痰濕;肝郁化火傷陰，血液瘀滯，肝陽上亢。最終本病呈現出痰瘀互結的病理改變，引起臨床所見之頭痛、頭暈等一系列表象。針對本病的治療，劉教授始終強調“飲食運動調理為先，益氣健脾、活血化濁為輔”，首先要求患者管住嘴、邁開腿、暢情志，從源頭上根除致病因素，其次才是藥物的協同干預，二者相輔相成，標本兼顧，最終有望達到糾正代謝紊亂，控制血壓的目標。

[參考文獻]

[1]? ?祝之明.代謝性高血壓——新的高血壓類型及其面臨的挑戰[J].中國實用內科雜志，2011，31（8）：604-605.

[2]? ?楊映映，李青偉，劉彥汶，等.仝小林“態靶結合”論治代謝性高血壓驗案一則[J].環球中醫藥，2019，12（3）：444-447.

[3]? ?沈子琳，王振波，侯會芳，等.絞股藍的化學成分和藥理作用及應用研究新進展[J].人參研究，2020，32（5）：59-64.

[4]? ?張雨晴，王蕾.黃芪雙向調節血壓的作用機制研究進展[J].國際中醫中藥雜志，2019（8）：907-911.

[5]? ?李樹欣.葛根的化學成分及藥理作用的研究進展[J].遼寧化工，2020，49（11）：1412-1413，1417.

[6]? ?劉娟，王存琴.青錢柳化學成分及藥理活性研究進展[J].包頭醫學院學報，2015，31（8）：144-145.

[7]? ?劉信校，張振，劉春華.基于網絡藥理學探究暈清降壓方治療代謝性高血壓病的作用機制[J].湖南中醫雜志，2021，37（2）：135-141，172.