維持性血液透析病人肌少癥發生現狀及影響因素研究

王凱選，于鵬飛，劉志梅*，王思義，邱筱婷

1.青島大學護理學院，山東 266071；2.青島市市立醫院

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病病人應用最廣泛的腎臟替代療法。中國腎臟病監測網絡（CK‐NET）最新數據顯示，我國每百萬人口約有402.18 例MHD 病人，總數可達55.3 萬例[1]。肌少癥（sarcopenia）是一種與增齡相關的以骨骼肌含量減少、肌肉力量及軀體功能下降為特點的退行性綜合征[2]。已有研究表明，肌少癥的發生與腎功能減退顯著相關[3]。腎功能惡化及長期透析可致蛋白質和能量消耗、炎性因子增加等，加之活動量減少，MHD 病人會出現肌肉力量減弱、肌肉結構選擇性改變及肌肉萎縮[4]，更易罹患肌少癥。肌少癥不僅可導致病人生活質量下降、突發心血管事件和死亡風險增加，還會帶來高額的醫療費用支出[4‐6]。目前，我國針對MHD 病人肌少癥的研究尚未成熟，相關影響因素存在爭議。因此，本研究旨在探討肌少癥在MHD病人中的發生情況及影響因素，以期為肌少癥的早期篩查及干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2020 年10 月—2021 年3 月在青島市某三級甲等醫院血液凈化中心接受MHD 治療的病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②接受MHD 治療時間≥3 個月。排除標準：①無法配合進行相關檢查或問卷調查；②存在生物電阻抗試驗禁忌證，如肢體殘缺或體內有心臟起搏器等金屬植入物；③合并嚴重并發癥，如惡性腫瘤、急性心力衰竭、嚴重感染等；④近6 個月接受激素或免疫抑制劑治療；⑤處于妊娠期或哺乳期。本研究已獲得醫院倫理委員會批準（審批號：QYFY WZLL 25881），納入病人均知情同意并自愿參加本研究。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，包括病人個體特征、疾病相關資料、人體測量學指標和實驗室檢測指標，其中，個體特征包括性別、年齡、吸煙狀況、飲酒狀況等；疾病相關資料包括透析齡、原發病、是否合并糖尿病等；人體測量學指標包括身高、體重、體質指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等；實驗室檢測指標包括血紅蛋白、血清蛋白、前清蛋白、空腹血糖、血尿酸、血鈣、血磷、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、超敏C 反應蛋白、全段甲狀旁腺素、單室尿素清除指數、標準蛋白分解率等。

1.2.2 改良定量主觀整體評估問卷 根據Kalantar‐Zadeh 等[7]制定的改良定量主觀整體評估法（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA），以問卷調查的形式評估病人營養狀況。該法在MHD病人中應用廣泛，主要包括體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、生理功能狀態、并發癥、皮下脂肪及肌肉消耗7 項內容，每項內容賦1～5 分，分值越高說明情況越嚴重。總分7～35 分，得分越高說明營養狀況越差。

1.2.3 國際體力活動短問卷（International Physical Activity Questionnaire‐Short Form，IPAQ‐SF） 采用屈寧寧等[8]漢化的國際體力活動短問卷評估病人體力活動情況，其重測信度為0.63～0.89，效標效度為0.72。問卷共7 個條目，調查病人過去1 周內從事高強度、中等強度和步行這3 種不同強度體力活動的情況及每天靜坐時間。病人每周從事某種強度體力活動的能量消耗=該體力活動對應的代謝當量（MET）×每周頻率（d）×每天活動時間（min），其中，步行、中等強度和高強度體力活動的MET 分別為3.3 MET、4.0 MET 和8.0 MET，總體力活動能量為3 種強度體力活動能量消耗之和。根據國際體力活動問卷工作組推薦的分組標準[9]將病人總體力活動分為高、中、低3 種水平。

1.2.4 肌少癥診斷標準 采用2019 年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）制定的肌少癥診斷策略[10]診斷肌少癥。①握力：男性<28 kg，女性<18 kg；②步行速度<1.0 m/s；③四肢骨骼肌質量指數：男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2。符合條件③且滿足條件①和（或）條件②即診斷為肌少癥。

1.3 資料收集與質量控制 調查前，對2 名研究者進行統一培訓，掌握問卷評估及人體測量學指標測量方法。研究者向病人解釋研究目的、意義及方法，征得同意后進行調查，采用統一指導語就問卷條目逐一向病人提問，根據病人回答逐項填寫，填寫完畢后仔細檢查資料完整性，若有漏項則當場補齊。研究者通過醫院血液透析管理系統獲取病人部分一般資料。透析前采用電子握力測試儀（廣東香山衡器集團）測定病人握力，要求病人取站立位，雙臂自然下垂，使用非內瘺手用力緊握測試儀，測量3 次，每次間隔1 min，記錄最大值。測量病人步行速度，要求病人從移動開始以正常步速行走6 m，中途不加速不減速，測量2 次，記錄所用時間平均值。透析后30～60 min、飲食飲水之前測量病人身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍，并采用InBody 人體成分分析儀（770，韓國Biospace Co.Ltd）測定病人四肢骨骼肌質量，要求病人去除身上金屬物，著輕薄衣物赤足站立于儀器的電極觸面上，雙手握住手柄并對準電極觸面，雙臂伸直向兩側展開，利用生物電阻抗原理測定四肢骨骼肌質量，經身高（m）的平方校正后得到四肢骨骼肌質量指數。科室護士采集病人透析前后血標本，研究者核對無誤后送檢。研究者自行計算病人的BMI、上臂肌圍、單室尿素清除指數及標準蛋白分解率。本研究共發放問卷310 份，回收有效問卷308 份，問卷有效回收率為99.4%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。定量資料若服從正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布則以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料以頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析探討MHD 病人發生肌少癥的影響因素。采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 肌少癥組與非肌少癥組病人的臨床資料比較 共納入308 例MHD 病人，其中，有78 例病人被診斷為肌少癥，肌少癥發生率為25.3%。肌少癥組與非肌少癥組病人臨床資料比較結果見表1。

表1 肌少癥組與非肌少癥組病人臨床資料比較

2.2 MHD 病人發生肌少癥的影響因素分析 以是否發生肌少癥作為因變量，以肌少癥組與非肌少癥組病人臨床資料比較最終差異有統計學意義的變量為自變量及無統計學意義但既往研究常見的影響因素（性別、透析齡）作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。自變量賦值如下：性別（女=0，男=1）；是否合并糖尿病（否=0，是=1）；體力活動水平（低=1，中=2，高=3）；連續變量均以原值錄入。結果顯示：性別、年齡、是否合并糖尿病、MQSGA 評分、體力活動水平、上臂肌圍、超敏C 反應蛋白是MHD 病人發生肌少癥的影響因素，見表2。

表2 MHD 病人發生肌少癥的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 肌少癥在MHD 病人中的發生率較高 不同國家和地區肌少癥發生率不盡相同。Lin 等[11]參照歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）診斷標準，調查結果顯示MHD 病人的肌少癥發生率為16.7%。杜雯等[12]參照同樣標準，調查結果顯示MHD 病人的肌少癥發生率為31.2%，與Bataille 等[13]報道相似。蔡琪等[14]參照AWGS 診斷標準，調查結果顯示MHD 病人的肌少癥發生率為32.8%，高于董志娟等[15]報告結果（13.5%）。本研究采用AWGS 診斷標準，調查結果顯示MHD 病人的肌少癥發生率為25.3%。這可能與研究采用的診斷標準、測量工具及納入人群年齡分布不同有關。雖發生率存在差異，但各項研究均表明，MHD 病人的肌少癥發生率較高，不容忽視，提示臨床醫護人員應加強對肌少癥的認識并提早對MHD 病人進行肌少癥篩查及干預。

3.2 MHD 病人發生肌少癥的影響因素

3.2.1 男性是MHD 病人發生肌少癥的危險因素 表2 結果顯示，男性MHD 病人較女性更易發生肌少癥（OR=3.135），與已有研究結果[5,14]相似。男性MHD病人通常存在性腺功能減退，催乳素清除下降及促黃體生成素信號傳導受阻，常導致病人體內睪酮濃度低下[16]。睪酮是類固醇激素，能夠促進肌蛋白合成，增加骨骼肌含量和力量，而睪酮缺乏可使肌生成抑制素過度表達，導致肌肉蛋白負平衡[17]。同時，有研究證實，厭食癥與肌少癥的發生顯著相關[18]，男性MHD 病人往往更容易出現炎癥誘導的厭食癥[19]，微炎癥狀態加之飲食攝入減少使病人肌蛋白分解加速，骨骼肌狀態異常，引發肌少癥。因此，醫護人員應密切關注男性病人睪酮水平及膳食攝入情況，避免因進食減少導致肌少癥發生。

3.2.2 高齡是MHD 病人發生肌少癥的危險因素 表2 結果顯示，年齡越大的病人發生肌少癥的概率越大，與已有研究結果[4,20‐21]相似。隨著年齡增加，病人肌蛋白分解合成代謝逐漸失衡，肌纖維逐漸從Ⅱ型向Ⅰ型轉化，骨骼肌質量明顯降低，加之運動神經元加速退化，肌肉協調性和強度減弱，可引起運動功能和平衡能力下降[22]，最終導致肌少癥發生。此外，年齡所誘導的線粒體功能障礙、激素變化等也參與了肌少癥發生[23]。王亞美等[4]的研究顯示，≥60 歲的MHD 病人發生肌少癥的風險是<60 歲病人的4.04 倍。但部分研究[14,24‐25]未發現兩者間存在關聯性，可能是由于其納入的研究對象年齡差異不顯著。故臨床醫護人員應多關注老年病人肌肉狀態，在治療時加強病人軀體功能訓練。

3.2.3 合并糖尿病是MHD 病人發生肌少癥的危險因素 糖尿病是MHD 病人發生肌少癥及死亡的重要預測因子[4,20‐21]。原因可能是糖尿病病人的胰島素抵抗狀態不僅能抑制肌蛋白合成，還會使胰島素信號傳遞受阻，從而加速肌蛋白降解，肌肉量下降又會加重胰島素抵抗，最終導致惡性循環，加快肌肉消耗[26]。此外，長期糖代謝紊亂會使糖基化終產物在骨骼肌中堆積，并促進氧化應激反應，致使骨骼肌中活性氧增加[27]。活性氧不僅可以誘導肌細胞損傷基因表達，還可以引起線粒體脫氧核糖核酸（DNA）的氧化損傷，致使肌蛋白分解合成代謝失衡并降低骨骼肌收縮力。表2 結果顯示，合并糖尿病病人發生肌少癥的風險是未合并糖尿病病人的2.792 倍。可見，積極控制糖尿病并加強血糖監測對預防MHD 病人肌少癥的發生具有重要意義。

3.2.4 營養狀況差是MHD 病人發生肌少癥的危險因素 表2 結 果 顯 示，MQSGA 評 分OR 為2.478，故MQSGA 評分每增加1 分，病人發生肌少癥的風險便增加1.478 倍。另有研究顯示，MQSGA 評分>10 分的MHD 病人發生肌少癥的風險是MQSGA 評分≤10分的2.26 倍，提示營養狀況越差的病人越容易發生肌少癥[4]。由于機體代謝異常、飲食限制、食欲減退等因素，MHD 病人普遍存在營養不良，故科學的營養支持對預防或逆轉MHD 病人肌少癥發生具有重要作用。臧華龍等[28]研究發現，為期3 個月的口服營養補充劑治療可有效提高MHD 病人肌肉質量及強度。另有學者提出，補充富含必需氨基酸的優質蛋白有助于維持肌肉質量，改善肌肉狀態，且聯合運動可提高氨基酸對肌蛋白合成的刺激作用[29]。未來需要更多大規模、前瞻性研究探索MHD 病人肌少癥最佳營養干預方案。

3.2.5 高體力活動水平是MHD 病人發生肌少癥的保護因素 表2 結果顯示，MHD 病人體力活動增加可減少肌少癥發生，與既往研究結果[15]相似。運動鍛煉不僅可以降低炎癥水平，促進肌纖維及蛋白合成，還可以通過激活蛋白激酶B/磷脂酰肌醇3‐激酶等信號通路抑制泛素‐蛋白酶途徑的活化，從而減少骨骼肌蛋白水解，防治肌少癥發生[30]。目前認為，抗阻運動較有氧運動更能促進肌肉生長并增強肌肉力量，是防治MHD病人肌少癥發生的首選運動類型[31]。多項研究證實，每周3 次的透析中抗阻訓練可有效提高MHD 病人肌肉力量及軀體功能，延緩肌少癥發展[15,31‐32]。因此，針對低體力活動水平的病人，醫護人員除應給予健康教育外，還應為其制定個性化的運動處方，以有效防治肌少癥。但目前針對MHD 病人的最佳運動干預方案仍存在爭議，有待進一步驗證。

3.2.6 上臂肌圍大是MHD 病人發生肌少癥的保護因素 上臂肌圍可較為準確地反映肌肉質量和營養狀況，現已成為肌肉質量常用的替代評估指標[33]。國際腎臟營養與代謝協會把上臂肌圍低于參考人群中位數的90%作為肌肉消耗的重要指標[34]。然而，目前尚缺乏上臂肌圍與肌少癥的關系研究。本研究結果顯示，隨著上臂肌圍增大，MHD 病人肌少癥發生風險降低。與王亞美等[4]研究結果相似，其影響機制有待進一步探索。本研究顯示，BMI、三酰甘油、總膽固醇等傳統營養評估指標對肌少癥發生的影響不明顯，可能是由于其容易受到脂肪分布異常影響，不能準確反映肌少癥特點。

3.2.7 超敏C 反應蛋白水平高是MHD 病人發生肌少癥的危險因素 慢性腎臟病初期超敏C 反應蛋白、白介素細胞‐6 等炎癥細胞因子即開始增多，隨著疾病進展其水平不斷升高，故MHD 病人普遍長期處于微炎癥狀態[16]。已有研究證明，微炎癥狀態是MHD 病人發生肌少癥的獨立預測因子[11]。本研究發現，超敏C反應蛋白水平越高，MHD 病人發生肌少癥的風險越高，與以往研究結果[14,25]一致。原因可能是炎癥因子可激活核因子‐κB 和泛素‐蛋白酶體系統等途徑，加速肌蛋白降解并抑制其合成，從而促進肌肉萎縮[12]。因此，醫護人員應密切關注MHD 病人的炎癥標志物水平，及時改善機體炎癥狀態。

4 小結

本研究表明，MHD 病人肌少癥發生現狀不容樂觀，病人性別、年齡、是否合并糖尿病、MQSGA 評分、體力活動水平、上臂肌圍、超敏C 反應蛋白是其發生肌少癥的影響因素。臨床醫護人員應重視該人群肌少癥的發生情況，針對影響因素進行早期評估及篩查，并及時制訂安全、有效的個體化干預方案，降低MHD 病人肌少癥發生率。