米非司酮聯合依沙吖啶治療瘢痕子宮中期妊娠引產的臨床價值分析

周曉靜

（泗洪縣中大醫院婦產科 江蘇 宿遷 223900）

瘢痕子宮指子宮肌瘤剔除術、剖宮產手術、子宮破裂、穿孔修復術后子宮出現瘢痕的情況。隨著國家二胎政策的開放，剖宮產率不斷提高，瘢痕子宮再次妊娠率提高。中期引產時，由于患者宮頸不成熟，對于催產素的敏感性較低，且胎兒體型已經較大，骨骼系統逐漸開展發育并逐漸堅硬，引產時極易發生軟產道損傷、胎盤胎膜殘留等情況，增加清宮率。此外，子宮瘢痕部位主要由結締組織構成，彈性較差，相較于正常肌肉，瘢痕組織的張力低下，極易引發子宮破裂，大出血、子宮切除等嚴重后果。因而，探尋一種有效、安全的引產方案，是目前研究的重點內容。依沙吖啶為脂溶性較強的乳酸鹽，屬于吡啶衍生物，具有殺菌防腐效果理想、操作簡單、價格低廉等優點，可誘導宮縮啟動分娩。米非司酮為人工合成的炔諾酮衍生物，是一種受體水平抗孕激素藥物，與孕酮受體的結合力較高，可拮抗孕激素對于子宮的抑制情況，可誘發宮縮并刺激PG 產生，可加快胎兒娩出。本研究旨在評價米非司酮聯合依沙吖啶治療瘢痕子宮中期妊娠引產患者的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月在泗洪縣中大醫院婦科接受治療的80 例瘢痕子宮中期妊娠引產患者為研究對象，采用方便抽樣法分為對照組和治療組各40 例。納入標準：①確定為宮內妊娠，且均有剖宮史；②引產前心電圖、肝腎功能、血尿常規、凝血功能檢查未見異常；③具備正常視聽、理解、語言能力。排除標準：①剔除前置胎盤；②合并凝血功能障礙、生殖道畸形、全身感染性疾病患者；③認知及精神疾病；④藥物過敏；⑤陰道感染急性期患者；⑥胎盤附著于子宮瘢痕處或者是中央型前置型。治療組年齡最小23 歲，最大38 歲，平均（30.52±2.54）歲；孕產次1 ～3 次，平均（2.07±0.67）次；妊娠時間14 ～21 周，平均為（17.57±1.43）周。對照組年齡最小22 歲，最大39 歲，平均（30.56±2.76）歲； 孕產次1 ～3 次，平均為（2.04±0.71）次；妊娠時間15 ～20 d，平均（17.53±1.51）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者引產前均實施常規檢查，明確患者是否存在恢復情況欠佳、瘢痕感染等情況，觀察兩組患者子宮情況，清除前置胎盤情況。給予對照組依沙吖啶（H45020406，廣西河豐藥業有限責任公司）進行引產，根據患者體質量選擇最佳劑量，標準劑量為2 mg/kg,通過B 超定位下將藥物注射于羊膜腔內。以對照組用藥方案為基礎，給予治療組米非司酮（H2000649，浙江仙琚制藥股份有限公司）治療，用藥方式為溫水口服，用藥劑量為50 mg，用藥后禁食2 h，間隔12 h 后再次用藥，連續用藥2 d。用藥期間密切監測脈搏、體溫、血壓等情況，同時記錄宮縮、疼痛等情況。

1.3 觀察指標

（1）清宮率：對比兩組患者清宮率。（2）宮頸成熟度分析。比較各組患者用藥后2 h、5 h、10 h、15 h 的宮頸成熟度情況，以宮頸Bishop 評分進行評價，Bishop評分，評分越高，引產的成功率越高。Bishop 評分≥6分提示宮頸成熟評分＜6 分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。（3）臨床相關指標：記錄兩組患者胎兒娩出時間、宮縮發動時間、陰道出血量、住院時間，以平均值實施組間對比。（4）術后恢復情況：持續跟蹤隨訪患者6 個月，記錄術后3 個月、6 個月的月經量與排卵期子宮內膜厚度，采取平均值實施分析。（5）引產并發癥情況：統計兩組患者軟產道損傷、胎盤胎膜殘留、胎盤粘連等情況，對比組間發生率。（6）不良反應情況：記錄并比較各組患者用藥后是否發生腹瀉、惡心、皮疹等不良反應，統計并比較發生率。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組清宮率比較

治療組清宮率（10.0%）低于對照組（30.0%），差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產患者清宮率比較[n（%）]

2.2 兩組宮頸成熟度比較

用藥后2 h、5 h、10 h、15 h 治療組的宮頸Bishop評分高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產患者宮頸成熟度比較（± s，分）

2.3 兩組臨床相關指標比較

治療后，治療組胎兒娩出時間、陰道出血量、住院時間少于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產患者臨床相關指標比較（± s）

2.4 兩組術后恢復情況比較

術后6 個月，治療組的月經量與排卵期子宮內膜厚度低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產患者術后恢復情況比較（± s）

2.5 兩組引產并發癥情況比較

治療后，治療組并發癥總發生率（12.50%）低于對照組（35.00%），差異有統計學意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產患者引產并發癥情比較[n（%）]

2.6 兩組不良反應率比較

治療后，治療組不良反應發生率（5.0%）低于對照組（20.0%），差異有統計學意義（＜0.05），見表6。

表6 兩組瘢痕子宮中期妊娠引產患者不良反應率比較[n（%）]

3.討論

中期妊娠指的是孕周為13 ～27 周，此時胎兒骨骼與胎盤均形成，胎兒徹底成型，女性子宮對于宮縮藥物的敏感性較差，且女性宮頸成熟度較差，若進行引產，產程時間較長，且并發癥較多。瘢痕子宮為臨床常見情況，該種情況的發生與剖宮產、子宮肌瘤剔除術、子宮破裂等手術存在密切關系，中期妊娠引產風險較高，加之患者宮頸成熟度不高，若治療不當，極易引發子宮破裂、大出血、軟產道損傷等后果，對患者生命安全存在較大威脅。近年來，隨著剖宮產率的提高，瘢痕子宮妊娠率不斷提高。此外，若引產過程中宮縮強度較大，極易造成子宮頸撕裂、瘢痕破裂、胎盤及胎膜無法剝離、胎盤殘留等情況，引產危險性較大，必須慎重選擇引產方式。

依沙吖啶為殺菌防腐劑，可直接作用于蛻膜、胎膜溶酶體，釋放大量激磷激酶，對于花生四烯酸具有刺激效果，有利于子宮收縮平，可促進胎體浸軟、壞死。通過將藥物注入羊膜腔內，可促進細胞分解與蛻膜組織快速變性壞死，有利于子宮收縮與胎兒娩出。因妊娠中期胎兒較小，產道阻力較小，胎兒娩出相對較為容易。依沙吖啶可促進促進蛻膜組織壞死，有利于縮短產程，但是依沙吖啶難以改變宮頸成熟，一旦出現強制性宮縮、不協調宮縮、宮縮不同步等情況，若宮頸擴展速度緩慢，極易導致宮頸損傷，胎兒經瘢痕部位、穹隆等排出時，壞死蛻膜組織附于子宮壁，剝離難度較大，清宮時發生大出血的可能性較大。依沙吖啶是目前臨床應用頻率較高的引產藥物，其經酶解反應殺死胎兒及胎盤，可顯著改善子宮內環境，同時還可改變孕激素（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）平衡狀態，可提升子宮肌層強烈限速（PG）受體的水平，刺激內源性PG 分泌，進而誘發宮縮并啟動分娩。研究顯示，妊娠中期胎盤增大增厚，蛻膜絨毛未發育成熟，瘢痕部位局部內膜與局部組織結構異于正常子宮，導致依沙吖啶作用下壞死的胎膜黏附在子宮壁，剝離較為困難，極易增加產后出血、妊娠物殘留可能性。

米非司酮為孕激素受體拮抗劑，可抑制孕酮與受體結合，有效打破了雌孕激素平衡，可增加內源性前列腺素的釋放與子宮敏感性，有利于宮頸軟化和成熟，能夠讓子宮收縮與擴張同步，能夠讓胎盤、胎膜完整排出，有利于縮短產程，降低引產并發癥，同時還可促進引產術后恢復。米非司酮屬于人工合成的炔諾酮衍生物，相較于天然孕酮，米非司酮和孕酮受體結合力是天然孕酮的3 ～5 倍，可拮抗孕激素對于子宮的抑制，破壞了雌激素、孕激素的平衡，可促使絨毛膜滋養細胞凋亡，導致蛻膜組織出血壞死，難以繼續維持子宮內膜蛻膜化而發生流產，同時還可讓蛻膜與絨毛膜板完全分離，有效減少了妊娠物殘留情況。

聯合應用米非司酮與依沙吖啶進行引產后，可促進引產效果提高，能夠促進子宮軟化，增加宮體收縮進展，有利于加快宮縮時間，降低清宮風險，同時還可減少陰道出血量，降低引產并發癥。本結果顯示，治療組清宮率（10.0%）低于對照組（30.0%）；治療組并發癥總發生率（12.50%）低于對照組（35.00%）；治療組不良反應發生率（5.0%）低于對照組（20.0%），差異均有統計學意義（＜0.05）。說明米非司酮聯合依沙吖啶的引產效果，可有效降低患者清宮率、引產并發癥風險，且藥物不良反應較少，具有可靠的的引產效果及用藥安全性。此外，治療組用藥后2 h、5 h、10 h、15 h 的宮頸Bishop 評分、臨床相關指標及術后恢復效果均優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。進一步證實了米非司酮聯合依沙吖啶在瘢痕子宮中期妊娠引產中的價值。

綜上所述，給予瘢痕子宮中期妊娠引產患者米非司酮聯合依沙吖啶治療效果較為理想，可提高清宮率，降低引產并發癥發生率及不良反應發生率，可顯著縮短產程，減少出血量，且有利于術后恢復，值得臨床應用。