兩種約束評估工具在神經外科重癥監護病房病人身體約束中的應用效果比較

葛 娟，柏慧華，王德生，祝曉娟，錢 婷，朱雪芳，虞 楊，劉聰靈

常州市第一人民醫院，江蘇 213000

身體約束是處理病人的不安全行為和預防意外發生的便利措施，但同時也會引起多種不良反應，如高血壓、器械相關壓力性損傷、精神癥狀等[1]。神經外科重癥監護病房（neurosurgical intensive care units，NSICU）病人常由于腦部病變而存在意識障礙、躁動不安，且由于病情危重、留置導管較多，為保證護理安全，常使用身體約束預防非計劃拔管，約束率達46.81%[2]，較綜合重癥監護室（ICU）的39.04%偏高[3]。以往研究顯示，護士對約束使用、停用和放松時機掌握不當，往往根據經驗判斷，造成身體約束的不當使用和濫用[4‐7]。而不恰當或不嚴謹的使用身體約束被視為是一種虐待，甚至可能導致病人的死亡[8‐9]。因此，尋找合適的評估工具，準確判斷病人約束必要性具有重要意義。高危導管滑脫護理評估表在預防非計劃拔管有明顯效果[10‐11]，約束必要性等級工具（TIP）能幫助護士對成年危重病人的約束必要性做出正確評估，有效降低身體約束率及約束相關并發癥，被醫務人員認為是有效且實用的工具。以往研究顯示將TIP 應用于急癥護理單元后明顯降低了護士使用約束的頻率，約束率由使用前的67%降至31%，有效地減少了不必要的約束[12]。目前兩種評估工具在NSICU 病人身體約束評估中的應用研究較少，本研究旨在通過比較兩種工具對NSICU病人身體約束指證的準確性，找出適合NSICU 病人身體約束的評估工具，從而為指導護理人員合理使用身體約束，降低非計劃拔管率，降低約束率及約束相關并發癥提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機對照實驗法選取江蘇省常州市某三級甲等醫院2021 年1 月?2021 年6 月收住NSICU 符合入選標準的78 例病人為研究對象，采用隨機數字分組法將病人分為TIP 組46 例，對照組32例。納入標準：年齡≥18 歲；留置管道1 種及以上，留置管道時間≥24 h；病人或其家屬同意參加本項研究并簽署約束知情同意書。排除標準：僅有輸液留置針和吸氧的病人；有精神疾病史、失明、失聰病人；病人約束部位皮膚異常；病人末梢血運異常；因各種原因要求中途退出者。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 高危導管滑脫護理評估表 該量表由劉霞等[13]研制，專家評價該表內容效度為0.93。高危導管滑脫護理評估表主要是通過評估意識狀態、所帶管路種類及其拔管危害性，以及帶管時間等因素確定病人非計劃拔管的風險，從而確定約束必要性[13]。該評估表將意識狀態項目分為意識模糊、躁動（評分3 分）和其他意識狀態者、幼兒（評分2 分）。將常見管道分為三大類：一類管道包括氣管插管、氣切管、胸腔引流管、動脈置管、腦室引流管等，此類管道評分為5 分；二類管道包括深靜脈置管、造瘺管、腹膜透析管等，評分為2 分；三類管道包括胃管、尿管、輸液管、持續吸氧管等，評分為1 分。當量表總分≥10 分時為高危病人，對病人采取約束措施。

1.2.1.2 TIP 該量表由Vance 等[14]提 出，是2003 年美國危重癥單元實施“治療干擾計劃”中采取的約束評估工具[15]，主要從是否干擾重要治療和儀器、設備的正常使用進行約束決策。其認為有3 種類型的儀器或設備受到干擾時需要使用約束帶：①干擾了氣管插管或肺動脈導管而造成生命危險；②干擾了導尿管而造成輕微不適或組織傷害；③干擾了心電或血壓監測而造成不良后果。TIP 法則分3 級，其中第1 級表示不管使用何種儀器或設備，都不適合使用約束帶，這一級的病人對人物、地點、時間有知覺，并且有專職護理人員或其他人對病人提供持續看護；第2 級表示干擾了治療過程，一般不會威脅病人的生命，但會對身體造成一定的傷害，只有在其他約束方法無效的情況下使用約束帶才是合適和正確的，治療過程的導管、儀器包括使用輸液管、鼻飼管、導尿管、監護儀、引流管、氧飽和度儀、血壓監測儀等；第3 級表示一旦所使用的儀器和設備被干擾會威脅病人的生命，所以使用約束帶是合適和正確的，其中儀器或器材包括顱內壓監測儀、腦室引流管、肺動脈導管、中心靜脈導管、主動脈球囊反搏泵、呼吸機、胸腔導管、臨時起搏器、三腔二囊管、輸液泵等。護士可以根據每個等級的具體情況決定是否采取約束或其他替代方法。其中約束替代方法是指可針對不同的情況采取解釋提醒、分散病人精力（閱讀材料、翻看相冊、聽音樂、看電視等方法）、遮蓋約束部位、采取舒適體位、按摩、減少不必要的醫療器械、使用創傷及約束程度低的設備、減少噪聲等[14‐16]。我國江智霞等[12]對英文版TIP 進行翻譯、回譯和文化調試，最終形成的中文版TIP 條目水平的內容效度指數(I‐CVI)為0.8～1.0，量表水平的內容效度指數(S‐CVI）為0.972，評定者間信度Kappa 值為0.900。

1.2.2 評估小組培訓 將科室6 名有5 年以上?？乒ぷ鹘涷?、護師以上職稱的護士納入評估小組（在護士長的支持下，保證每班有1 名評估小組成員處于工作狀態），系統學習兩種評估工具的使用方法，具體包括評估內容、評估時機、身體約束替代措施、約束不良事件的預防與觀察等。并進行理論考核、實踐考核，成績必須達90 分以上。

1.2.3 評估時機 ①當病人首次入科、手術后、檢查回室、交接班、意識改變、使用或停用鎮靜藥物后、置管或拔管后、病情變化時進行評估，入住NSICU 期間8 h重新全面評估1 次。②當病人使用鎮靜藥物時，使用臨床鎮靜評分系統（RASS）對病人進行鎮靜評分。在開始使用鎮靜劑30 min 內每10 min 重新進行1 次約束必要性的評估，當病人鎮靜達到理想分值2～4 分時，改為1 h 評估1 次。

1.2.4 干預措施

1.2.4.1 對照組 采用高危導管滑脫護理評估表在以上評估時機及時對病人進行評估，對于該組的置管病人，評估病人的意識、配合程度、管道的種類、數量，并將各項所對應的分值相加得出總分，當總分≥10 分則為高危病人，對于高危病人，在病人床位懸掛“防止管道滑脫”標識牌，在每根管組道上貼上相對應的標識，將該病人作為交接班的重點查看對象，在更換體位及搬運過程中注意管道的保護，并使用約束以防非計劃拔管的發生。約束部位選擇手腕和腳踝，采用有海綿襯墊的約束帶，松緊能容納1 根或2 根手指，必要時配合使用約束手套，每2 小時松解1 次，觀察有無約束相關并發癥，填寫約束記錄單。

1.2.4.2 TIP 組 采用TIP 在以上評估時機及時對病人進行評估，對于該組的置管病人，根據每級指標對應的內容，評估病人如果存在1 級指標中任一項，則不進行約束；病人存在2 級指標中的任一項或多項而無1 級指標存在時，應先使用約束替代措施（如分散病人精力、遮蓋約束部位、采取舒適體位等），當約束替代措施無效時才使用身體約束；病人存在3 級指標中的一項或多項而無1 級指標存在時，使用身體約束。約束部位選擇手腕和腳踝，采用有海綿襯墊的約束帶，松緊能容納1 根或2 根手指，必要時配合使用約束手套，2 h 松解1 次，觀察有無約束相關并發癥，填寫約束記錄單。

1.2.5 評價指標及資料收集方法

1.2.5.1 病人身體約束率 各組所有使用身體約束的人數占各組總人數的比例。

1.2.5.2 病人約束時間 統計所有病人約束時間。

1.2.5.3 非計劃拔管率 非計劃性拔管是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，病人將插管拔除的行為，排除固定不牢或醫療護理操作不當等導致的拔管。非計劃性拔管率=病人非計劃拔管人次占各組置管的累計總人次。

1.2.5.4 約束并發癥發生率 并發癥包括約束部位皮膚及末梢血運異常。皮膚異常指約束部位皮膚出現擦傷、破損等。末梢血運異常是指約束處肢體水腫、蒼白、發紺、皮膚溫度下降等，經松解2 h 后未緩解。當病人出現皮膚及末梢血運異常時，即退出該研究，數據作發生并發癥處理。

1.2.5.5 資料收集和整理 調查問卷由受過專業培訓的評估人員對病人進行評估，如出現評估不確定時將在小組進行討論后確定最終的評估結果，且嚴格按照評估后的結果分級對病人采取統一的約束方法和約束工具，以避免研究結果的偏倚。問卷調查完成后，由組員對問卷進行收集和整理，并由雙人進行數據錄入。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對錄入的數據進行統計學分析。定性資料采用頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數及四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共納入病人78 例，TIP 組46 例，對照組32 例，兩組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較（n=78）

2.2 兩組身體約束情況比較 TIP 組身體約束率為58.69%（27/46），對照組身體約束率為81.25%（26/32），兩組病人約束時間為非正態分布，約束時間使用M（P25，P75）表示。TIP 組約束時間為67（0，120）h，對照組約束時間為83（19，227）h。TIP 組身體約束率低于對照組，約束時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組病人身體約束情況比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較 TIP 組有1 例發生約束肢體末端腫脹，發生率為2.17%（1/46），對照組有2 例發生肢體末端腫脹，1 例發生約束處皮膚破損，發生率為9.37%（3/32），兩組比較差異無統計學意義（P=0.300）。兩組均未發生非計劃拔管。

3 討論

3.1 TIP 的約束效果優于高危導管滑脫護理評估表 使用TIP 作為NSICU 的約束評估工具較高危導管滑脫護理評估表更能減少病人的約束率并能縮短約束使用的時間。本研究使用目前臨床上常用的兩種約束評估工具進行比較，TIP 組護士通過對病人存在干擾治療過程或威脅病人的生命的儀器和設備的等級判斷是否使用約束；對照組護士通過評估病人的意識、配合程度、管道的種類、數量決定是否使用約束。在TIP組，意識清楚且定向力正常以及無意識或深度鎮靜的病人經評估后可免于被約束，隨著微創手術的開展及鎮靜鎮痛的普及，這部分人群的數量逐漸增多，使得約束率有效縮減。NSICU 的病人病情危重，需留置多根高危管道，如腦室外引流、氣管插管、中心靜脈置管、導尿管等，對照組的病人主要根據管道的種類和數量進行評分，很容易達到高危分級，因此，病人約束率也大大增加。使用TIP 較使用高危導管滑脫護理評估表能減少約束的使用頻率并能縮短約束使用的時間，提高了病人的舒適度，避免了由于約束給病人帶來的焦慮、緊張等不良情緒，有效改善了病人的心理狀況，同時也減少了由于約束引起的一系列并發癥，這與李冬眉等[17‐18]的研究一致。但她們的研究僅限于對病人定向力的評定，未綜合考慮病人意識狀況、鎮靜及鎮痛程度等，存在一定局限性。郝巍巍等[19‐20]將TIP 應用在ICU的約束管理中，降低了ICU 成人病人的約束率和約束時間，與本研究結果一致。但ICU 與NSICU 收治的病種有很大區別，由于病情原因，約束率通常高于ICU。本研究將TIP 應用于NSICU 病人的約束管理中，對神經外科醫護人員的指導意義更大。

3.2 TIP 和高危導管滑脫護理評估表兩種約束評估工具的應用均能有效防止非計劃拔管 非計劃拔管率是檢驗約束是否有效的一項重要指標，本研究中兩組均未發生非計劃拔管，這與涂麗[10]的研究結果一致。涂麗[10]通過高危病人管道滑脫護理評估表對全院范圍內16 644 例住院病人進行評估，對其中4 122 例高危病人采取相應保護措施后發生非計劃性拔管6 例，與以往相比非計劃性拔管例數（前一年21 例）明顯下降。賈金麗等[11]對全年入住ICU 的251 例帶管病人進行管道滑脫護理評估，對其中89 例高危病人采取防范措施，發生非計劃性拔管1 例，與前一年（237 例帶管病人中的60 例高危病人，發生非計劃拔管5 例）相比明顯下降。對照組通過對高危管道的識別和采取約束措施，通過床位懸掛“防拔管”標識，對攜帶高危管道者能提前做到預警，同時將他們作為重點關注對象，實時監測，有效防止非計劃拔管，而TIP 組通過對病人全面的評估，對于存在會威脅病人的生命或會對身體造成一定傷害的儀器或設備時，采用約束替代方法并實時觀察，無效后使用約束，也能有效防止非計劃拔管。

3.3 使用TIP 能有效減少約束相關并發癥的發生 雖然高危導管滑脫護理評估表具有簡便、經濟、易操作的特點[13]，但僅依靠管道種類及數目評分簡單相加，很容易達到高危分級，意識清醒及模糊的病人使用約束后病人會出現煩躁、試圖掙脫約束等情況，更加容易出現約束肢體相關并發癥，而TIP 組使用約束的人數相較于對照組少，約束時間短，也有可能是約束并發癥少的原因之一。

4 小結

本研究結果顯示TIP 能幫助護士對NSICU 病人的約束必要性做出更加正確的評估，有效降低身體約束率，縮短約束使用時間及減少約束相關并發癥，本研究中兩組均未發生非計劃拔管，也可能與NSICU 病人周轉較快，可能造成結果的偏倚以及本研究樣本量相對較少有關，后期將繼續增加樣本并且持續追蹤，進一步完善約束方案[21]。