腸內營養啟動時間對重型腦外傷患者誤吸率和免疫功能的影響

陳巖，王永祥，顧宜娟，劉小芹，莊倩倩，孟曉利，申瀟竹

1.揚州大學護理學院，江蘇揚州市 225000；2.連云港市第二人民醫院，a.神經外科；b.老年醫學科，江蘇連云港市 222000；3.揚州大學附屬蘇北人民醫院，江蘇揚州市 225000

0 引言

腦外傷在我國發病人數多，死亡率高，致殘率高，是一個嚴重的公共衛生問題[1]。重型腦外傷患者會進入高代謝狀態，加速人體分解代謝，損害免疫力，負氮平衡和體質量下降，增加膿毒癥的風險[2]。

營養支持能有效縮短腦外傷患者的住院時間，降低患者的感染率，對促進重型腦外傷患者的康復有積極作用[3]。早期營養可降低感染、死亡和胃腸道并發癥的風險，并縮短在重癥監護室(intensive care unit,ICU)的住院時間[4]。腸外營養啟動時間不受限制，且容易滿足充分喂養的要求，被廣泛用于ICU 及經口喂養困難的患者[5]。

重型腦外傷后往往伴有腸道組織完整性和功能受損，可能導致腸道菌群紊亂并惡化，影響免疫功能，易產生耐藥菌等[6-7]。腸內營養可以調節危重病患者炎癥免疫和凝血功能，減少感染并發癥，減少器官衰竭和降低死亡率等[8]。

我國《神經系統疾病營養支持適應癥共識2011版》《神經系統疾病腸內營養支持中國專家共識(第二版)》推薦發病早期盡早開始喂養[9-10]。但另一方面，由于重型腦外傷患者神經源性嘔吐、神經源性胃腸功能障礙、神經源性呼吸衰竭等營養風險的存在，早期營養仍是挑戰[11]。美國《重型顱腦損傷救治指南第四版》 仍推薦至少5 d 最多7 d 達到營養基本熱卡替代[12]。

目前雖然早期腸內營養已被普遍接受，但對啟動時間沒有明確的規定。本研究旨在探究重型腦外傷患者腸內營養啟動時間早期喂養(24～48 h)或延遲喂養(48～120 h)可能對患者誤吸率和免疫功能產生的影響，為臨床腸內營養啟動時間提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月至2021 年2 月在連云港市第二人民醫院神經外科住院的急性重型腦外傷患者共142例。

納入標準：①發病2 d內，經頭顱CT或MRI證實為腦挫裂傷、急性硬膜下血腫、顱內血腫、腦干出血、其他部位損傷等；②不同程度的頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙等癥狀，有神經系統定位體征；③Glasgow 昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分3～8分。

排除標準：①＜18 歲或≥70 歲；②并發嚴重心血管疾病、呼吸問題、內分泌及代謝性疾病、嚴重肝腎功能不全、慢性消化性潰瘍、免疫缺陷、糖尿病、腫瘤放化療；③妊娠、哺乳期；④接受皮質類固醇治療；⑤入院延遲超過24 h或住院時間小于14 d。

脫落標準：1周內死亡。

將符合標準的75 例患者采用Excel 隨機數表法隨機分為早期喂養組(n=35)和延遲喂養組(n=40)。兩組年齡、性別、體質量、身高、體質量指數(body mass index,BMI)、收縮壓、舒張壓、急性生理與慢性健康評估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ) 評分、GCS 評分、腦損傷類型無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究為前瞻性、隨機對照研究，已通過連云港市第二人民醫院倫理委員會批準(No.2017-012-02)，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1常規治療及護理

所有患者鼻導管吸氧或經氣管插管機械通氣，使血氣維持PaO2≥100 mmHg，PaCO2=30～40 mmHg。通過在腦實質或腦室放置額外的導管監測顱內壓。置入中心靜脈導管、氣管導管、鼻胃管和導尿管。所有患者均仰臥位，軀干距水平30°。根據中心靜脈壓數據和心輸出量監測調整液體供應。根據創傷類型和臨床觀察，給予規范護理。所使用的藥物包括用于硫噴妥鈉、苯二氮類藥物、異丙酚和阿片類藥物(芬太尼)、抗生素、低分子肝素，以及胃保護性藥物。

1.2.2腸內營養方法

參照病理檢查結果，比較MRI與CT的確診率、誤診率、檢出鄰近組織受侵犯率、檢出腫瘤直徑＞2cm的幾率。安排經驗豐富的2名醫師統計記錄MRI與CT檢查結果。

早期喂養組于發病后24～48 h 經鼻胃管建立腸內喂養。初始速度為30 mL/h，48 h 內達到80～100 mL/h，以后每4～6 個小時增加10 mL/h。延遲喂養組在胃癱緩解、發病至少48 h 后開始腸內營養，但不遲于5 d，目標是在腸內營養4 d 內達到100%的需要率。延遲喂養組和早期喂養組給液速率均為連續給藥6 h，然后間隔1 h 引流殘胃。營養成分的投放以蛋白質供給量為基礎，剩余的熱量分為60%的碳水化合物和40%的脂肪。建議每日蛋白質攝入量為1.5 g每千克體質量。

1.2.3誤吸檢測

不可聞及痰鳴音的患者，用一次性痰液收集器吸取患者咽喉部和支氣管中的分泌物，每天各1 次，連續收集14 d。可聞及痰鳴音的患者隨時吸痰并檢測，次數不限。如分泌物肉眼可見食物殘余，為陽性；如分泌物無法判斷，pH 試紙(北京凱瑞基生物科技有限公司)檢測pH＜4 為陽性[13]。咽喉部分泌物陽性為反流；支氣管分泌物陽性為誤吸。吸入性肺炎：有呼吸道癥狀和體征(如咳嗽咳痰，肺部聽診有啰音)伴或不伴血象升高，存在誤吸且有肺炎相關的CT 表現。非吸入性肺部感染：有呼吸道癥狀和體征伴或不伴血象升高，誤吸檢測陰性，有肺炎相關的CT表現。

1.2.4觀察指標

兩組第1 天和第14 天采用速率散射比濁法檢測血漿免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和補體(C3、C4)(美國貝克曼公司試劑盒)水平。

統計兩組14 d 內腹瀉、便秘、嘔吐、非吸入性肺部感染、中樞系統感染(發熱+腦脊液培養陽性)、泌尿系統感染(發熱+小便培養陽性)發生例數。

1.3 統計學分析

采用SPSS 25.0 進行統計學分析。對所有結果進行意向處理分析。對所有變量進行正態性和同方差檢驗。計量資料以()表示，對服從正態分布的變量進行獨立樣本t檢驗，對其他變量進行Mann-WhitneyU檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 誤吸

兩組間反流率、誤吸率和吸入性肺炎發生率均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組誤吸事件發生情況比較 單位：n

2.2 免疫指標

表3 兩組免疫指標比較 單位：g·L-1

2.3 并發癥

14 d 內，兩組腹瀉、便秘、嘔吐、中樞系統感染和泌尿系統感染發生率比較無顯著性差異(P＞0.05)；早期喂養組非吸入性肺部感染發生率低于延遲喂養組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較 單位：n

3 討論

營養對重型腦外傷的影響十分重要且十分復雜。既往研究顯示[14]，營養是腦外傷死亡的重要預測因子。與低血壓、缺氧和顱內高壓一樣，營養是能直接影響重型腦外傷預后為數不多的干預措施之一。理論上重型腦外傷患者早期能量消耗增加，代謝上升，隨機體負氮平衡和體質量下降，免疫反應不足，膿毒癥風險增加[15]。

腸內營養的啟動時機爭議已久。Balakrishnan等[16]對兒童的研究發現，盡管延遲(＞48 h)腸內營養是ICU出院時功能狀態惡化的獨立危險因素，但由于GCS評分和損傷嚴重程度評分在早期(≤48 h)和延長喂養組間的差異，重型腦外傷兒童更傾向于延遲(＞48 h)腸內營養。成年人早期營養支持與兒童不同，成年人創傷后24 h 內的高死亡率主要與創傷的嚴重程度有關[17]。Chiang 等[18]研究145 例創傷后48 h 內接受適當熱量和營養的腸內營養患者發現，在重型腦外傷患者中，傷后48 h內的腸內營養與更好的生存率、GCS 恢復和預后有關，特別是在GCS 評分為6～8 分的患者中。陳飛翔等[19]對入院或手術結束48 h 內的腦外傷患者給予腸內營養，治療10 d 有助于患者意識恢復，改善營養指標。早期喂養改善臨床結果的機制尚不完全清楚。Campbell 等[20]10 年回顧性研究觀察到腦外傷患者入院24 h 內淋巴細胞減少與肺炎風險增加有關，且增加患者早期院內死亡的風險。本研究早期喂養選取時間為24～48 h，并發現14 d內患者的免疫功能明顯高于較晚啟動腸內營養的患者，由此推測，改善免疫功能可能是早期喂養改善臨床結局的一種解釋。

誤吸是中樞神經系統損傷患者患肺炎的最大風險[21]。本研究選取18～70 歲的成年人，GCS 評分3～8分，未觀察到腸內營養在不同啟動時間組存在反流、誤吸、吸入性肺炎發生率等方面的差異。Chourdakis等[17]研究發現，早期開始喂養并沒有改善死亡率或并發癥、呼吸機相關肺炎、非呼吸機相關肺炎相關感染。Lepelletier 等[22]研究發現，早期腸內營養(＜24 h)是呼吸機相關性肺炎的保護因素。

重型腦外傷后的免疫抑制會導致大腦及機體恢復遲緩[14]。頭部創傷后18～72 h，循環T 細胞、T 輔助細胞、T 抑制細胞和自然殺傷細胞的數量減少，而B 淋巴細胞數量保持正常，T 細胞也 有增 加[23]。Fan 等[14]的研究顯示，早期(＜48 h)腸內+腸外營養后，T 淋巴細胞亞群分布血漿IgA、IgM、IgG水平均較治療前顯著升高。本研究顯示，早期喂養組IgG、IgA、C3、C4顯著高于延遲喂養組。腦外傷后免疫抑制狀態可通過早期腸內營養得到一定改善。

腦外傷后，肺炎、尿路感染和發熱是常見的并發癥[24]。重型腦外傷后第1 周強化腸內營養可使患者熱卡迅速達標，使傷后并發癥的發生率和損傷后的炎癥反應降低[25]。Chourdakis 等[17]的研究顯示，早期(24～48 h)啟動腸內營養的患者，垂體、甲狀腺、性腺和腎上腺功能下降不明顯，有助于該患者取得更好的臨床結局，且不增加呼吸機相關性肺炎、非呼吸機相關肺炎、中樞系統感染、菌血癥、泌尿系感染等相關并發癥。但Azim 等[26]對GCS 評分＜8 分的重型腦外傷患者進行為期3 年的回顧性研究，發現早期管飼(≤24 h)與較高的肺炎發生率和更高的醫院資源占用率相關。本研究顯示，14 d 內，兩組中樞系統感染、泌尿系統感染發生率無明顯差異，早期喂養組非吸入性肺部感染發生率明顯低于延遲喂養組，可能與早期喂養組各項免疫指標高于延遲喂養組，在抗感染方面早期喂養組優于延遲喂養組有關。

腹瀉、便秘、嘔吐被認為是營養不耐受或胃腸動力不全的表現，與免疫功能密切相關[27]。大約有50%的嚴重腦外傷患者對腸道營養表現出不耐受，很大程度阻礙患者的生存和康復[28]。理論上早期喂養有利于免疫功能改善，相關腹瀉、便秘、嘔吐等也應該得到相應的改善。本研究中兩組腹瀉、便秘、嘔吐發生率相當。Chourdakis 等[17]的研究發現，非感染相關并發癥，如高血糖、喂養不耐受、腹瀉和便秘與腸內營養啟動時間無關，與本研究的結果一致。胃腸癥狀無改善原因考慮可能與病程恢復受其他因素如腸道菌群、炎癥反應等影響有關。

綜上所述，與延遲喂養相比，早期喂養(24～48 h)對重型腦外傷患者的免疫功能產生有益的影響，同時不增加患者非吸入性肺部感染、腹瀉、便秘、嘔吐、中樞系統感染、泌尿系統感染的發生率。本研究仍存在觀察時間短、入組病例數較少、單中心研究等不足之處，有待以后進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。