1例嬰幼兒腦血管畸形行血管內栓塞術的圍術期護理

腦血管畸形主要是因為腦部在發育過程中出現障礙導致血管數量甚至結構出現異常的疾病[1]。發病年齡10～40歲[2]，在新生兒和嬰幼兒期發病雖屬罕見，但它是引起嬰幼兒顱內自發出血致死、致殘的主要原因之一，嬰兒期腦血管畸形出血主張積極手術治療[3]。作為傳統治療方法，外科手術切除不僅手術風險較高，并且術后病人的神經功能受損的幾率較大,而血管內栓塞治療療效確切、微創、并發癥少[4]，對于嬰幼兒期腦血管畸形出血，選擇血管內治療無疑更具優勢。圍術期制訂各項細致的護理措施是關鍵，能預防及早期發現術前再出血，確保手術順利，減少術后并發癥的發生。本科于2020年11月收治1例腦血管畸形行血管內栓塞治療的嬰幼兒，現將護理報告如下。

1 病例介紹

患兒，男，1歲，2020年10月30日無明顯誘因出現哭鬧不安，隨后出現肢體抽搐，持續數分鐘后逐漸停止，伴有意識障礙。送往當地醫院CT檢查示“腦室出血，雙側腦室鑄形”，并行左側腦室穿刺外引流術。于11月5日轉至本院，以“腦室出血”收入本科?；純阂庾R模糊，雙側瞳孔直徑2.5 mm，對光反射靈敏，左側腦室引流管可見血性腦脊液，頸強直，四肢活動尚可。

2 治療過程

入院后給予德巴金300 mg鹽水稀釋后持續靜脈泵入，控制癲癇發作。11月8日出現發熱，體溫38.4 ℃，考慮顱內感染可能，次日拔出腦室外引流管，物理降溫及抗感染治療后體溫恢復正常。積極完善各項術前檢查及準備工作，于11月10日在全身麻醉下行全腦血管造影術，術中證實為左大腦后動脈供血區腦血管畸形，遂行腦血管畸形血管內栓塞術，手術順利，歷時2.5 h，術畢送入神經外科監護室監護。術后患兒意識清楚，生命體征平穩，給予抗感染、抗癲癇、脫水及營養支持治療。術后1周復查顱腦核磁共振成像(MRI)示腦積水、間質性腦水腫，分別于11月17日全身麻醉下行左側腦室鉆孔外引流術，11月27日全身麻醉下行腦室腹腔分流術。經積極診治，患兒病情明顯好轉，于12月23日痊愈出院。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 積極預防術前再出血的發生 ①在癲癇癥狀控制后，應密切觀察意識、瞳孔及生命體征情況，警惕再出血的發生[5]。患兒持續以德巴金300 mg加鹽水50 mL稀釋，調節2 mL/h泵入，觀察有無癲癇發作，動態調節泵速。持續心電監護下，每隔4 h觀察并記錄意識、瞳孔及生命體征的變化。11月8日出現發熱，體溫38.4 ℃，考慮為外院的腦室外引流置管引起顱內感染，協助醫師拔除腦室外引流管，并給予物理降溫及抗感染治療后體溫穩定在正常范圍。入院后至手術前患兒未再次出現癲癇發作，拔除腦室外引流管后，意識障礙無加重，雙側瞳孔大小及對光反射無改變。②保持病室環境安靜，光線柔和，溫度適宜22～24 ℃，囑其家屬務必做到關門輕、說話輕、走路輕，勿激惹患兒引起哭鬧不安，減少再出血的風險。③患兒母乳喂養，觀察排便是否通暢，避免排便用力。特別是拔除腦室外引流管后，同時注意觀察患兒有無惡心、嘔吐等顱內壓增高的表現，避免再出血?；純好咳兆孕信跑洷銉纱?，無惡心、嘔吐等顱內壓增高的表現。經采取以上護理措施密切觀察及積極干預，患兒術前無再出血的發生。

3.1.2 細化術前準備工作 除常規術前準備外，還須做到：①介入護士應積極參與術前討論[6]，了解患兒的治療方案及潛在的危險性,對可能發生的術中顱內出血等并發癥做好應急準備。②與麻醉醫師詳細溝通，了解到患兒全身麻醉術中需行有創血壓監測。在危重新生兒的救治過程中，有創血壓能夠及時、準確地反映血壓變化，為臨床上的病情評估和用藥方式提供可靠的保障[7]。按麻醉醫師要求，在導管室準備好具備連接有創血壓監測壓力傳感器的心電監護儀、小兒呼吸回路等。③與介入醫生詳細溝通，準備好合適型號的導管、導絲、栓塞材料，并準備好搶救藥品及特殊藥品(如肝素鈉、魚精蛋白、罌粟堿)等。

3.2 術中配合

3.2.1 精確計算給藥劑量，控制液體總入量 全身麻醉后予留置導尿，行Seldinger經皮穿刺成功，根據患兒體重精確計算肝素使用量，給予患兒全身肝素化。靜脈通路液體以輸液泵控制為15 mL/h，動脈輸注液體控制滴速為每分鐘20滴。術中加強巡視尿量變化及心電監護各參數，謹防液體輸入過多過快引起患兒心力衰竭。術畢計算動靜脈總入液體量為187 mL，尿量為120 mL，確認無循環負荷過重情況發生。為避免增加腎臟負擔，術中使用低濃度320的碘對比劑威斯派克，盡可能減少超選擇造影的次數，造影劑總用量控制為42 mL。

3.2.2 預防腦血管痙攣 患兒血管管徑小，術中導管、導絲等介入材料對血管壁的機械刺激極易引起腦血管痙攣。于術前將動脈輸注的百特鹽水放入恒溫箱至37 ℃后使用，應用加溫液體和沖洗液是預防腦血管痙攣發生的一個重要環節[8]。另外，術前遵醫囑備好以1 mL鹽水稀釋的罌粟堿針4 mg，術中密切觀察血管影像，一旦發現血管痙攣的跡象，立即使用罌粟堿對抗腦血管痙攣。由于準備充分，醫師將微導管順利送至病變部位，患兒術中未發生血管痙攣。

3.2.3 熟悉術中配合步驟，盡可能縮短手術時間 患兒年齡幼小，若手術時間長，不但增加麻醉風險，導管、導絲等異物在血管內的長時間停留也會增加血栓栓塞性并發癥的風險。介入護士要知曉手術進程，熟悉配合步驟，當微導管超選至畸形團顯影后，依次協助醫生抽吸溶劑DMSO、已提前震蕩至無鉭沉淀的ONYX膠。醫師注射DMSO時注意計時，以防發生心臟毒性反應[6]。注射ONYX膠時保證患兒處于絕對安靜的麻醉狀態，待膠彌散至供血動脈及畸形團內，緊盯術中影像及心電監護儀各參數變化，高度警惕顱內出血的發生。因術中護理配合緊密，患兒開始麻醉至手術結束歷時2.5 h，手術順利，無顱內出血及血栓栓塞性并發癥的發生。

3.3 術后護理

3.3.1 加強生命體征及神經系統體征的監測 密切觀察患兒意識、瞳孔及生命體征變化，同時注意四肢活動、癲癇發作等神經系統癥狀?；純郝樽硖K醒后意識即轉為清楚，雙側瞳孔2 mm等大等圓，生命體征平穩，四肢活動正常，未見癲癇再次發作。患兒無法表訴頭痛癥狀，應特別注意觀察患兒行為表現，哭鬧、體態和動作是小兒疼痛存在與否的有效指證[9]。經觀察，患兒術后未見異常行為表現。

3.3.2 保持各管路通暢 ①選擇管徑2 mm的鼻氧管以0.5 L/min低流量給氧，增加通氣量，改善術后腦水腫，降低顱內壓。母乳喂養或飲水時，暫停給氧，以防嗆咳。②由于外周靜脈穿刺困難，患兒于入院后第2天已行右上肢經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)。術后需繼續德巴金靜脈泵入，以及使用高滲性脫水藥物等。妥善固定PICC外露導管，每日觀察局部情況，每周進行維護1次。③患兒于術后1周再次行腦室外引流術，為防止患兒自行抓脫引流管，雙手套以襪子。保持腦室外引流管的通暢，維持腦室外引流管的懸掛高于頭皮切口平面12～15 cm。每日觀察并記錄引流液的性質及量。患兒腦脊液為黃色清亮液體，每日引流量為108～180 mL。于10 d后拔除。

3.3.3 術后并發癥的觀察及護理 經密切觀察3～7 d，患兒術后未出現腦血管痙攣、顱內出血、過度灌注綜合征等手術相關并發癥。于術后1周雙眼出現“落日征”，復查MRI示腦積水、間質性腦水腫，積極采取措施行腦室腹腔分流術后，注意觀察分流管有無阻塞的情況。檢查患兒頭圍、前囟有無變大，有無張力增高，并定時按壓分流泵保持通暢[10]。同時注意觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹脹等。患兒腦室腹腔分流管通暢，未出現腹脹等癥狀。

4 小結

對于嬰幼兒期腦血管畸形出血的積極治療方案，大部分報告為外科手術切除血管畸形團，罕見報告采取血管內治療方法。本例患兒行血管內栓塞畸形團后無任何手術相關并發癥發生，這與優秀護理團隊的緊密配合息息相關。但是，腦出血后周圍組織水腫對腦組織的損害也影響著病人的轉歸[11]。腦水腫是主要的繼發性損傷因素，當血腫破入腦室可致繼發性腦積水，患兒術后1周出現腦水腫及腦積水。因此，圍術期根據患兒生理特點及出血后病情的演變制定各項細致的護理措施，能保證血管內治療的順利進行，減少術中、術后并發癥的發生。同時，不可忽視腦出血后繼發性腦損害的觀察，以便采取及時的治療及對癥護理。術后1年復診，患兒恢復良好。