集束化體溫管理對(duì)極早產(chǎn)兒入院體溫及臨床結(jié)局的影響研究

馮惠華，黃朝梅，黃 馳，龍 偉，王 凱

早產(chǎn)兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟、產(chǎn)熱不足、散熱增加等原因，較足月兒更容易發(fā)生低體溫(體核溫度<36.5 ℃)[1]。其中，極早產(chǎn)兒(胎齡<32周早產(chǎn)兒)因生后需進(jìn)一步接受一系列的搶救措施，更容易在入院前發(fā)生低體溫，由于分娩單位對(duì)于極早產(chǎn)兒的保溫策略不同，其轉(zhuǎn)入新生兒重癥病房時(shí)的低體溫發(fā)生率波動(dòng)在31%～78%[2-3]。研究認(rèn)為，極早產(chǎn)兒生后發(fā)生低體溫與死亡率及低血糖、代謝性酸中毒、嚴(yán)重顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯相關(guān)[4-6]。有報(bào)告稱極早產(chǎn)兒收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)時(shí)的體溫每下降1 ℃，死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加28%，而出現(xiàn)晚發(fā)型敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)將增加11%[7]。因此，積極采取有效措施預(yù)防極早產(chǎn)兒生后低體溫對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及改善預(yù)后異常重要。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者對(duì)預(yù)防新生兒出生后低體溫的干預(yù)開展了一些研究，并取得了一定的效果[8-9]。但是，對(duì)于更易發(fā)生低體溫的極早產(chǎn)兒，相關(guān)研究較少。因此，本研究旨在通過(guò)對(duì)極早產(chǎn)兒實(shí)施出生后體溫集束化管理策略，觀察這些管理策略對(duì)極早產(chǎn)兒入院體溫及臨床結(jié)局的影響效果，為極早產(chǎn)兒出生后的體溫管理提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月1日—2021年6月30日在本院出生并收入NICU住院治療的極早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<32周；②家屬自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重皮膚損傷或嚴(yán)重先天畸形；②轉(zhuǎn)入NICU前死亡；③家屬無(wú)救治意愿，放棄治療；④孕母分娩前有發(fā)熱史。以2020年1月1日—2020年9月30日出生的極早產(chǎn)兒作為對(duì)照組；2020年10月1日—2021年6月30日出生的極早產(chǎn)兒作為觀察組。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組共納入126例患兒，觀察組共納入118例患兒，兩組患兒基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)的體溫管理方法。在新生兒娩出后，在預(yù)熱的輻射臺(tái)上進(jìn)行清理呼吸道分泌物、皮膚護(hù)理、稱體重、穿尿褲等初步處理，以棉被包裹患兒置于輻射臺(tái)上，評(píng)估患兒病情后轉(zhuǎn)入新生兒科，入科后置入預(yù)熱的暖箱內(nèi)保暖。

1.2.2 觀察組 通過(guò)文獻(xiàn)回顧，結(jié)合《新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2017版)》[10]和循證證據(jù)制定本院“早產(chǎn)兒出生后體溫集束化管理方法”。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)考核的新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)采用“早產(chǎn)兒出生后體溫集束化管理方法”對(duì)觀察組早產(chǎn)兒實(shí)施體溫集束化管理。體溫集束化管理措施實(shí)施如下。

1.2.2.1 產(chǎn)前措施 ①新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)提前15 min到達(dá)產(chǎn)房；②調(diào)節(jié)產(chǎn)房溫度為24～26 ℃，相對(duì)濕度55%～65%；③調(diào)節(jié)GE暖箱輻射臺(tái)功能狀態(tài)，最大加熱；④預(yù)熱所有毛巾、帽子及其他接觸物品(包括聽診器、血氧探頭、喉鏡、氣管插管等)；⑤準(zhǔn)備加溫氣源；⑥鋪設(shè)保鮮膜或保鮮袋。

1.2.2.2 產(chǎn)房措施 ①用預(yù)熱毛巾包裹；②立即放置GE暖箱內(nèi)；③未擦干情況下用保鮮膜或保鮮袋全身包裹(包括頭部)；④佩戴帽子；⑤使用GE暖箱自帶稱重；⑥連接血氧探頭，右上肢優(yōu)先；⑦暖箱內(nèi)操作過(guò)程中使用小門，離開或操作結(jié)束立即關(guān)閉箱門，減少暖箱散熱。

1.2.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)措施 ①明確轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知NICU，準(zhǔn)備接受病人；②調(diào)整GE暖箱至暖箱功能，根據(jù)患兒胎齡及體重調(diào)整溫濕度；③GE暖箱使用移動(dòng)電源，關(guān)閉箱門；④必要時(shí)使用T組合供氧；⑤轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)路線、準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)電梯及門禁，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

1.2.2.4 NICU措施 ①轉(zhuǎn)運(yùn)前NICU備暖箱并加熱至36 ℃；②暖箱內(nèi)所有物品預(yù)熱；③確認(rèn)體溫達(dá)36 ℃以上才開始臍靜脈置管；④臍靜脈置管縮短箱門開放時(shí)間；⑤確認(rèn)體溫達(dá)36.5 ℃以上后撤離保鮮膜或保鮮袋；⑥肺表面活性物質(zhì)充分預(yù)熱；⑦攝片時(shí)避免底片接觸嬰兒；⑧避免2 h內(nèi)行B超等輔助檢查。

1.3 資料收集 ①運(yùn)用中國(guó)新生兒協(xié)作網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)收集兩組研究對(duì)象的基線資料、診療及臨床結(jié)局等資料。主要包括母親產(chǎn)前并發(fā)癥、產(chǎn)前干預(yù)、早產(chǎn)原因、嬰兒人口特征、生后復(fù)蘇情況、入院體溫、NICU診治過(guò)程(包括呼吸支持、循環(huán)支持、營(yíng)養(yǎng)支持及其他藥物使用情況)、住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥(包括并發(fā)癥診斷、分度、處理及結(jié)局)、住院期間臨床結(jié)局及出院情況。②采用自行設(shè)計(jì)的“早產(chǎn)兒生后體溫管理登記表”收集兩組研究對(duì)象的干預(yù)措施及體溫情況。主要包括：分娩前保暖設(shè)備準(zhǔn)備情況、產(chǎn)房溫度、搶救輻射臺(tái)或溫箱溫度、各種接觸物品及設(shè)備預(yù)熱情況、臍帶延遲結(jié)扎時(shí)間、復(fù)蘇過(guò)程、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、NCU干預(yù)(氣管插管、靜脈通道開放、氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì)、拍攝胸腹平片、超聲檢查等)以及生后10 min、轉(zhuǎn)運(yùn)前、收入NICU、生后30 min、生后1 h的體溫。

1.4 質(zhì)量控制 本研究體溫集束化管理措施的實(shí)施由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的本院新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)完成。試驗(yàn)前期進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，由新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)成員對(duì)預(yù)試驗(yàn)研究對(duì)象開展體溫集束化管理，發(fā)現(xiàn)流程中存在的問(wèn)題并改進(jìn)后形成最終觀察組干預(yù)方法，確保試驗(yàn)的可行性。所有數(shù)據(jù)收集工作由固定團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)完成；數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙機(jī)錄入并進(jìn)行雙人核對(duì)、邏輯糾錯(cuò)及異常數(shù)據(jù)處理，防止數(shù)據(jù)輸入錯(cuò)誤導(dǎo)致結(jié)果偏差。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組極早產(chǎn)兒入院時(shí)低體溫發(fā)生情況。體溫測(cè)量時(shí)機(jī)為兩組患兒在入院進(jìn)行初步處理完成轉(zhuǎn)移至暖箱前測(cè)量，測(cè)量工具為歐姆龍電子體溫計(jì)(型號(hào)：MC 246)，測(cè)量部位為右側(cè)腋窩。體溫等級(jí)采用世界衛(wèi)生組織(WHO)定義分級(jí)[11]：36.5～37.5 ℃為正常體溫，36.0～36.4 ℃為輕度低體溫，32.0～35.9 ℃為中度低體溫，<32 ℃為重度低體溫。②比較兩組極早產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。觀察的并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、肺出血、消化道出血、支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變及壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表2 兩組患兒入院時(shí)低體溫發(fā)生情況比較

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 集束化體溫管理能有效預(yù)防極早產(chǎn)兒入院時(shí)低體溫的發(fā)生 隨著新生兒復(fù)蘇技術(shù)在全球范圍內(nèi)的廣泛開展和應(yīng)用，早產(chǎn)兒的存活率有了很大的提升，早產(chǎn)兒低體溫逐漸成了早產(chǎn)兒出生后面臨的主要問(wèn)題。據(jù)報(bào)告，在歐洲國(guó)家胎齡<32周的極早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率為53.4%[12]。在亞洲國(guó)家，馬來(lái)西亞和韓國(guó)的研究報(bào)告顯示，極早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率分別為64.8%和74.1%[13-14]。在我國(guó)，研究顯示極低出生體重兒(體重<1 500 g)的入院低體溫發(fā)生率高達(dá)88.2%[15]。早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生主要原因有體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟、產(chǎn)熱不足而散熱增加以及出生后環(huán)境溫度改變等，尤其是極早產(chǎn)兒出生后還要經(jīng)歷急救復(fù)蘇、氣管插管、臍靜脈置管等一系列搶救操作，很難維持正常體溫[16]。因此，采取積極有效的保暖措施，減少早產(chǎn)兒的散熱消耗對(duì)維持正常體溫異常重要。由于導(dǎo)致早產(chǎn)兒出生后低體溫的因素較多，急救復(fù)蘇及轉(zhuǎn)運(yùn)均是影響早產(chǎn)兒維持正常體溫的危險(xiǎn)因素，僅采用單一的保暖措施對(duì)降低早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生效果欠佳。因此，本研究應(yīng)用了集束化管理的理念，對(duì)本院極早產(chǎn)兒出生后的急救及轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行了梳理，結(jié)合早產(chǎn)兒低體溫的相關(guān)因素，通過(guò)循證制定了一組極早產(chǎn)兒體溫管理措施，用于降低極早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，2020年科室采用常規(guī)體溫管理方法的情況下，本院極早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率達(dá)到了76.19%；2021年開始實(shí)施集束化體溫管理措施以來(lái)，極早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率降至了35.59%，顯著降低了極早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率(P<0.01)。其中，中度低體溫的發(fā)生率由57.14%降至了6.78%，有效提高了極早產(chǎn)兒入院平均體溫[觀察組(36.34±1.01)℃， 對(duì)照組(35.67±0.83)℃，P<0.01)]。研究表明，結(jié)合早產(chǎn)兒急救及轉(zhuǎn)運(yùn)流程，通過(guò)循證采取適當(dāng)?shù)某山M體溫管理措施，對(duì)極早產(chǎn)兒實(shí)施集束化的體溫管理方法，有助于維持極早產(chǎn)兒的入院體溫，降低低體溫發(fā)生率，并能顯著改善中度低體溫的發(fā)生率。

3.2 集束化體溫管理對(duì)預(yù)防極早產(chǎn)兒低體溫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有一定的作用 早產(chǎn)兒入院低體溫是早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的重要原因，有研究報(bào)告入院低體溫增加了極早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血、敗血癥及視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生和病死率[14,17]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)觀察組患兒實(shí)施集束化體溫管理措施維持入院正常體溫，較對(duì)照組能夠顯著降低了顱內(nèi)出血和視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥的發(fā)生率(P<0.05)，這也表明極早產(chǎn)兒入院低體溫是發(fā)生顱內(nèi)出血和視網(wǎng)膜病變的相關(guān)因素。但是對(duì)于肺出血、消化道出血、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎并發(fā)癥以及病死率的發(fā)生情況，兩組患兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，可能是由于研究對(duì)象均是從本院產(chǎn)科初步處理后直接轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU，中途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短，急救處理措施得當(dāng)，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率本身較低，因此兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，本研究?jī)H關(guān)注了入院體溫對(duì)患兒臨床結(jié)局的影響，未持續(xù)關(guān)注體溫進(jìn)展情況的影響，也是其可能原因。因此，本研究認(rèn)為對(duì)極早產(chǎn)兒實(shí)施集束化的體溫管理方法，有助于降低患兒顱內(nèi)出血和視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 小結(jié)

低體溫是極早產(chǎn)兒出生后面臨的重要問(wèn)題，其發(fā)生率高，急需得到有效的改善。本研究通過(guò)循證制定了一套針對(duì)本院極早產(chǎn)兒的集束化體溫管理措施，有效地降低了極早產(chǎn)兒入院低體溫發(fā)生率，降低了顱內(nèi)出血和視網(wǎng)膜病變發(fā)生率，有助于改善患兒的臨床結(jié)局。另外，由于研究人力、時(shí)間等影響因素，研究缺乏對(duì)患兒入院1 h、2 h體溫的跟蹤及該體溫對(duì)患兒臨床結(jié)局的影響研究，有待在今后的研究中進(jìn)一步完善。