單核細胞/高密度脂蛋白比值對老年維持性血液透析病人主動脈弓鈣化的預測價值

鄒春波 于平 劉海飛 蘇婷婷 陳小芹

慢性腎臟病發病率逐年提高，隨著病程進展，逐步發展為終末期慢性腎臟疾病(end-stage renal disease,ESRD)。ESRD病人依靠維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)延續生命，心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是MHD病人致殘率和死亡率增高的最常見原因[1]。主動脈弓鈣化已被證明是ESRD病人死亡的重要危險因素[2]，然而血管鈣化發病機制尚未完全明確，因此明確MHD病人主動脈弓鈣化發生的相關危險因素具有重要意義。單核細胞/高密度脂蛋白比值(monocyte-to-HDL-cholesterol ratio，MHR)為新型炎癥標志物，其簡單易得，本研究旨在分析MHR與老年MHD病人主動脈弓鈣化的相關性及其在老年MHD病人主動脈弓鈣化中的預測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年9月至2022年1月在泰州市人民醫院血液凈化中心規律血液透析病人61例，納入標準：年齡≥60歲；規律MHD>6個月。排除標準：近期服用他汀類降血脂藥物；近1個月內出現咳嗽、發熱等感染癥狀；惡性腫瘤史；臨床數據不全。

1.2 方法

1.2.1 一般資料：收集MHD病人基礎信息，包括性別、年齡、透析齡、原發疾病、血壓及高血壓服藥情況。

1.2.2 實驗室指標：所有入選病人均進行常規血液檢查，包括： Hb、單核細胞計數、中性粒細胞計數、PLT、淋巴細胞計數、CRP、白蛋白、堿性磷酸酶(ALP)、前白蛋白、UA、HDL-C、TC、血清鈣、血清磷、血清鎂,并計算MHR，中性粒細胞計數/淋巴細胞計數(NLR)，血小板/淋巴細胞計數(PLR)，校正鈣(mmol/L)=血清鈣(mmol/L)+0.02×[40-白蛋白(g/L)]；通過心臟彩超指標(室間隔厚度、左室后壁厚度、LVEF)評估病人心臟結果。

1.2.3 主動脈弓鈣化評估及分組：影像科資深讀片師通過胸部X線正位片評估病人主動脈弓鈣化程度，按照主動脈弓球形影內鈣化范圍進行評級分度：無鈣化(0級)；輕度鈣化(1級)：點狀或薄片狀鈣化；中度鈣化(2級)：≥1個區域出現鈣化增密影；重度鈣化(3級)：圓周樣鈣化。按照主動脈鈣化程度評級將病人分為3組：輕度鈣化組(n=24)、中度鈣化組(n=21)和重度鈣化組(n=16)。

1.3 統計學方法 應用SPSS 25.0軟件進行統計分析。呈正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態分布計量資料用中位數和四分位數間距[M(P25，P75)]表示，組間比較采取Kruskal-WallisH檢驗;計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采取卡方檢驗；主動脈弓鈣化與各指標之間的相關性采用Spearman相關分析；主動脈弓鈣化的影響因素應用有序Logistic回歸分析；評估MHR對鈣化診斷的靈敏度和特異度采用ROC曲線。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組病人基本情況 研究共納入61例老年血液透析病人，其中男34例(55.7%),女27例(44.3%)，原發病為慢性腎小球腎炎43例(70.5%)、糖尿病腎病8例(13.1%)、其他疾病10例(16.4%)。

2.2 3組病人一般情況及實驗室指標比較 與輕度鈣化組相比，中度鈣化組和重度鈣化組MHR、PLR、ALP、校正鈣水平明顯增高，白蛋白水平降低(均P<0.05)，其余指標差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 3組病人一般情況及實驗室指標比較[M(P25， P75)]

2.3 主動脈弓鈣化程度與各臨床指標的相關性 Spearman相關分析顯示，主動脈弓鈣化程度與MHR、NLR、PLR、校正鈣、ALP均呈正相關(r分別為0.611、0.376、0.339、0.322、0.519，均P<0.05)，與白蛋白呈負相關(r=-0.309，P<0.05)。

2.4 主動脈弓鈣化相關影響因素分析 將MHR與上述差異具有統計學意義的因素納入有序Logistic回歸分析，結果顯示MHR、ALP是MHD病人主動脈弓鈣化發生的獨立危險因素。見表2。

表2 主動脈弓鈣化相關危險因素的Logistic回歸分析

2.5 MHD、ALP對重度主動脈弓鈣化的預測價值 利用ROC曲線分析MHR、ALP預測重度主動脈弓的價值，將重度鈣化賦值為1，輕度和中度鈣化賦值為0，其中MHR預測的靈敏度為87%，最佳截斷值為0.407，AUC為0.855(95%CI：0.742～0.968，P<0.05)；ALP預測的靈敏度為75%，最佳截斷值為110 U/L，AUC為0.815(95%CI：0.694～0.936，P<0.05)。

3 討論

老齡化是全世界人口的主要趨勢，2050年中國約有1.28億人將在80歲左右，而2015年僅為5900萬人[3]。隨著年齡的增長，動脈結構和功能進行性惡化以及伴隨的礦物質累積，慢性腎病病人CVD發病率也隨之增加，在發達國家和發展中國家，CVD的發病率和死亡率成為衛生系統的主要問題。血管鈣化為MHD病人發生CVD的主要原因之一，即使是年輕的MHD病人，在缺乏傳統的血管鈣化危險因素的情況下，也有極高的死亡風險，血管鈣化死亡率相當于>80歲沒有腎功能衰竭的病人[4]。既往研究表明,對MHD病人的主動脈弓鈣化評估可采用胸部X線平片，其價格低廉，操作方便。本研究發現，老年MHD病人普遍存在主動脈弓鈣化，中重度鈣化發生率為61%。既往研究表明，單核細胞的積累和HDL的減少可能參與動脈粥樣硬化和CVD的發生，MHR可能是評估慢性腎臟病病人CVD發生和進展的更好標志物[5]。

本研究發現3組間MHR、PLR、ALP、校正鈣、白蛋白水平差異均有統計學意義(均P<0.05)。與輕度鈣化組相比，中度鈣化和重度鈣化組MHR、PLR、ALP、校正鈣水平明顯增高，白蛋白水平降低。提示MHR與老年MHD病人主動脈弓鈣化程度相關，而長期慢性炎癥會增加白蛋白的部分分解代謝率，導致低白蛋白血癥出現。相關性分析提示,主動脈弓鈣化程度與MHR、PLR、NLR、ALP水平呈正相關，進一步證明炎癥指標與血管鈣化相關。ROC曲線提示，MHR預測老年MHD病人主動脈弓重度鈣化最佳截斷值為0.407，特異度為87%。ALP預測老年MHD病人主動脈弓重度鈣化特異度為75%。說明高MHR對于老年MHD病人主動脈弓重度鈣化具有較好的預測價值。

血管鈣化長期以來被認為是一種與年齡相關的退行性病理改變，主要表現為細胞外基質中礦物質的被動沉積。然而現在廣泛認為血管鈣化是一種由細胞介導可受調控的生物學過程[6]。既往研究多集中于鈣磷代謝紊亂、高齡、吸煙等傳統心血管鈣化危險因素方面，隨著研究的深入，越來越多對血液指標比值、微炎癥狀態及氧化應激等新型血管鈣化標志物的探索。MHR為單核細胞與HDL的比值，炎癥不僅是一種局部反應，也可以被認為是炎癥介質升高后的一種全身反應過程，單核細胞是在炎癥反應中發揮獨特作用的重要免疫系統細胞，是動脈粥樣硬化發生過程中促炎物質的主要來源[7]。HDL具有抗動脈粥樣硬化作用，通過抑制巨噬細胞的遷移和低密度脂蛋白氧化以及膽固醇從這些細胞的外排，進而中和單核細胞的促炎和促氧化作用[8]。有研究在對340例慢性腎臟病病人的隨訪中發現，與MHR較低的病人相比，慢性腎臟病病人的高MHR值與復合心血管事件相關[9]。ALP是一種骨轉換的生物標志酶，用于監測與腎功能不全相關的代謝性骨病和肝膽系統疾病。有研究表明，ALP與MHD病人CVD死亡風險相關[10]。既往研究表明，在血管鈣化發生進展中，ALP通過影響無機焦磷酸鹽的水解發揮作用[11]。因此，對于MHR、ALP升高的老年MHD病人，應及時給予干預降低病人主動脈弓鈣化的發生發展。

綜上所述，MHR和ALP對老年MHD病人主動脈弓重度鈣化具有預測價值，且MHR的預測價值更高。本研究具有一定的局限性，為單中心回顧性研究，仍需進一步設計實驗深入研究進行驗證。