2型糖尿病腎病患者血漿維生素D水平與尿微量白蛋白的相關性

邱聲艷，田子才，樺結

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 九江 332200）

流行學調(diào)查顯示，2 型糖尿病腎病（type 2 diabetic nephropathy，T2DN）發(fā)病率高達30%以上[1]，T2DN 的發(fā)生顯著增加患者的住院率、病死率，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。目前，臨床對于T2DN 的發(fā)病機制尚未明確，但多項研究[2-3]顯示，細胞、結構蛋白及細胞受體的相互作用關系可能與T2DN 的發(fā)生有關。T2DN 早期臨床癥狀不具備典型性，一旦進入臨床蛋白尿期，腎損傷將難以逆轉(zhuǎn)，因此，對T2DN 的早期診斷和治療尤為關鍵。活性維生素D 對腎臟的保護作用廣受關注。譚姣容等[4]研究發(fā)現(xiàn)，維生素D 的缺乏可能是慢性腎臟疾病發(fā)生的重要特征，但目前臨床關于維生素D 與尿微量白蛋白（microalbuminuria，MA）水平的相關性研究較少。基于此，本研究旨在探究T2DN 患者血漿維生素D 水平與尿MA 的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年12月本院收治的85例T2DM患者作為研究對象，根據(jù)有無腎病發(fā)生分為A組（T2DM，n=45）和B組（T2DN，n=40）。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。納入標準：①符合T2DM診斷標準[5]；②臨床資料完整；③均給予相同的胰島素治療，且血糖水平控制良好。排除標準：①近3個月內(nèi)存在維生素D或鈣劑使用史；②合并嚴重肝腎功能不全者；③合并甲狀腺等其他內(nèi)分泌疾病患者；④合并感染患者。另選取同期于本院行健康體檢者33名作為對照組。

1.2 方法 ①臨床資料收集：B組根據(jù)尿蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）分為早期T2DN（UAER 為20～200 μg/min）和臨床T2DN（UAER＞200 μg/min）。收集患者年齡、性別、體重指數(shù)（bodymass index，BMI）等臨床資料。②實驗室檢查：所有患者均禁食8～12 h，抽取清晨空腹靜脈血4 ml，離心分離血清，采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）；采用高效液相法檢測糖化血紅蛋白（glycated hemoglobinA1c，HbA1C）；采用化學發(fā)光法檢測血肌酐（serum creatinine，SCr），尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平，采用直接法檢測高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，LDL-C）；采用電化學發(fā)光法檢測患者維生素D水平。記錄24 h總尿量，并量取20 ml送檢，采用蛋白分析儀散射比濁法檢測患者24 h尿微量白蛋白（micoalbuminuria，MA）水平。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，多組間行單因素F分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Pearson相關性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組臨床資料比較 3 組SCr、BUN、FBG、HbA1C、LDL-C和HDL-C水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），3組性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 3組臨床資料比較

2.2 3 組維生素D 和尿MA 水平比較 3 組維生素D和尿MA水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且對照組、A組和B組維生素D水平呈下降趨勢，尿MA 水平呈上升趨勢，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組維生素D和尿MA水平比較（±s）

表2 3組維生素D和尿MA水平比較（±s）

注：MA，微量白蛋白。與對照組比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

組別A組B組對照組F值P值例數(shù)45 40 33維生素D（ng/L）22.48±4.02a 16.58±5.12ab 25.41±3.76 39.754＜0.001尿MA（mg/L）40.94±8.43a 65.66±9.65ab 18.61±5.65 298.285＜0.001

2.3 T2DN 患者疾病不同階段血清維生素D 和尿MA 水平比較 臨床T2DN 患者血清維生素D 水平顯著低于早期T2DN，尿MA 水平顯著高于早期T2DN（P＜0.05），見表3。

表3 疾病不同階段血清維生素D和尿MA水平比較（±s）

表3 疾病不同階段血清維生素D和尿MA水平比較（±s）

注：T2DN，2 型糖尿病腎病；MA，微量白蛋白

疾病階段早期T2DN臨床T2DN t值P值例數(shù)21 19血清維生素D（ng/L）18.71±5.88 14.17±4.86 2.645 0.012尿MA（mg/L）60.43±7.54 70.53±11.32 3.351 0.002

2.4 T2DN患者維生素D水平與尿微量白蛋白的相關性分析 Pearson 相關性分析顯示，T2DN 患者維生素D水平與微量白蛋白水平呈負相關（r=-0.456，P＜0.05）。

3 討論

近年來，受工作節(jié)奏加快及不規(guī)律飲食作息等方面的影響，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的患病率呈顯著增長趨勢，與此同時，DM患者長期高血糖狀態(tài)嚴重損害機體的腎、心血管及神經(jīng)，其中T2DN是最常見的微血管并發(fā)癥，且已成為慢性終末期腎病的主要病因[6]。受疾病影響，T2DN 患者腎小球、腎小管及基底膜會逐漸增生，進而導致腎小球的通透性和濾過能力增加，蛋白漏出[7]。研究[8]顯示，早期糖尿病腎病，即微量白蛋白尿期是疾病進展至終末期腎臟病期的過渡期，因此，重視此階段并給予積極治療對于T2DN患者具有重要臨床意義。

T2DN 的發(fā)生發(fā)展是長期高血糖狀態(tài)、脂代謝紊亂、血壓控制不良等多種因素綜合作用的結果，腎臟作為維生素D代謝的重要場所，當慢性腎臟疾病患者腎臟結構或功能受損時，常見維生素D的缺乏；另一方面，腎臟本身也是維生素D 作用的靶器官，有研究[9]表明，該因子可通過作用于腎臟、骨骼等靶器官以調(diào)節(jié)機體的鈣磷水平并維持其平衡，保護腎臟，既往有研究[10]表明，維生素D水平與T2DN的發(fā)生密切相關。本研究結果顯示，3 組維生素D和尿MA水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且對照組、A組和B組維生素D水平呈下降趨勢，尿MA 水平呈上升趨勢，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示維生素D的缺乏與T2DN的發(fā)生密切相關，與趙金方等[11]研究結果一致。維生素D 通過與維生素D 受體（vitamin D receptor，VDR）結合才能在機體發(fā)揮調(diào)節(jié)其生物學效應，而腎臟是VDR的高表達場所，被認為是典型的維生素D 靶器官，腎臟的病變反向影響VDR 的表達，導致維生素D水平的降低，因此，T2DN患者維生素D水平明顯降低。而維生素D 的缺乏會降低對腎臟的保護作用，導致腎臟損害，影響T2DN 的發(fā)生發(fā)展。本研究結果顯示，臨床T2DN 患者血清維生素D 水平顯著低于早期T2DN 患者，尿MA 水平顯著高于早期T2DN患者（P＜0.05），進一步表明維生素D在T2DN 的發(fā)生發(fā)展中起重要促進作用，推測其機制可能是維生素D 的缺乏通過炎癥因子的影響作用于T2DM 患者的腎臟，進而影響患者腎臟出現(xiàn)病理改變，最終導致腎臟損害的發(fā)生發(fā)展。有研究[12]顯示，維生素D 可通過抑制血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑，下調(diào)炎癥因子水平；對單核細胞表達Toll 樣受體及其轉(zhuǎn)錄過程產(chǎn)生一定的抑制作用，從而發(fā)揮抗炎作用；同時，對部分促炎因子的表達也具有一定的抑制作用。本研究結果還顯示，T2DN 患者維生素D 水平與微量白蛋白水平呈負相關（P＜0.05）。蛋白尿是促進腎小球纖維化程度惡化的重要因素之一，而維生素D可通過增加足細胞粘附效應，較好的維持足細胞內(nèi)部結構蛋白的穩(wěn)定，從而減少甚至避免足細胞受損，進而減少其脫落凋亡，抑制腎小球及細胞外基質(zhì)增殖，從而降低MA水平，對腎臟起到較好的保護作用；同時，也可通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、炎癥介質(zhì)的表達，減少足細胞的增生沉積，緩解腎小球的高通透性、高濾過，降低尿MA水平。石天聞等[13]研究顯示，給予T2DN 患者維生素D 治療后尿微量白蛋白尿期水平較治療前明顯降低，進一步表明維生素D對T2DN的保護作用。

綜上所述，T2DN 患者中血漿維生素D 水平與尿MA 呈負相關，維生素D 的缺乏可能會促進T2DN 的發(fā)生發(fā)展，但針對補充血清維生素D 水平是否可改善減少DM 及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生，目前臨床上尚存在爭議，還需進一步進行臨床干預和研究。