“互聯網+母嬰延續性護理服務”平臺的搭建與實施

白 潔,卓學慧，趙曉蕊，肖 霄，龍 云，朱社寧

近年來，隨著經濟的發展和社會的進步，孕產婦對母嬰保健的深層次需求日益突出，母嬰延續服務受到產婦的歡迎[1]。產后母嬰延續性護理服務是產科住院護理的延伸，使產婦和新生兒出院后在家中也能得到專業化的幫助、指導和服務[2]。產婦分娩后身心疲憊，需要很長一段時間才能恢復[3]。有研究發現，大多數產褥期婦女希望延續性護理團隊能夠提供專業的產褥期育兒知識和自我護理知識[4]。產后延續性護理服務模式延伸了住院護理服務，完成了護理由醫院到家庭的有效延續，是產后護理服務發展的必然趨勢。因此，為產婦提供合理、有效的延續護理干預措施是尤為必要的[5]。2015年，國家衛生和計劃生育委員會明確要求對于有條件的醫院在產婦出院后應對其提供延續性護理服務[6]。2019年和2020年，國家進一步推進“互聯網+護理服務”，鼓勵為產后母嬰人群提供延續性護理服務[7-8]。現有文獻多報告有關老年人群、慢性病人群的“互聯網+護理服務”模式探索及服務意愿，針對母嬰人群出院病人需求提供個性化上門服務的報告文獻較少[9]。為此，在順應國家“互聯網+護理服務”大形式的前提下，本院作為廣東省深圳市唯一一所母嬰專科“互聯網+護理服務”試點單位，借助醫院信息化建設，結合婦幼保健院的特點，搭建“互聯網+母嬰護理服務”信息平臺(以下簡稱平臺)，實現“線上預約，線下同質化護理服務”的便民措施。自2020年6月起全面啟用平臺，對本院出院后有“互聯網+護理服務”需求的母嬰群體提供延續性居家照護，效果較好。現報告如下。

1 建立“互聯網+母嬰延續性護理服務”架構

1.1 明確“互聯網+護理服務”的實體醫療機構 本項目中實體醫療機構為深圳市婦幼保健院。深圳市婦幼保健院作為深圳市最早的三級甲等公立母嬰專科醫院，自2004年率先在全國開展產后48 h出院后護理延續性工作，至今母嬰出院延續性護理服務已經成為全國的服務品牌，年均服務7 900多例病人，共提供延續服務10萬多例次，積累了豐富的經驗。院內已有的成熟產后家庭延續性護理服務機制，為“互聯網+母嬰延續性護理服務”打造了良好的社會品牌。

1.2 成立“互聯網+護理服務”領導小組及專家組 成立“互聯網+護理服務”工作領導小組，院長擔任組長，組員為護理部、醫務科、信息科、財務科、物價醫保科、遠程醫療中心等部門負責人組成。領導小組落實各部門工作職責; 院內推行“互聯網+護理服務”工作實施方案，并根據實施情況對“互聯網+護理服務”服務流程進行審核。“互聯網+護理服務”工作領導小組下設“互聯網+護理服務部”，辦公室設在護理部，由專人負責管理及培訓工作。“互聯網+護理服務部”下設互聯網+護理服務專家組，負責“互聯網+護理服務”從業人員資質選拔，落實提供“互聯網+護理服務”從業護士的專項崗前培訓、考核及上門服務的質量控制工作。

1.3 從業護士資質及培訓要求 從業護士的資質要求為具備5年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱，需取得“互聯網+護理服務”上崗資格證書及規范化培訓，醫院統一購買責任險。“互聯網+護理服務部”根據延續服務項目建立不同的延續服務項目專科組，每個專科組設微信管理群，由護理部主任、專職管理人員、護理專家、從業護士組成，目前醫院“互聯網+護理服務”共有母嬰專科特色院外延續護理團隊5個：產后延續性護理服務專科隊、妊娠期糖尿病延續性護理服務專科隊、哺乳指導護理專科隊、乳汁淤積護理專科隊、新生兒/早產兒護理服務專科隊。

2 “互聯網+母嬰延續護理服務” 平臺的搭建

“互聯網+護理服務”信息平臺的開發基于J2EE，主體代碼采用Java編程語言和服務器端Java技術，以B/S為技術架構，API接口為對接方式，與醫院的HIS系統對接，可查看病人就診信息，病人的每次服務記錄后臺都留案可溯，建立病人延續性護理服務檔案。平臺具有3個客戶端，分別為病人端、護士端和醫療機構管理端。

2.1 病人端 為“互聯網+護理服務”微信小程序，包括“護理服務”“訂單”“消息”及“我的”4個界面。①護理服務有13個護理服務項目，其中母嬰護理9項，康復護理4項等。每個服務項目內明確了服務時長、護理人員資質、項目描述以及項目須知、服務費用標準等。②訂單界面能查看服務所有訂單及服務狀態。護士操作結束后需與病人確認服務費用，病人支付成功后小程序自動推送病人滿意度評價。③消息界面能實現服務進度提醒，如“身份認證審核通過”“護士已接單”“護士已出門”等服務節點信息推送。④“我的”界面包括主要用于用戶注冊、身份認證、添加主要照護者及查看歷史服務記錄。用戶需填寫個人身份信息，經身份審核通過后方可下單。

2.2 護士端 為“深婦幼護聯”應用程序(APP)端，包括4個界面，分別是“護理服務、病人預約、消息、我的。”①“護理服務”界面包括個人訂單和專科組訂單，能查看從業護士已接單的訂單，主要實現服務應答與轉介、具體服務需求查看、病人評估、知情同意書上傳、護理記錄書寫、提交費用結算等功能。從業護士登錄后，可以應答本專科服務項目，支持病人本次服務需求及歷史服務情況的查詢。護士端點擊“出門服務”后，管理平臺即啟動服務跟蹤，更新病人端訂單狀態，護士服務結束后可在手機端完成護理記錄，確認“安全到家/院”后即可完成服務。②“病人預約”界面，用于專科護士接單、搶單環節，接單后即可到“護理服務”界面查看訂單。③“消息”界面用于新訂單通知，告知專科護士相應接單。④“我的”界面主要用于從業護士登陸、修改密碼、查看從業護士所屬延續服務專科組別及查看歷史服務記錄等信息。⑤長按報警功能界面，從業護士遇到緊急狀況可以使用APP端的報警功能，能一鍵撥號到院內安保部門，及時轉介到當地派出所進行安保處理。

2.3 醫療機構管理端

2.3.1 護士收案端 系統設有收案端，供臨床科室使用。“互聯網+護理服務部”設立了收案護士人力資源庫，每個科室都設有一個收案負責人，該負責人對科室病人進行全面評估，確認病人的服務需求后填寫“互聯網+護理服務”收案評估單，并在收案端輸入姓名或身份證號或住院號進行搜索，提交收案。該模塊與醫院HIS系統對接，可自動導入病人就診信息，包括一般資料、疾病相關資料等信息，方便接單護士評估病人。

2.3.2 管理端 包括平臺管理、病人服務管理、數據中心3個內容。設有2個級別的管理權限，即平臺管理員和專科負責人。①平臺管理包含機構管理、架構與賬號管理、服務項目管理、表單管理、用戶管理等。機構管理可維護醫療機構的相關資料，架構與賬號管理用于創建專科項目組，維護專科項目從業護士人力資源庫，服務項目管理用于編輯專科服務項目信息，表單管理與護士APP端表單聯動，打造結構化設計類表單，提高護士填寫護理文書的體驗感；用戶管理界面用于收案病人進行管理。②病人服務管理包含病人中心、服務跟蹤中心、上門服務訂單管理、服務耗材管理4個模板。管理端需對臨床各科室收案的病人進行收案確認、身份證認證審核、收案駁回評估、照護人變更進行審核等；服務跟蹤中心可實現GPS精準地圖定位，保障從業護士人身安全；上門服務訂單管理用于新訂單院內派單或專科訂單轉介；服務耗材管理用于統計月度耗材，與設備科進行月度結算。③數據中心用于月度績效分配管理，包括財務報表、每月結算清單等。

3 互聯網+母嬰延續性護理服務平臺的實施

3.1 服務對象 “互聯網+護理服務”是為滿足出院病人或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務[7]。“互聯網+母嬰延續性護理服務”平臺是主要為了滿足母嬰人群個體化需求而建設的平臺，現階段要求服務對象為在本院有過就診記錄的病人，包括出院病人或門診的母嬰病人、康復人群，且居住在深圳市內。

3.2 服務項目 根據《深圳市“互聯網+護理服務”試點工作實施方案》文件的精神，結合病人需求調研，第一批上線13項臨床需求量大且風險相對較小的項目，即產后延續護理、妊娠糖尿病延續護理、哺乳指導護理、乳汁淤積護理、新生兒家庭護理等。

3.3 服務價格 根據《深圳市非營利性醫療機構醫療服務價格》(2019年第一版)制定，并通過醫院物價醫保科備案。項目收費采用“延續服務出診費+操作費+耗材費”的形式制定。延續服務出診費為每次300元，對病人進行健康狀況評估、家庭預防、疾病治療和康復指導等內容，不含相關醫療護理治療操作。所有操作費和耗材的收費均與院內收費一樣，如新生兒護理上門服務總費用為352元，哺乳指導總費用為300元，乳汁淤積護理單側乳房通乳費用為370～408元。所有項目的收費均為自費，由醫院財務科微信商戶號進行收取，不進入醫保系統。

3.4 建立風險防控機制

3.4.1 制定“互聯網+護理服務”相關制度流程及標準 建立完善的“互聯網+護理服務”相關管理制度流程、服務規范和文書表單，如互聯網護理服務護理管理制度、醫療風險防范制度、文書書寫管理制度、隱私保護和信息安全管理制度、護理記錄儀使用規范、收案評估單、上門前評估表、上門服務知情同意書、效果評價表等，對上門服務進行同質化的管理和護理質量的控制。

3.4.2 上門服務的流程 ①病人預約：病人端注冊登錄、閱讀并需同意《用戶使用協議》、實名認證，簽署“互聯網+護理服務”服務協議書、知情同意書，繳納預約金。②訂單審核派單：管理端審核病人身份信息并評估病人，通過者派單給相應延續服務專科組，若4 h無人接單，自動派單給專科負責人，不通過者駁回訂單，并注明駁回原因。延續服務專科組組長對病人進行綜合評估，線下協調，安排專科從業護士接單。管理端駁回病人訂單時告知駁回原因，若病人有預約需求可更正后重新預約。③上門前評估：護士上門前先查閱病人住院期間病歷信息并電話聯系病人,對服務對象進行護理專項評估，評估通過則制訂個體化護理記錄，評估不通過則駁回服務訂單。④出發前準備：儀容儀表符合護士禮儀規范；根據病人病情及上門服務項目準備用物；攜帶護理記錄儀。APP上點擊“出門服務”、打開護理記錄儀開啟定位。⑤到達與評估：到達病人家門口拍照留痕，禮貌敲門，出示證件(工牌)，確認身份后穿上鞋套進門。簽署專項知情同意書及拍攝留痕知情同意書并上傳。病人同意拍攝則用護理記錄儀全程視頻拍攝；病人不同意拍攝則于擺放好物品后、開始操作前拍照留痕。⑥護理操作：完成操作，點擊“結束操作”，拍照留痕并填寫護理記錄。⑦服務評價：提交訂單，病人支付費用后系統自動退還預交金，之后病人對上門護士進行服務評價。觀察5 min，病人無不適后方可離開。⑧返回單位/家:整理用物，醫療垃圾雙層黃色垃圾袋裝好帶回醫院。安全到達家或單位，點擊“安全到家/到院”，垃圾分類處理，關閉護理記錄儀，整理“互聯網+護理服務”病人檔案。

3.4.3 上門服務風險防控管理 上門服務的病人是醫院門診或住院病人，嚴把收案關。平臺采取派單與搶單相結合的機制，“互聯網+護理服務部”安排專人進行訂單評估、派單，項目組護士接到新訂單提醒后按區域劃分及時搶單。規定平臺接單時間為07：00～18:00,護士利用下班及休息時間服務，且必須在18:00前按照護患雙方約定時間及內容完成已接單服務；護士不得私自與病人協議服務或現場收取服務費，所有費用均須通過平臺支付；互聯網平臺的安全管理，護士從醫院出發即開啟定位功能，護理記錄儀全程監控護士行程，危急情況即啟動長按報警功能，一鍵聯系當地派出所處理，確保護士人身安全，醫院為從業護士購買醫療責任險；建立投訴機制，病人和上門護士均可以通過平臺和醫院的投訴部門投訴;管理后臺全程留痕，平臺工作人員可從后臺查服務的相關信息，以作為“互聯網+護理服務”質量管理及護患糾紛處理的依據之一。

4 互聯網+母嬰延續性護理服務平臺的效果

4.1 互聯網+母嬰延續性護理服務平臺的一般資料 自2020年6月18日—2021年6月30日，深圳市婦幼保健院進行“線上申請，線下服務”居家母嬰延續性護理服務共858例次，預約訂單的病人年齡20～42(30.71±3.90)歲；上門服務費用300～652元，平均服務費用340.70元；出診距離0.6～46 km，平均出診距離12.25 km；從業護士上門服務時間21～86 min，平均上門服務時間32.69 min；從業護士往返通勤時間20～189 min，平均往返通勤時間71.10 min。見表1。

表1 “互聯網+母嬰延續性護理服務”平臺一般資料

4.2 開展的服務項目/類型 自2020年6月18日—2021年6月30日，深圳市婦幼保健院進行“線上申請，線下服務”共858例次，其中產后延續性護理628例次、乳汁淤積護理183例次、哺乳指導護理27例次，早產兒家庭護理11單，新生兒皮膚護理4單，新生兒家庭護理3單，新生兒帶胃管出院家庭護理2單。產后延續性護理服務占比73.1%，其次是乳汁淤積護理服務，占21.3 %，基于產后延續性護理服務是產婦在即將出院時由醫生及護士評估病人的需求(例如剖宮產的拆線、新生兒足底血篩查等)后結合產婦意愿，見表2。

表2 “互聯網+母嬰延續性護理服務”訂單情況 單位：例次

4.3 病人對服務的滿意度評價 平臺統一設置的滿意度評價主要是為了解在開展“互聯網+護理服務”過程中從業護士服務的情況，以便進一步改進工作。接受服務的所有病人對“互聯網 +護理服務”的滿意度評價高，滿意度為99.76%。見表3。

表3 “互聯網+母嬰延續性護理服務”滿意度評價(n=858) 單位：例(%)

5 討論

5.1 “互聯網+母嬰延續性護理服務模式”能滿足出院后母嬰人群個性化的護理服務需求 “互聯網+護理”是將移動互聯網與醫院的傳統護理工作如臨床護理、護理管理、護理科研教學、出院隨訪等交叉融合的護理模式[11]。在本組858例次“互聯網+母嬰延續性護理服務”，產后延續性護理服務項目的訂單量為628例次，是訂單量最多的服務項目，其次為乳汁淤積護理、哺乳指導護理、早產兒家庭護理、新生兒皮膚護理、新生兒帶胃管出院家庭護理。文獻報告，產婦對于育嬰知識的掌握、產褥期的自我管理、乳汁分泌情況、產褥期的保健以及照顧新生兒能力等心理狀態較為擔心，對于新生兒的喂養、產后形體恢復、新生兒常見疾病的預防和護理等需求較大，需要較多的延續性護理[13]。產后延續性護理服務是產科住院分娩服務的延伸，通過對產婦與新生兒的情況進行基本的了解后給予產后與新生兒針對性的臨床護理，包括科學有效的母乳喂養評估、新生兒居家護理評估，觀察新生兒面色、哭聲、呼吸、皮膚、臍部、吃奶、大小便等護理情況；觀察新生兒黃疸情況，用測黃疸儀監測黃疸指數。操作項目包括產婦剖宮產腹部拆線、新生兒采足底血、監測新生兒黃疸等內容。產后延續性護理可為產婦進行專業性的臨床指導，利于產婦更好地掌握產后恢復要點，并促進新生兒的生長發育。除了產后延續性護理服務以外，產婦在實際的新生兒喂養過程中出現的乳房問題、新生兒護理難題等，均可以通過“互聯網+母嬰延續性護理服務平臺”進行線上約單，從業護士接單后通過詳細評估后進行上門服務。因此，“互聯網+母嬰延續性護理服務模式”能滿足出院后母嬰人群個性化的護理服務需求。

5.2 “互聯網+母嬰延續性護理服務模式”能有效提高病人滿意度 對于母嬰人群而言，在出院后的母嬰照護過程中，如缺乏科學有效的母嬰護理知識，可能會出現產婦乳頭破損、皸裂、疼痛、乳汁淤積、乳腺炎、新生兒含接不到位、哺喂頻繁但吃不飽等諸多母乳喂養問題和新生兒護理問題。產婦在經歷了懷孕、分娩的身體應激和角色變化，如果得不到相應的身體支持、心理支持、情感支持、信息支持，就會出現各種不適，從而造成一系列不適癥狀，同時也給家庭帶來較大的精神壓力。由于中國有傳統“坐月子”的習慣，產婦在月子期間期望得到充分的休息。為了能滿足產婦的母嬰照護需求，產婦可以通過手機點單的形式解決產褥期就醫問題，線上申請后就可以得到專業的、便捷的居家護理服務，不出門即可享受面對面的專業母乳喂養指導和新生兒護理服務。自本院推出母嬰專科延續性護理服務后，受到母嬰人群的熱捧。“互聯網+母嬰延續性護理服務”以產婦的實際問題為出發點，精準對接產婦的不同居家護理服務需求，從業護士與產婦及照護者進行有效溝通聯系，并在上門服務過程中及時解決產婦的擔憂問題，給予身體護理和心理干預，調動產婦的主觀能動性、增加其產后康復、母乳喂養的信心，讓產婦能順利進行角色轉換和角色適應，有助于提高產婦的遵醫行為，增加產婦對醫護人員的信任度及滿意度。例如，乳汁淤積護理是本院產婦需求量較大的服務項目，本項目共完成了183例上門服務，產婦通過線上預約通乳，對于能居家解決的乳汁淤積問題且一次解決不了的，可以告知其預約2次或3次通乳，解決其乳汁淤積問題。對于那種處于乳腺炎急性期或化膿期則及時轉介到醫院門診治療。從業護士通過專業的護理、健康指導和解答，本項目中的所有病人給予的滿意度評價為99.76%，得到了病人的肯定和推崇。

5.3 “互聯網+母嬰延續性護理服務”以服務安全為核心，確保病人醫療安全和從業護士的人身安全 服務安全是當前“互聯網+護理服務”存在爭議的問題之一，包括服務病人的收案審核、從業護士服務能力準入、上門服務項目的確定、上門服務項目風險評估及從業護士的人身安全等[12-14]。深圳市婦幼保健院使用醫院自建的互聯網母嬰延續性護理服務平臺，采用多種安全保障措施保障病人和從業護士的安全。①所有病人均為出院病人或門診病人，在醫院系統中有過診療記錄。②從業護士需對每例需要延續服務需求的病人進行評估，確認需求后將病人在平臺中進行收案。③病人登陸信息平臺，并進行實名身份認證審核，管理端進行身份審核通過方可使用預約程序。④醫院為居家護理服務購買醫責險，護理記錄儀具有視頻圖像數據實時拍攝、錄音錄像、全程留痕可追溯及一鍵報警功能。一旦有糾紛的發生可為糾紛提供證據查詢，從而保障病人及從業護士安全。⑤從業護士需要通過互聯網護理服務崗前培訓并通過專項考核取得資質后方可上門服務，同時定期對從業護士進行同質化服務培訓。⑥平臺采取派單及搶單模式，即管理端派單給相應延續服務專科組，延續服務專科組組長對病人進行綜合評估，線下協調，安排專科從業護士接單。通過護士雙評估后，從業護士即利用業余時間為病人提供上門護理服務，確保從業護士服務能力與病人的服務需求相匹配。⑦績效方面，按照從業護士當月訂單數量進行階梯式分配提成，也是鼓勵從業護士上門服務的一個重要因素，護士上門服務的意愿較高。自開展“互聯網+母嬰延續性護理服務”以來，未發生過一例護理不良事件，無一例病人投訴。

5.4 加快整合區域母嬰延續性護理“互聯網+護理服務”的聯動機制 深圳市婦幼保健院是深圳市最大的婦幼專科醫院，產科出院病人遍布全市及周邊地區，產后延續服務軌跡遍布全市，最遠服務距離達到46 km。雖然醫院配備了上門服務的專車，但仍不能滿足所有出院產婦的延續性護理服務需求。因此，需要進一步整合資源，推進深圳市母嬰專科護理“互聯網+護理服務”聯動機制的建立，即由深圳市婦幼保健院牽頭深圳市內婦幼醫院、社康，建立以深圳市婦幼保健院為中心的“互聯網+護理服務”輻射圈，實現深圳市各級醫院母嬰專科病人信息的有效溝通、聯動和轉介，以滿足母嬰人群多樣化、多層次的健康需求；同時，進一步推進母嬰專科互聯網+護理服務同質化培訓，形成區域內以衛健委、主體醫院、基層醫院、醫護專家、病人的五級聯動服務體系，最大限度地提高醫療資源利用率,實現真正意義上的以“互聯網+”為基礎的全流程母嬰專科護理健康整合的閉環服務。

綜上所述，互聯網+母嬰延續性護理服務模式是一種新型的延續性護理服務模式，其滿足出院后母嬰人群個性化的護理服務需求，提高了護理服務滿意度。但由于當前上門服務的法律法規、制度、醫保政策尚不完善，之后的研究還需要進一步探究“互聯網+母嬰延續性護理服務”質量控制問題、將母嬰延續服務納入醫保范疇，同時建立母嬰延續性護理服務聯動機制，實現各級醫院母嬰人群信息的有效溝通、聯動和轉介，滿足母嬰人群多樣化、多層次的健康需求，方便母嬰延續性護理服務的管理、實施和推廣。