分段式自我管理評估與干預(yù)對青少年固定正畸病人自護(hù)能力、應(yīng)對方式及口腔健康的影響

袁 雋，唐俊芳，黃新然，李敏瑜

國內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，青少年牙頜畸形患病率超過60%[1-2]，雖然通過固定矯治器矯正畸形(正畸)可以完成治療，但是受結(jié)構(gòu)特殊性影響，加之青少年時期是生理和心理迅速轉(zhuǎn)變階段，青少年正畸病人50%～60%>會發(fā)生牙釉質(zhì)脫礦，超過50%治療中會有牙齦炎，其中10%病人可能出現(xiàn)牙周組織受損[3]。而持續(xù)2 年及以上的正畸治療期，青少年如果能夠?qū)谇唤】底龊米晕夜芾恚嵘饔^治療意愿與依從性，則能有效保障治療順利進(jìn)行，改善口腔健康。由于青少年固定正畸步驟與實(shí)現(xiàn)的復(fù)雜性，國內(nèi)相關(guān)研究報告十分少見[4-5]。自我健康管理代表機(jī)體對自身健康信息、風(fēng)險因素分析、預(yù)測與預(yù)防的全過程。評估青少年病人是否準(zhǔn)備改變，對改變的準(zhǔn)備是否成熟，基于徹底改掉不良習(xí)慣的目標(biāo)，激發(fā)其內(nèi)在動力，是提升健康自我管理干預(yù)效果的重要手段[6-7]。所以，本次研究基于處于不同改變階段青少年固定正畸病人的認(rèn)知、行為習(xí)慣與決策，通過調(diào)查影響自我健康管理的因素，進(jìn)一步探索分段式自我管理評估與干預(yù)對青少年固定正畸病人自護(hù)能力、應(yīng)對方式及口腔健康的影響效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇2019年7月—2020年12月在醫(yī)院收治的青少年全口固定矯治正畸病人116例(其中男47例，女69例)作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡12～18歲；由科內(nèi)正畸醫(yī)生確診并接受固定正畸治療；佩戴固定矯治器≥3個月；聽說讀寫良好，且可以正常溝通；接受治療前牙釉質(zhì)發(fā)育正常、口腔衛(wèi)生習(xí)慣良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前已存在齲病、牙齦炎等問題；仍無法獨(dú)立完成刷牙等口腔護(hù)理；有嚴(yán)重牙周疾病、全身系統(tǒng)性疾病等；存在長期飲可樂、高糖等習(xí)慣。所有病人及監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意。將116例病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組58例。其中觀察組男24例，女34例，年齡(14.68±1.70)歲；對照組男23例，女35例，年齡(14.05±1.53)歲。兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組病人進(jìn)行常規(guī)口腔衛(wèi)生健康指導(dǎo)和護(hù)理。建立包括2名口腔正畸專業(yè)醫(yī)生和3名護(hù)士在內(nèi)的護(hù)理小組，以及線上進(jìn)行青少年固定正畸口腔衛(wèi)生宣教、監(jiān)督、指導(dǎo)的QQ或微信群，把所有病人及家長納入群內(nèi)，接受正畸治療前，先告知群組功能、辦法與注意事項(xiàng)。在首次粘接托槽后，護(hù)士負(fù)責(zé)專業(yè)口腔衛(wèi)生教育，講解口腔衛(wèi)生維護(hù)重要性，每日三餐后刷牙3 min，牙模示范Bass刷牙。叮囑家長監(jiān)督，確保按時復(fù)診，以及對復(fù)診時口腔衛(wèi)生狀況較差青少年再次口語宣教叮囑。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上予以青少年固定正畸病人分段式自我管理評估與干預(yù)，具體實(shí)施方案包括下列3個部分。

1.2.1 評估自我管理意愿 由護(hù)理組員中經(jīng)驗(yàn)豐富(工作超過10年)、溝通良好且進(jìn)行過正畸專科進(jìn)修護(hù)士與青少年固定正畸病人交流，按照準(zhǔn)備→評估口腔衛(wèi)生行為改變意愿→針對不同改變階段實(shí)施干預(yù)措施→制訂下一階段交流計劃路線，負(fù)責(zé)連續(xù)性行為改變溝通工作。溝通一對一開展，通過開始訪談→探測矛盾心理、評估遵醫(yī)意愿→制定3個不同階段改變措施→結(jié)束訪談4個步驟。首先向青少年病人簡要介紹此次交流目的和意義，再應(yīng)用開放式提問(openendedquestion,O)、肯定(affirmations,A)、反饋式傾聽(reflective listening,R)、總結(jié)(summaries,S)技巧[8]充分了解青少年對固定正畸實(shí)施想法，把調(diào)查中了解到內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w行為指標(biāo)。對青少年抗拒部分表示理解，并積極正向鼓勵。評估自我管理意愿程度，將所有接受正畸病人劃分為思考階段、行動階段、維持階段。結(jié)束前再次強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生自我管理的關(guān)鍵，必要時可以預(yù)先告知下階段溝通交流的可能內(nèi)容與干預(yù)策略。上述過程中需要引導(dǎo)每位青少年充分說明、評估或解釋改變欲望(我準(zhǔn)備要改變)、能力(我可以改變)、原因(改變對我很重要)及需求(我應(yīng)該改變)4個部分自我陳述。

1.2.2 分階段實(shí)施自我管理干預(yù) 護(hù)理組員掌握青少年固定正畸心理與行為階段轉(zhuǎn)變的內(nèi)涵，將協(xié)助病人提升自我管理能力設(shè)定為目的，促使病人階段上升而遞增，向自我管理高級行為階段轉(zhuǎn)變。干預(yù)分為院內(nèi)干預(yù)、院外微信或電話隨訪。持續(xù)6個月。第1個月，至少1次面對面交流(約35 min)，1次/周微信語音或電話溝通(均為15 min)；第2個月、第3個月，至少1次面對面交流(約15 min)，2次/月微信語音或電話溝通；第4個月～第6個月，至少1次面對面交流(約15 min)，2次/月微信語音或電話溝通。每次溝通需要再次明確階段或階段轉(zhuǎn)變。①思考階段。此期旨在激發(fā)正畸青少年行為改變的信念。該階段病人更多地依賴醫(yī)護(hù)手段舒緩疼痛，未意識到自我行為管理對疼痛管理、口腔健康的重要性。干預(yù)的重點(diǎn)在于解決病人疑惑及未積極保持口腔清潔能力的原因，堅定其自我管理的信念。醫(yī)護(hù)人員宣教過程中以專業(yè)講課、觀看視頻、發(fā)放知識宣傳單形式讓病人了解到完全能夠通過口腔健康行為改變口腔健康，使其了解不良的自我管理行為可能引發(fā)牙齦出血、牙齒松動、口腔異味、疼痛等問題；尤其針對自我管理無效或未行動青少年，引導(dǎo)回憶以往疼痛等病癥發(fā)作嚴(yán)重時感受，鼓勵發(fā)揮內(nèi)在動機(jī)與改變意愿，對其的正確行為給予肯定，讓來院復(fù)診已進(jìn)入行動期青少年病人介紹成功經(jīng)驗(yàn)，建立良好的協(xié)作關(guān)系。②行動階段。此期旨強(qiáng)化病人行為改變的動機(jī)。該階段病人已做出“我想改變”“我要改變”的承諾，接受定期潔治、健康飲食、調(diào)整作息、自我減壓等健康行為教育，并付諸行動，但仍存在包括飲食、誘因、用藥、情緒調(diào)節(jié)、疼痛發(fā)作等問題，需要外界不斷提醒飲食宜溫、遵醫(yī)囑服藥、觀察不良反應(yīng)等。同時，面對部分青少年病人對權(quán)衡維持現(xiàn)狀與改善行為后果的疑惑，護(hù)士需要與其充分溝通，讓其表達(dá)自身認(rèn)知和行為的不一致部分，包括正畸后生活方式轉(zhuǎn)變造成生存質(zhì)量下降的體驗(yàn)。注意及時糾正青少年擔(dān)憂刷牙誘發(fā)疼痛而避免刷牙，指導(dǎo)用軟毛牙刷和溫開水維持口腔清潔，叮囑口腔不潔誘發(fā)感染或疼痛等，并告知自我癥狀判定，必要時可在家長需求下告知牙刷、牙間刷、牙線、漱口水、沖牙器等潔牙器具選取要點(diǎn)。③維持階段。此期旨在制定行為改變方法。該階段正畸青少年已將行為改變維持一段時間，依據(jù)《中國居民口腔健康行為指南》，結(jié)合每位青少年自身特點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行全面口腔護(hù)理內(nèi)容：早晚刷牙各3 min以上(刷牙方法、牙刷的選擇)；進(jìn)食后30 min內(nèi)漱口或進(jìn)食后用牙線清潔牙間隙(正確的漱口方法、漱口液的正確選擇)；牙線、牙間刷的選擇與巴氏刷牙法(水平顫動拂刷法、齦溝清掃法)使用方法。護(hù)士對青少年已形成的良好自我管理行為予以肯定，并由家長監(jiān)督和幫助，強(qiáng)化行為，規(guī)避環(huán)境變化或自我效能不足導(dǎo)致的不良健康行為，同時提供一些新的自我管理方法。

1.3 觀察指標(biāo) ①依據(jù)前人研究設(shè)計編制的“青少年固定正畸口腔健康自我管理基本資料”問卷，調(diào)查患兒的性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、居住地、家庭情況、主要照顧者等內(nèi)容。②自護(hù)能力：參考文獻(xiàn)[9]中納入的知識、信念、行為、環(huán)境4個維度自護(hù)能力評估，共50個條目，每個維度對應(yīng)5個程度的選項(xiàng)，知識維度包括“非常了解、了解、一般、 不了解、完全不了解”；信念維度包括“非常同意、較同意、一般、不同意、非常不同意”；行為、環(huán)境維度包括“一直如此、經(jīng)常、有時、偶爾、從不”，對應(yīng)評分是5分～1分。經(jīng)過預(yù)調(diào)查，該問卷的Cronbach′s α系數(shù)在0.79～0.85，具有良好信效度。③應(yīng)對方式現(xiàn)狀部分：基于國內(nèi)外學(xué)者調(diào)查問卷與科室實(shí)際情況[10]，納入包括求助、解決問題、合理化、自責(zé)、退避、幻想在內(nèi)的6個維度評估病人應(yīng)對情形，使用2級評分法(0分、1分)，總分范圍在0分～12分，評分高低與應(yīng)對方式好壞呈正相關(guān)。經(jīng)過專家學(xué)者檢驗(yàn)，具備良好信度，Cronbach′s α系數(shù)為0.82。④口腔健康指標(biāo)情況：由科室2名專業(yè)護(hù)士對首次粘接托槽前及正畸治療、治療6個月的病人檢查、記錄和統(tǒng)計病人正畸菌斑指數(shù)(Plaque Index for orthodontics,PLIO)、牙齦指數(shù)(Gingival Index,GI)和牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)(Enamel Deminera Lization Index,EDI)3項(xiàng)指標(biāo)。按每顆牙不同觀察區(qū)域評分，求得每位病人平均每顆牙齒的計分為最終評分[11]。每次指標(biāo)檢測前需要在正畸醫(yī)生指導(dǎo)下取下弓絲并刷牙3 min。其中PLIO是按照托槽4條邊延長線，劃為9個區(qū)域，各個區(qū)域菌斑按5級記錄，0分到4分依次代表菌斑全部被清除，菌斑覆蓋檢測區(qū)面積<1/3、1/3 ～ 2/3、>2/3，及覆蓋全部檢測區(qū)。GI是使用牙周探針檢測牙齒頰面近中、遠(yuǎn)中、乳頭及中央、舌面中央等位置，按照牙齦病變度分為0級、1級、2級、3級，依次代表牙齦正常、輕度、中度、重度炎癥。EDI是按脫礦面積劃分為4個等級，0～3分依次代表：牙釉質(zhì)表面透明光滑，無任何可疑病損；輕度白堊色斑塊，面積<50%；白堊色斑塊，面積50%～100%；重度白堊色斑塊，斑塊面積布滿牙面或有齲洞。

1.4 調(diào)查方法 在調(diào)查前責(zé)任護(hù)士對每位研究對象詳細(xì)說明目的、意義、數(shù)據(jù)保密等，并取得病人與家長的認(rèn)同。為確保評估期間的準(zhǔn)確和可靠性，由主診醫(yī)生和配合護(hù)士 協(xié)同完成資料收集與評測，部分專業(yè)術(shù)語需要統(tǒng)一解釋方法與內(nèi)容，確保一致性。調(diào)查評估問卷要求現(xiàn)場一對一填寫，無錯填、漏填等狀況。本次問卷共發(fā)放116份，回收有效問卷116份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后自我護(hù)理評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后應(yīng)對方式評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后口腔健康指標(biāo)情況比較 單位：分

3 討論

3.1 分段式自我管理評估與干預(yù)實(shí)施背景 文獻(xiàn)報告，兒童與青少年牙頜畸形患病率約67%，而臨床采取口腔正畸治療需長期佩戴正畸托槽、鋼絲等矯治器，造成牙面清潔困難，易聚集局部牙菌[12]。一旦青少年無法維持好口腔衛(wèi)生，矯治器四周牙釉質(zhì)脫礦、白堊斑甚至齲壞風(fēng)險很大，甚至出現(xiàn)牙齦紅腫、探診出血等問題。隨之固定正畸治療的療程增加，并發(fā)癥發(fā)生率極高[13]。實(shí)際生活中，受父母要求而就診，絕大多數(shù)青少年治療積極性不高，加上學(xué)業(yè)繁忙、自我管理能力較差，因此對比成年病人，提升青少年固定正畸自我管理能力更有意義。應(yīng)對青少年固定正畸病人采取針對性的健康指導(dǎo)，使其掌握長期治療過程維護(hù)口腔健康的相關(guān)知識，養(yǎng)成優(yōu)良的口腔健康行為是口腔醫(yī)護(hù)人員亟需解決的問題[14]。有些研究者提出，青少年的問題自我管理行為具有較高的可塑性，口腔衛(wèi)生宣傳教育可促進(jìn)對口腔衛(wèi)生的認(rèn)知和重視，從而減少牙釉質(zhì)脫礦、牙齦炎等問題的作用，但具體執(zhí)行尚不清楚[15-16]。考慮不同認(rèn)知、行為和環(huán)境等階段青少年固定正畸病人健康自我管理能力差異，參考李琳等[17]的自我效能理論框架，開展病人的口腔自理行為方面研究可能會更加全面化、針對化以及有效化。

3.2 分段式自我管理評估與干預(yù)有助于提升青少年固定正畸病人自我護(hù)理和應(yīng)對方式 既然不同病人自我管理的意愿和決心有差別，滿足其護(hù)理需求也存在一定差異，階段轉(zhuǎn)變是本研究干預(yù)的核心，將青少年固定正畸病人連續(xù)動態(tài)的行為改變過程劃分為思考期、行動期、維持期3個階段，在對病人進(jìn)行口腔健康衛(wèi)生指導(dǎo)和防護(hù)前，評估自我管理的意愿，通過青少年溝通中提到的態(tài)度與需求，予以個體化自我管理指導(dǎo)，充分構(gòu)建融洽的護(hù)患關(guān)系。這不僅避免了千篇一律的盲目監(jiān)考教育，使處于維持期病人對護(hù)士宣教產(chǎn)生逆反心理。而且對處于思考階段病人自我口腔管理執(zhí)行的可操作性不足，無法清晰權(quán)衡利弊，或者有改變的信念卻沒有實(shí)際行動，護(hù)士積極分析障礙因素、有利條件，指導(dǎo)其正確的自我管理方法行為，對行為維持好的青少年認(rèn)可、贊揚(yáng)、鼓勵，預(yù)防階段倒退[18]。最終結(jié)果顯示：干預(yù)前，兩組知識、信念、行為、環(huán)境等自我護(hù)理評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個月后，兩組4維度評分明顯提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。說明分段式自我管理評估與干預(yù)有助于青少年固定正畸病人積極應(yīng)對長期治療中面臨的各項(xiàng)口腔保健行為。另外，干預(yù)前，兩組知識、信念、行為、環(huán)境等自我護(hù)理評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個月后，兩組4維度評分明顯提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

3.3 分段式自我管理評估與干預(yù)能夠有效改善病人口腔健康指標(biāo) 干預(yù)前，兩組PLIO、GI、EDI口腔健康指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個月后，兩組3項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明上述指標(biāo)及其對應(yīng)癥狀得到長期有效控制，與饒南荃等[19-20]研究結(jié)果類似。進(jìn)一步分析原因：①在青少年固定正畸病人分段式自我管理評估與干預(yù)過程中，首先對青少年進(jìn)行了深入溝通，引導(dǎo)其自身而不是家長積極討論口腔健康問題，將注意力集中于此類問題，并第一次協(xié)助病人喚醒內(nèi)在改變行為的動機(jī)，為后續(xù)促進(jìn)口腔健康行為改變奠定基礎(chǔ)，不僅幫助青少年克服自身矛盾的心理，還基于行為階段改變理論，來促進(jìn)了個體的行為改變，提升護(hù)患彼此溝通與信任，及自我管理能力。②整個三階段評估貫穿預(yù)防、治療、康復(fù)過程，對于接受治療的不同口腔保健習(xí)慣病人，指導(dǎo)口腔保健意識、期望值調(diào)整、工具的使用等具體內(nèi)容，如刷牙時長、“三三三制”，即每天至少刷牙3次(3餐后)、每次3 min或者更長時間，每個牙面刷3次(牙齒的三面都要刷到)，易長牙菌斑、牙結(jié)石部位的補(bǔ)清潔等。

所以，可以證實(shí)，分段式自我管理評估與干預(yù)可提升青少年固定正畸病人自護(hù)能力，促進(jìn)病人積極應(yīng)對，進(jìn)一步提升口腔健康相關(guān)的重要指標(biāo)。