C反應(yīng)蛋白預(yù)測血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的應(yīng)用價(jià)值

吳述洪，陳聰永，王晶，程莉

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一O醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 泉州 362000）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者首選的血管通路，該技術(shù)將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈縫合，使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血，形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療提供保障[2]。但有研究[3]提示，約25%的AVF會(huì)在通路形成后2年出現(xiàn)堵塞，導(dǎo)致AVF堵塞的因素較多，如年齡、性別、糖尿病、血管通路直徑、高膽固醇等[4]。但目前關(guān)于炎癥與AVF堵塞的關(guān)系報(bào)道較少。終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者常出現(xiàn)輕度炎癥，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平可反映患者炎癥狀態(tài)。炎癥的血清標(biāo)志物是腎病患者生存的獨(dú)立預(yù)測因子，高CRP患者生存時(shí)間相對(duì)較短[5]。但目前關(guān)于CRP 水平對(duì)AVF 通暢性的影響報(bào)道較少?；诖?，本研究旨在探討CRP預(yù)測血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月至2017年6月于本院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者357例作為研究對(duì)象，按照是否發(fā)生堵塞分為觀察組（n=199）與對(duì)照組（n=158）。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：順利完成AVF術(shù)且內(nèi)瘺為血管通路；透析時(shí)間＞2個(gè)月；年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：AVF術(shù)后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)堵塞；AVF術(shù)后2個(gè)月內(nèi)患者死亡；存在糖尿病、高膽固醇血癥；存在血栓疾病病史。

1.2 方法 AVF由腎內(nèi)科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師、彩超醫(yī)師等組成的多學(xué)科診療模式（multi-disciplinary team，MDT）團(tuán)隊(duì)共同決策并實(shí)施。在進(jìn)行AVF 前抽取患者空腹血，了解CRP、白細(xì)胞、膽固醇、尿酸、鐵蛋白、腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，EGFR）、甲狀旁腺素。距腕橫紋近心端約3 cm處做一切口，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局部麻醉，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，游離橈動(dòng)脈和頭靜脈，分別以血管夾夾住血管近心端，結(jié)扎并剪斷遠(yuǎn)心端，以7-0線縫合動(dòng)靜脈瘺近心端，松開血管夾，無滲出，可見靜脈充盈良好，在頭靜脈行走區(qū)可觸及震顫，逐層縫合皮下組織及皮膚，并囑患者注意保護(hù)手術(shù)側(cè)肢體，避免受壓，術(shù)側(cè)患肢禁止負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，在每次血液透析前均檢查AVF 通暢性，了解局部有無感染、肢體水腫、血管瘤樣擴(kuò)張等情況，使用聽診器聽診AVF 局部有無內(nèi)瘺雜音及震顫。在拔針后記錄局部壓迫時(shí)間是否延長。每月均行局部彩超了解AVF 通暢情況。AVF 堵塞的定義是AVF 的通暢性喪失，局部狹窄率超過附近正常血管管徑的50%并伴以下情況：內(nèi)瘺自然血流量＜500 ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高；穿刺困難；透析充分性下降；內(nèi)瘺出現(xiàn)異常體征等[6]。當(dāng)出現(xiàn)AVF堵塞需矯正或替換瘺管時(shí)結(jié)束隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組年齡、性別、BMI、白細(xì)胞、膽固醇、尿酸、鐵蛋白、EGFR、甲狀旁腺素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組CRP水平高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，行AVF 手術(shù)時(shí)，患者的CRP水平會(huì)影響AVF的通暢性，通常AVF患者CRP水平較高。有研究結(jié)果[7]顯示，因AVF 術(shù)后患者生存率高、使用時(shí)間長、感染率而低被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，大部分血液透析患者均使用AVF作為血管通路類型，但隨著時(shí)間的推移，AVF的通暢性會(huì)降低，因?yàn)檫@一血管通路在形成后仍可能由于靜脈內(nèi)膜增生，導(dǎo)致靜脈狹窄，嚴(yán)重者出現(xiàn)血栓，從而引起AVF堵塞。一項(xiàng)納入875 269例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后2年內(nèi)有63%的患者仍保持AVF通暢[8]。本研究中，患者平均隨訪時(shí)間為28.6個(gè)月，198例（64.2%）患者保持AVF通暢。引起AVF堵塞的因素較多，有研究[9]推測多種因素的共同作用可能導(dǎo)致AVF堵塞的發(fā)生，如血流動(dòng)力學(xué)改變、針頭反復(fù)穿刺導(dǎo)致?lián)p傷、尿毒癥后的體內(nèi)微環(huán)境改變等。但關(guān)于CRP指標(biāo)與AVF堵塞相關(guān)情況的研究報(bào)道較少。

既往研究[10]認(rèn)為，血CRP 濃度與冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈等血管的動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，在慢性炎癥環(huán)境中，血管系統(tǒng)更易受到損傷且導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，增加血管通路狹窄或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。CRP 和血栓形成的直接關(guān)系也已得到證實(shí)[11-12]。腎功能異常的患者可能由于免疫力下降，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板等活化，炎癥遞質(zhì)、化學(xué)趨化因子得到釋放，導(dǎo)致CRP升高，進(jìn)而激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)激活，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)[13-15]。在高凝狀態(tài)下，局部的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路可能在穿刺、外力作用等因素共同作用下導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞損傷，引起AVF 通路狹窄，嚴(yán)重者出現(xiàn)血栓，AVF堵塞。

有研究[15]報(bào)道，AVF堵塞患者血清hs-CRP明顯高于AVF 瘺通暢患者，且兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、EGFR、尿酸等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。本研究未發(fā)現(xiàn)膽固醇、尿酸、EGFR等與AVF堵塞的相關(guān)性，可能與本研究樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，高CRP血液透析患者可能存在較高的AVF 堵塞風(fēng)險(xiǎn)，需增加患者彩超隨訪頻率，盡早處理堵塞情況。