不同手術入路方式治療難復性踝關節旋后-外旋Ⅱ型骨折的臨床療效比較

張亮，劉敏，熊耀法，胡平，任威，李宗輝

（聯勤保障部隊廬山康復療養中心（原171醫院）手足踝外科，江西 九江 332000）

足踝關節血流及軟組織覆蓋相對較少，發生旋后-外旋骨折治愈難度較大且危害性較強，因此，及早采取有效治療對患者具有重要意義[1]。臨床治療難復性踝關節旋后-外旋以手術治療為主，但目前臨床對手術入路方式尚存在爭議[2]。基于此，本研究回顧性分析2015 年1 月至2020 年11 月本院手足踝外科收治的80例難復性踝關節旋后-外旋Ⅱ型骨折患者的臨床資料，旨在探究經踝關節后外側入路與經腓骨入路治療難復性踝關節旋后-外旋Ⅱ型骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年1 月至2020 年11 月本院手足踝外科收治的80 例難復性踝關節旋后-外旋Ⅱ型骨折患者的臨床資料，將接受后外側入路手術治療的37 例患者作為A 組，將接受經腓骨入路手術治療的43 例患者作為B 組。B 組男24例，女19 例；年齡41～63 歲，平均（48.62±4.16）歲；受累關節：左踝26 例，右踝17 例。A 組男21 例，女16 例；年齡40～62 歲，平均（48.15±4.07）歲；受累關節：左踝23 例，右踝14 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合難復性踝關節旋后-外旋Ⅱ型骨折診斷標準[3]，且經X 線、肌骨超聲檢查證實；單側關節受累；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并急性感染；合并嚴重臟器功能損傷；合并血液、內分泌系統疾病；存在嚴重意識障礙或精神病史。

1.3 方法 兩組治療期間均禁煙禁酒并嚴格控飲食、作息及規范用藥，未經醫護人員許可不得下床活動以避免術部受傷。B 組接受經腓骨入路手術，患者取仰臥位，行連續硬膜外麻醉后于腓骨后緣距外踝約11 cm 處取一入路切口，游離組織以暴露腓骨、外踝骨折處，游離腓骨肌腱、前后韌帶并避免損傷外踝下方腓韌帶，依次復位固定后、外、內踝，以空心拉力螺釘由后踝前外方向后外方固定后踝并留至引流導管，縫合切口并包扎。A 組接受后外側入路手術，術前準備、麻醉方法均同B 組，患者取俯臥位，于腓骨向后方取約10 cm 切口，期間避免損傷小隱靜脈、腓腸神經，游離組織暴露踇長屈肌腱，而后經由內至外經踇長屈肌、腓骨短肌間隙進入踝骨折點，以此固定外、后、內踝，視患者骨損傷情況選擇以T 形鋼板固定或以空心拉力螺釘由后踝后外方向前外方固定，控制螺釘長度以保證關節平整，留至引流導管，縫合切口并包扎。兩組術后均隨訪3個月。

1.4 觀察指標 圍術期指標：術中失血量（采用稱重法、容積法）、手術操作時間、住院時間及骨愈合時間。足踝功能：患者出入院時采用AOFAS踝-后足評分量表[4]（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）評價患者足踝功能，該量表包括：①疼痛（10～40 分）；②功能和自主活動、支撐情況（0～10 分）；③最大步行距離（0～5分）；④地面步行（0～5分）；⑤異常步態（0～8分）；⑥前后活動（0～8分）；⑦后足活動（0～6 分）；⑧踝后足穩定性（0～8 分）；⑨足部對線（0～10）9 個項目；其中①歸為疼痛感（10～40 分），②③④⑥⑦歸為活動與步行（0～34分），⑤⑧⑨歸為穩定性與形狀（0～26 分），總分100，分值越高表明癥狀越輕微。術后并發癥：包括切口出血、切口感染、骨不愈、切口粘連。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 A 組術中失血量少于B 組，手術操作時間、住院時間、骨愈合時間均短于B組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 兩組圍術期指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

組別A組B組t值P值例數37 43術中失血量（ml）223.39±5.49 251.45±7.62 19.281 0.000手術操作時間（min）103.69±6.47 112.33±8.76 4.891 0.000住院時間（d）15.81±1.41 18.53±2.19 6.484 0.000骨愈合時間（d）53.37±0.61 59.53±1.23 27.660 0.000

2.2 兩組組治療前后AOFAS 評分比較 治療前，兩組疼痛感、活動與步行、穩定性與形狀、總分比較差異無統計學意義；治療后，A 組疼痛感、活動與步行、穩定性與形狀、總分均高于B 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組組治療前后AOFAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of AOFAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

表2 兩組組治療前后AOFAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of AOFAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別A組B組例數37 43時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值疼痛感16.35±5.53 30.15±2.15ab 14.148 0.000 16.10±5.29 23.28±3.49a 7.429 0.000活動與步行18.16±4.22 26.59±1.76ab 11.215 0.000 17.95±4.35 20.11±2.48a 2.829 0.006穩定性與形狀10.26±2.11 19.76±1.13ab 24.143 0.000 10.85±2.24 16.22±1.69a 12.549 0.000總分44.77±6.61 76.50±4.26ab 24.035 0.000 44.90±6.80 59.61±7.59a 9.466 0.000

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 A 組術后發生切口出血2例，切口感染1例，骨不愈合1例，切口粘連1例，并發癥發生率為13.51%（5/37）；B組術后發生切口出血4例，切口感染3例，骨不愈合2例，切口粘連2例，并發癥發生率為25.58%（11/43）。A組并發癥總發生率低于B組（χ2=4.632，P=0.031）。

3 討論

足踝關節承擔了人體大部分重量且距離地面較近，在日常生活、工作過程中極易因機械性損傷而導致踝關節骨折，其中旋后-外旋骨折最常見且治愈難度較大，約占踝關節骨折人數的38%～70%[4-5]。旋后-外旋骨折患者常表現為關節腫脹、活動受限、綿延性疼痛、步態不穩、下肢畸形等癥狀，且行走時、活動后疼痛感加劇，可對患者足踝關節造成持續損傷進而引發下肢畸形、殘疾等嚴重并發癥。目前臨床治療踝關節旋后-外旋骨折主要以手術固定為主，其可通過內固定以改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量及預后水平[6]。經腓骨入路是目前臨床治療旋后-外旋型踝關節骨折的主要入路方式，可通過暴露脛骨遠端骨損傷點進而對骨折部位進行修復、固定操作。本研究結果顯示，B 組疼痛感、活動與步行、穩定性與形狀、總分均高于治療前（P＜0.05），與廖維等[7]研究結果一致，表明經腓骨入路手術治療難復性Ⅱ型旋后-外旋型踝關節骨折療效確切，能明顯提高患者足踝功能。但治療后A組疼痛感、活動與步行、穩定性與形狀、總分均高于B 組，并發癥發生率低于B 組，術中失血量少于B組，手術操作時間、住院時間、骨愈合時間均短于B組（P＜0.05），與余智等[8-10]研究一致，表明后外側入路手術效果優于經腓骨入路，可能是由于脛腓骨入路需大面積游離腓骨周圍肌腱、韌帶，易導致踝周軟組織損傷進而影響后期骨折部位愈合。

綜上所述，經踝關節后外側入路手術治療效果優于經腓骨入路手術，可有效改善難復性踝關節旋后-外旋Ⅱ型骨折患者足踝功能，降低術后并發癥發生風險。