早期漸進性運動訓練對ICU老年病人自身肌力和自理能力的干預效果分析

賈金鳳 徐曉 趙紅梅

重癥監護室(ICU)為重病或昏迷的病人提供隔離和設備，可以提供最佳的護理和更有針對性的疾病監測，以取得良好的治療效果[1-2]。ICU病人治療措施多、治療持續時間長、長期臥床，加之鎮靜劑、肌肉松弛劑、呼吸機的使用極易導致呼吸肌無力，影響病人臟器功能恢復，血流動力學穩定后極易出現脫機困難、恢復緩慢等癥狀，因此無法進行早期功能鍛煉[3]。研究表明，ICU長期臥床不起的病人早期不能自主運動，可能導致肌肉萎縮、關節僵硬、壓力性損傷或四肢癱瘓，嚴重者可發生足下垂、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥，威脅病人的生命健康[4]。在臨床實踐中，評價病人生活質量的指標主要包括肌力和自理能力，一些研究表明，老年ICU病人在發病或受傷后48 h內開始喪失相關肌力，降低了老年ICU病人的自理能力和生活質量[5]。因此, 本文分析早期漸進式運動訓練對ICU老年病人肌力及自理能力的干預效果，以指導今后的臨床干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究法，對2019年3月至2021年3月期間在我院接受治療的132例ICU老年病人進行研究，將病人使用隨機數表法分為2組，每組66例。觀察組中男41例，女25例，年齡60～95歲，平均(81.28±5.49)歲。其中骨科術后19例，呼吸衰竭15例，急性腦梗死12例，感染性休克10例，其他10例。對照組中男38例，女28例，年齡61～96歲，平均(80.96±5.12)歲，其中骨科術后21例，呼吸衰竭17例，急性腦梗死11例，感染性休克9例，其他8例。2組的一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究已經通過我院倫理委員會批準，且參加研究的病人及家屬對該研究均已知情且簽署同意書。

1.2 納入標準 (1)需要給予干預護理的ICU老年病人；(2)年齡≥60歲；(3)ICU入住時間>24 h；(4)無感官或意識障礙；(5)血流動力學穩定；(6)急性生理與慢性健康評分Ⅱ>15分。

1.3 排除標準 (1)惡性腫瘤；(2)既往有神經肌肉病史或肢體功能障礙；(3)急性心肌梗死、骨盆骨折或顱內壓升高；(4)入ICU后生命體征不穩定；(5)先天性四肢不全或重要臟器功能障礙；(6)依從性差且不配合治療干預措施。

1.4 方法 對照組：給予常規ICU護理干預。實時監測病人的生命體征變化，把床頭抬高到30°～45°，根據病人情況進行胸部物理治療，采取措施為吸痰處理，以保持呼吸順暢，15 min/次，2次/d；每隔2 h翻身、叩背1次，以避免壓力性損傷；做好口腔、氣管切開處、會陰等部位的衛生護理工作，確保病人的各導管固定合理且暢通無阻，以避免壓迫、彎曲和脫出；給予病人身體按摩和肢體氣壓治療，每天2次，30 min/次；對病人及其家屬進行健康教育和心理護理，根據醫生的建議提供營養支持和血糖控制干預。

觀察組：給予常規ICU護理干預聯合早期漸進性運動訓練。(1)建立干預訓練小組：1名護士長和6名護士為主要成員，ICU醫生、康復理療師、物理治療師、呼吸治療師為顧問。每天上午團隊成員使用鎮靜程度評估表(RASS)對每位病人的意識、肌力、生命體征和疾病發展進行評估，并制定針對性的干預計劃，以進行早期漸進式運動訓練。確定病人病情是否符合早期漸進式運動訓練的基本標準，確定訓練方法；每周召開小組討論會，研究討論病人在實際操作中遇到的問題和困難，修訂和完善已制定的方案。(2)建立電子檔案：為每位ICU病人建立獨立的電子檔案，內容包括病人的年齡、住址、聯系電話、主要親屬等基本信息；病人的臨床癥狀、各項檢查指標的結果，以及病人的日常評估和鍛煉計劃。(3)依據病人的具體情況，制定不同階段的干預方案。①當RASS評分≤-2分或格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤12分，且心電圖無異常時，則給予病人被動運動，輔助舉臂(將雙手十指交叉置于胸前上舉)、握拳(幫助病人握拳和展開手指)、踝泵運動(握住雙足足尖，向上勾腳，然后足尖向下繃直)和腳踏車被動運動(將雙足放在踏車臺板上，設置舒適的頻率)，以上訓練均每日2次，每次15 min。②當RASS評分為-2～0分或GCS評分>12分，心電圖無異常，意識清晰，肌力為3級時，開展直腿抬高運動(將大腿和小腿伸直，下肢抬高至足尖離地25 cm，維持2 s)；若肌力為3級以上，則首先給予直腿抬高運動并開展“8”字拉力器輔助擴胸運動。③當RASS評分為0分或GCS評分為15分，心電圖無異常且意識清晰時，則開展擴胸運動(雙手握住彈力帶，兩側伸展)和床邊下床活動(初次活動時首先在床旁垂腿活動10～15 min，然后在床邊站立，如無頭暈、無力等不適方可適當床旁活動)。

1.5 觀察指標 (1)伸肌和屈肌肌力指標：使用美國Biodex-System-3型等速肌力測試系統進行檢測，計算機上輸入病人資料，預設60°/s和180°/s 2個程序，依據病人自身情況在60°/s下重復3次膝關節屈、伸運動，將最大值作為峰力矩(PT)，在180°/s下重復3次膝關節屈、伸運動，計算機采集肌肉收縮的前0.125 s作功量為爆發力(TAE)，并由計算機計算耐力(ER)、相對峰力矩(PT%BW)，自動打印。

(2)自理能力：使用自理能力調查表對運動鍛煉、肢體活動、飲食管理、平衡能力、體力與感官進行評價，每個評價均為0～20分，分數越高說明自理能力越佳。

(3)醫學研究理事會(MRC)評分：評估雙側屈肘肌、肩外展肌、伸腕肌等12個肌群情況，無任何肌肉收縮為0分；可收縮但無關節運動為1分；肢體可開展床面運動，但無法抵抗自身重力而抬起為2分；肢體可離開床面但無法抵抗阻力為3分；肢體可完成部分抗阻動作為4分；肌力正常為5分。總分為0～60分，分數越高說明四肢功能越佳。

(4)Barthel指數評分：對病人的進食、穿衣、修飾、大小便控制、沐浴、床椅轉移、上下樓梯、平地行走45 m進行評價，總分為0～100分，分數越高說明自理能力越高。

(5)生活質量：采用國際普適生活質量量表(SF-36)[7]進行評估，包括生理職能(RP)、生理機能(PF)、一般健康狀況(GH)、軀體疼痛(BP)、社會功能(SF)、精力(VT)、情感職能(RE)及精神健康(MH)。每個條目采用Likert 1～5級評分。除BP外，分數越高說明該方面的生活質量越佳。

1.6 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件包分析數據，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后2組伸肌肌力比較 干預前2組伸肌和屈肌的肌力指標差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組和對照組的伸肌和屈肌的肌力指標均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組干預前后伸肌和屈肌的肌力指標比較

2.2 干預前后2組自理能力、MRC、Barthel指數評分比較 干預前2組的各項自理能力指標評分、MRC、Barthel指數評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后2組的各項自理能力指標評分、MRC、Barthel指數評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組干預前后自理能力、MRC、Barthel指數評分比較 分, n=66)

2.3 干預前后2組生活質量比較 2組干預前各項生活質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后2組的BP評分均降低，且觀察組低于對照組，其余各項生活質量評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組干預前后生活質量評分比較 分, n=66)

3 討論

ICU是醫院危重病人的集中管理單位，采用先進的診斷和監測技術，能夠對病人進行連續、動態、定量的觀察，關注疾病病理生理演變過程和治療的完整性，并通過有效干預對危重病人進行積極治療，從而幫助病人擺脫功能障礙和心理壓力，降低感染率，縮短ICU住院時間，降低死亡率[6-7]。為避免下床、非計劃拔管等不良事件的發生，傳統護理中對老年ICU住院病人多采用長期臥床休息、定期背部拍打促排痰的護理方法，限制了病人活動[8]。老年群體較正常群體的身體機能明顯衰減，而鎮靜劑的應用則加重了老年病人身體機能的衰減速度，人工氣道和各種導管的應用大大限制了病人的早期活動，因此增大了各類并發癥的發生率，如壓力性損傷、墜積性肺炎、譫妄、獲得性衰弱等，不僅會阻礙病人的康復進程，也會降低病人的自我管理能力，嚴重影響生活質量[9]。

以往有報道稱ICU病人進行早期漸進性運動訓練可獲得一定的臨床效果，但缺乏具體的階段性個體指導[10]。本文結果顯示，與干預前相比，干預后觀察組的各項伸肌和屈肌肌力指標均升高，且高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；與干預前相比，干預后2組的各項自理能力指標評分、MRC、Barthel指數評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。究其原因，早期進行漸進性運動訓練能增加肌肉的主動運動和骨骼肌線粒體的數量，調節線粒體的生物學功能，促進肌球蛋白重鏈的轉化，抑制骨骼肌蛋白質的降解，減少CRP和IL的表達水平，增加肌肉蛋白質和糖原的儲存，改善肌肉的代謝功能，提高肌肉質量[11-12]。且早期進行漸進性運動訓練可刺激神經末梢神經沖動，調節腦內神經遞質，有助于恢復大腦的認知功能；骨骼肌的收縮和放松運動，還可以使病人保持警覺和清醒，從而實現對骨骼肌運動的獨立控制，防止肌肉僵硬和肌肉萎縮，提高病人的肌力，改善自我管理能力和生活質量[13]。早期漸進性運動訓練由本研究所組建的多學科護理團隊進行，該團隊熟悉病人的情況，由ICU醫生評估病人病情，負責制定護理計劃，確保病人安全，物理治療師評估病人神經肌肉功能并提供相應的康復技術，呼吸治療師協助管理呼吸道和呼吸機。觀察組在康復過程中進行動態評估，全程監測病人病情變化，嚴格控制病人各個階段的運動水平，并依據病人自身情況的逐步恢復給予針對性康復，逐步改善了老年病人的肌肉代謝功能，保證運動方案的可行性和科學性，從而避免或降低干預風險，提高了老年病人對運動訓練干預的耐受性和臨床干預效果[14-15]。

綜上所述，ICU老年病人開展早期漸進性運動訓練干預能夠有效改善自身肌力，提高自理能力，改善生活質量。