老年人肌少癥性吞咽障礙患病率及危險因素的系統評價

李雯艷 路娜 阮海慧 劉瑾 袁蓉敬 王葉同 蘇慶玲 王艷紅

隨著年齡的增長，肌肉會逐漸減少，甚至發展為肌少癥[1]。肌少癥病人因全身骨骼肌質量、力量和功能下降，削弱了與吞咽功能相關的肌肉質量與力量[2]，進而引起吞咽功能下降[3]，最終導致肌少癥性吞咽障礙的發生。肌少癥性吞咽障礙(sarcopenic dysphagia)由Maeda于2012年首次提出[4]。日本吞咽障礙康復協會第19屆年會將其定義為因全身骨骼肌(全身肌肉)和吞咽相關肌肉的肌少癥引起的吞咽障礙，若無肌少癥則排除[5]。目前，肌少癥性吞咽障礙的流行病學特征尚不清楚，且不同研究使用測量肌少癥性吞咽障礙的工具不同，所報道的患病率和危險因素差異較大。本文通過全面搜集關于肌少癥性吞咽障礙患病率及其相關危險因素的文章，揭示≥60歲的老年人肌少癥性吞咽障礙的患病率，并分析其危險因素，以期為臨床識別肌少癥性吞咽障礙的危險因素，及時預防和改善預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型：橫斷面研究或隊列研究。(2)研究對象：年齡≥60歲的肌少癥性吞咽障礙的老年人。肌少癥性吞咽障礙診斷標準[6]：①存在吞咽障礙；②存在廣泛性肌少癥(骨骼肌質量和力量廣泛喪失)；③影像學檢查(CT、MRI、超聲)結果與肌肉質量的損失一致；④排除肌少癥以外的其他吞咽障礙病因；⑤肌少癥是吞咽障礙的主要病因(可能存在吞咽障礙的其他原因，如腦卒中、腦損傷、神經肌肉疾病、頭頸癌和結締組織疾病)；符合①②③④為明確診斷，①②④或①②⑤為可能診斷。(3)研究內容：老年人群肌少癥性吞咽障礙患病率。排除標準：(1)肌少癥以外的吞咽障礙病因。(2)非中文、英文文獻。(3)綜述、會議論文及摘要。(4)重復發表和數據缺乏的文獻。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP數據庫，搜集關于老年人肌少癥性吞咽障礙的相關研究，檢索時限均為建庫至2020年6月。中文檢索詞包括：肌少癥、肌肉減少癥、少肌癥、肌肉衰減綜合癥、肌肉萎縮、吞咽障礙、吞咽困難；英文檢索詞包括： Sarcopenia、Myopenia Syndrome、Muscle Loss Syndrome、Less Muscle Disease、muscle atrophy、muscle mass、Dysphagia、Swallowing Disorder、Deglutition、Swallowing、Deglutition Disorder、Chewing Disorder、Oropharyngeal Dysphagia、Esophageal Dysphagia、Gastroesophageal Reflux、Esophageal Achalasia、Esophageal Motility Disorder。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究者獨立進行文獻檢索、篩選、資料提取，并交叉核對。如遇分歧，則與第三方協商解決。文獻篩選時，首先閱讀文題，排除明顯不相關的文獻，對于相關文獻，進一步閱讀摘要和全文來確定是否納入。資料提取的內容包括：第一作者、發表年限、國家、研究類型、調查時間、研究對象來源、平均年齡、性別、肌少癥性吞咽障礙的評估方法、樣本量、肌少癥性吞咽障礙患病率、肌少癥性吞咽障礙的危險因素。

1.4 納入研究質量評價 采用澳大利亞循證衛生保健中心(Joanna Briggs Institutions，JBI)的質量評價工具，對納入的橫斷面研究和隊列研究進行真實性評價。評價結果采用“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”表示。由2名研究者分別進行獨立評價，如有分歧，則與第3名研究者討論并達成一致。

1.5 統計學處理 采用Stata 12.0軟件進行Meta分析。對納入研究的性別、年齡和肌少癥性吞咽障礙的評估方法進行亞組分析。通過Homogeneity test(Q檢驗)和Inconsistency test(I2檢驗)進行異質性檢驗，若P≥0.10或I2<50%，則認為各研究具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，若P<0.10或I2>50%，則認為各研究存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。采用亞組分析尋找異質性來源。敏感性分析評價Meta分析的結果是否穩定、可靠。通過Begg’s檢驗檢測發表偏倚。因危險因素研究數量較少，采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共獲得4264篇文獻，剔除重復文獻645篇，逐層篩選，最終納入10篇文獻，包括6篇橫斷面研究和4篇隊列研究，樣本量共4039例。

2.2 納入研究的基本情況及質量評價結果 納入研究的基本情況見表1，偏倚風險評價結果見表2。

表1 納入研究的基本情況

表2 納入研究偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析及亞組分析

2.3.1 患病率：將年齡≥60歲的老年人肌少癥性吞咽障礙患病率的研究合并，異質性檢驗結果顯示，存在異質性(I2=97.9%，P<0.001)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果表明，≥60歲的老年人肌少癥性吞咽障礙的患病率為4.0%(95%CI：3.0%～4.0%)。見圖1。

圖1 老年人肌少癥性吞咽障礙患病率的Meta分析

2.3.2 亞組分析：納入的10項研究，對性別、平均年齡和肌少癥性吞咽障礙的評估方法進行亞組分析。結果顯示，老年男性肌少癥性吞咽障礙的患病率為5.0%(95%CI：4.0%～6.0%)，低于老年女性的患病率15.0%(95%CI：13.0%～17.0%)；>80歲的老年人肌少癥性吞咽障礙的患病率為26.0%(95%CI：23.0%～29.0%)，高于年齡60～80歲的老年人[患病率3.0%(95%CI：2.0%～4.0%)]；采用BIA和FOIS評估肌少癥性吞咽障礙所得患病率為23.0%(95%CI：19.0%～27.0%)，低于CC和FILS評估的患病率43.0%(95%CI：36.0%～51.0%)。

2.3.3 危險因素：由于相關研究較少，且納入的危險因素差別較大，無法對數據進行合并分析，故采用描述性分析。研究顯示，舌肌力量和唇力[9]、肌肉質量[13]、握力[15]、身體狀況[13]、營養狀況[15]、能量攝入[15]、BMI[15]、血清白蛋白[15]、CRP水平[15]可能是老年人發生肌少癥性吞咽障礙的危險因素。

2.4 敏感性分析 采用依次剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示，Maeda 等[12]的研究對Meta分析的結果影響較大，可能是Meta分析的異質性來源。剔除該研究后，合并效應值為17.0%(95%CI：15.0%～19.0%)，與剔除前差異較大。

2.5 發表偏倚 對納入的10項研究進行Begg’s檢驗，結果顯示Z=1.25，P=0.210，提示無明顯的發表偏倚。

3 討論

本研究結果表明，老年人肌少癥性吞咽障礙的患病率較高。其中，老年女性肌少癥性吞咽障礙的患病率高于男性(15.0% 比5.0%)，提示肌少癥性吞咽障礙可能與激素的影響有關。與男性相比，女性有更長的壽命，且女性更年期后性激素分泌急劇減少，以雌激素為主，隨著雌激素水平降低，肌肉功能下降[16]，雌激素可能在肌少癥的發病中起重要作用[17]，從而對肌少癥性吞咽障礙產生影響。

本研究發現，年齡越大，肌少癥性吞咽障礙的患病率越高。年齡作為肌少癥的危險因素之一，與肌少癥密切相關，即隨著年齡的增長，肌肉內脂肪組織增加，用于能量代謝的肌肉質量進一步減少[18]，使得肌少癥的患病率增加，進而累及吞咽功能相關的肌肉，導致吞咽障礙[19]，即肌少癥性吞咽障礙的患病率呈增高趨勢。

肌少癥性吞咽障礙的評估工具不同，得到的患病率呈較大差異。本研究發現采用BIA和FOIS評估肌少癥性吞咽障礙的患病率遠低于CC和FILS所得患病率(23.0% 比43.0%)。原因可能是：其一，評估工具的準確度差異。采用CT、MRI、DXA、BIA等測定骨骼肌質量，其精確度較高，但受費用限制，很難普及。而用CC作為骨骼肌質量的替代指標，雖然方法簡單、價格低廉，但其準確度受性別、腿部水腫等因素的影響[1, 6, 20]，且不同地區、年齡的人群其截斷值也不同，可能對其評估有影響。其二，評估工具的適用人群差異。目前吞咽障礙的篩查工具較多，FILS和FOIS量表都是根據觀察病人的飲食情況進行評估，信、效度均較好[21]。FILS量表共分10級，嚴重程度分級更細致，適用人群較廣泛，而FOIS量表分7級，適用人群較前者受限，主要應用于頭頸部手術病人[22]。此外，也可能與研究對象不同有關。采用BIA和FOIS評估肌少癥性吞咽障礙的研究，其研究人群多為胃腸道疾病、呼吸道感染和髖關節骨折術后的老年病人，而采用CC和FILS評估的研究，其研究對象多為心血管疾病和癌癥病人，前者的研究人群病情較輕，身體狀況相對更佳。

隨著老年肌少癥病人肌肉質量和肌力的普遍下降，與吞咽相關的舌肌強度下降、舌力和唇力減弱，進而導致吞咽障礙的風險增加。此外，李博寧等[23]研究歸納指出，慢性疾病、營養不良、年齡、口腔狀況欠佳等多種因素可增加老年人發生肌少性吞咽障礙的風險。本研究也得出，舌肌力量、唇力、肌肉質量、握力、身體狀況、營養狀況、能量攝入、BMI、血清白蛋白、CRP水平是老年人肌少癥性吞咽障礙的可能危險因素。

本研究Meta分析的異質性較大，敏感性分析結果顯示，Maeda 等[12]的研究對Meta分析的結果影響較大，可能與該研究的樣本量及研究對象差異有關。該研究為大樣本的隊列研究，樣本量較大，且基線人群僅是未出現吞咽障礙的老年住院病人，未表明非住院期間病人的肌少癥性吞咽障礙發病率。

本研究存在一定的局限性：(1)未檢索灰色文獻，可能漏掉極少部分文獻；(2)肌少癥性吞咽障礙無統一的篩查工具，雖進行了亞組分析，但異質性仍較大，可能與疾病種類、地區及經濟狀況等因素有關；(3)部分亞組納入文獻的樣本量較小，降低了研究結果的可靠性。總之，高齡、女性老年人群肌少癥性吞咽障礙的患病率較高，不同性別、年齡、評估方法所得肌少癥性吞咽障礙的患病率不同。