原發(fā)性結節(jié)型肺淀粉樣變1例并文獻復習

陳幸　　柳淑瑩　　俞善路 顧爍佳　　易晶　　陳曄鋒　　張春意　　余月芳　　秦娥　　沈巨信

[摘要] 淀粉樣變是淀粉樣物質沉積于細胞、組織內，從而導致靶器官功能障礙的一組疾病。原發(fā)性肺淀粉樣變是指在無繼發(fā)或（和）系統(tǒng)性淀粉樣變情況下，淀粉樣物質沉積于肺內。其臨床癥狀及影像學表現(xiàn)不典型，容易誤診。本文現(xiàn)回顧性分析我院1例經皮肺穿刺活檢病理確診的原發(fā)性結節(jié)型肺淀粉樣變，同時復習相關文獻資料，并對該病的臨床癥狀、影像學、病理、診斷及治療等進行描述，以提高對本病的認識。

[關鍵詞] 結節(jié)型肺淀粉樣變;影像學;經皮肺穿刺;病理

[中圖分類號] R562.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）07-0171-03

原發(fā)性肺淀粉樣變是由于淀粉樣蛋白沉積于肺部，從而引起局部或系統(tǒng)性功能障礙的疾病。該病病因目前尚不明確，臨床癥狀及影像學缺乏特異性?，F(xiàn)報道我院1例經皮肺穿次刺活檢確診的原發(fā)性結節(jié)型肺淀粉樣變，并對該病的臨床特點及診治經過進行相關描述。

1 臨床資料

患者男性，81歲，因“咳嗽咳痰2 d”入院。既往有“高血壓”病史2年余，目前口服“苯磺酸氨氯地平片 5 mg qm”，有“吸煙史” 20余年，未戒。查體：T：36.3℃，P：78 次/min，BP：135/86 mmHg，R：18 次/min，神志清，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心律齊，無雜音，腹部無壓痛及反跳痛，病理征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.12×109/L，紅細胞計數(shù)3.28×109/L，血紅蛋白117 g/L;超敏C-反應蛋白：10 mg/L;腫瘤全套： CA125 47.2 U/ml，CEA 2.4 ng/ml，SCC 1.26 ng/ml;抗核抗體測定：ANA 1∶64，抗SSA（陰性），抗SSB（陰性），Jo-1（陰性），dsDNA抗體（陰性）;抗中性粒細胞胞漿抗體陰性;動態(tài)血沉：5 mm/h;尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、血、尿免疫固定電泳均未見明顯異常。胸部增強CT示左肺上葉近胸膜下大小約2 cm×3 cm類圓形小結節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，內可見小空洞，增強后結節(jié)強化不明顯（封三圖6）。肺功能提示通氣功能正常范圍，支氣管舒張試驗陰性。初步診斷：左上肺結節(jié)：肺癌不除外。入院后給予止咳、化痰、降血壓等對癥治療，同時完善相關檢查。氣管鏡顯示氣管、支氣管管腔通暢，未見出血、新生物。行左上肺結節(jié)穿刺活檢術，活檢物HE染色細胞內可見均勻、致密的嗜酸性物質，剛果紅染色陽性（封三圖7）。最終診斷：原發(fā)性結節(jié)型肺淀粉樣變。由于患者無發(fā)熱、咯血、氣促等臨床癥狀且年齡相對較大，與患者及家屬充分溝通后暫不行手術切除，建議定期隨訪。隨訪至今約18個月，期間未出現(xiàn)結節(jié)增大。

2 討論

淀粉樣變性是由于自體蛋白錯誤折疊，并在細胞外沉積，導致重要器官功能障礙的一組疾病，最常累及的部位是腎臟、心臟和胃腸道，呼吸道較少累及[1]。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性淀粉樣變，原發(fā)性淀粉樣變指無前期疾病或同時伴發(fā)的疾病。根據(jù)病灶范圍可分為全身性和局部性。目前沒有文獻報道關于肺結節(jié)型淀粉樣變的發(fā)病率存在種族差異。據(jù)報道，非裔美國人更容易患者改變，美國每年發(fā)病率約為8.9/10萬，平均發(fā)病年齡為67歲左右，男女比例約為3∶2 [2-3]。本組患者年齡較大，可能與患者既往體健且未常規(guī)體檢有關。然而，隨著對該病的逐步認識及常規(guī)體檢的普及，近年來該病的發(fā)病率逐漸增加。目前，原發(fā)性結節(jié)型淀粉樣變的病因及發(fā)病機制尚不明確，可能與慢性炎癥刺激、免疫異常及漿細胞功能異常等相關[4-5]。

根據(jù)累及呼吸道部位不同，可以將肺淀粉樣變分為3種類型：氣管-支氣管型，肺實質結節(jié)型及彌漫性肺泡型，其中肺實質結節(jié)型最多見[6-7]。不同類型的肺淀粉樣病變其臨床表現(xiàn)不同，氣管-支氣管型常表現(xiàn)為咳嗽、咯血、氣促、進行性呼吸困難等[8];彌漫性肺泡型常表現(xiàn)為活動后氣急，病情進一步進展可并發(fā)間質纖維化，最終導致死亡;而肺實質結節(jié)型淀粉樣變一般無明顯呼吸道癥狀，多在體檢或尸檢時發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為肺內單發(fā)或多發(fā)結節(jié)，因其缺乏特異的臨床癥狀及影像學表現(xiàn)，極易誤診為結核、真菌、腫瘤等疾病[9-10]。肺結節(jié)型淀粉樣變常合并或繼發(fā)于黏膜相關組織淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、干燥綜合征、結節(jié)病等，故在診斷原發(fā)性結節(jié)型淀粉樣變時往往需排除這些疾病[11-13]。本組患者實驗室檢查中包括血、尿免疫固定電泳，抗核抗體等均陰性，可排除其他繼發(fā)性疾病。

肺部影像學檢查尤其是胸部CT在診斷原發(fā)性結節(jié)型肺淀粉樣變上具有重要價值，CT下結節(jié)多分布于兩下肺、胸膜下或肺外周，常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)圓形或類圓形結節(jié)，結節(jié)大小不一，約0.4～15 cm，結節(jié)邊緣一般較光整，增強后部分病灶可強化;還可表現(xiàn)為肺內多發(fā)粟粒狀高密度灶，可能是淀粉樣物質在肺間質內沉積的表現(xiàn)[14]。有報道認為[15]，肺淀粉樣變在胸部CT上最具有特征性的是結節(jié)多位于胸膜下，尤其是胸膜下基底部較寬的斑塊影，此點可能在鑒別此病上有一定意義。有部分灶內可見鈣化或骨化灶、空洞，這可能與長期缺氧、慢性炎癥刺激等相關[10，16-17]。本例患者病灶內可見小空洞，增強后呈不均勻強化，入院時誤診為肺惡性腫瘤。PET-CT在肺部結節(jié)良惡性的鑒別中具有較高診斷價值。然而，PET-CT存在一定局限性，尤其在肺泡細胞癌、分化程度較高的腺癌、部分轉移瘤等腫瘤中SUV值常不高。有報道顯示[18-20]，PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性結節(jié)型肺淀粉樣變病灶代謝可有輕至中度升高，極易誤診為肺惡性腫瘤，其原因可能與蛋白質沉積導致局部炎性細胞浸潤，出現(xiàn)炎癥反應，導致FDG攝取增加相關。

由于原發(fā)性結節(jié)型肺淀粉樣變缺乏特異性臨床表現(xiàn)，組織病理學檢查是確診該病的唯一方法。結節(jié)型肺淀粉樣變病理活檢途徑包括經纖維支氣管鏡下肺活檢、CT或B超定位下經皮肺穿刺活檢及胸腔鏡下肺活檢，需根據(jù)患者的一般情況、病灶性質選擇合適的檢查方法。顯微鏡下活檢物HE染色可見均勻、致密的嗜酸性物質沉積于肺組織中，周圍伴有少量淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞和成纖維細胞等，部分病灶內可見鈣化[21]，特殊染色即剛果紅染色陽性即可診斷該病[22]。

對于原發(fā)性結節(jié)型肺淀粉樣變目前尚無有效的治療措施。現(xiàn)有的治療手段包括手術切除、經皮肺穿刺消融、內鏡下冷凍、激光以及對癥治療等。主要根據(jù)患者的癥狀，病灶大小、部位等選擇治療方案。對于氣管-支氣管型及彌漫性肺泡間隔型，常有咳嗽、咯血、氣急等癥狀、需進一步治療，包括經支氣管鏡下摘除聯(lián)合藥物及對癥治療;而對于結節(jié)型肺淀粉樣變，無癥狀者可定期隨訪[23]。隨訪過程中若結節(jié)增大或出現(xiàn)并發(fā)癥，可考慮手術切除[24]。本組患者隨訪至今約18個月，隨訪期間肺部CT提示病灶較前相仿。

綜上所述，原發(fā)性結節(jié)型肺淀粉樣變是一種少見的呼吸系統(tǒng)疾病。多于體檢時發(fā)現(xiàn)，隨著肺癌篩查及胸部CT的普及，原發(fā)性結節(jié)型肺淀粉樣變檢出率逐漸升高。該病臨床癥狀、影像學缺乏特異性，容易誤診。經皮肺穿刺活檢是明確診斷的一種有效手段。對于無癥狀原發(fā)性結節(jié)型肺淀粉樣變患者，建議定期隨訪。

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（收稿日期：2021-10-08）