機器人手術治療子宮內膜癌中國專家共識（2021版）

摘 要 子宮內膜癌是常見的婦科惡性腫瘤，其發病與肥胖、無孕激素抵抗的雌激素長期刺激有關。手術是治療子宮內膜癌的主要方式。手術范圍包括全子宮、雙附件切除，以及系統性盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除或前哨淋巴結活檢術。當病灶局限于宮體時，微創手術是優先考慮的途徑。由于固有的技術特點，機器人手術系統在子宮內膜癌手術中能夠體現出比傳統術式較明顯的優勢，并已經廣泛應用于子宮內膜癌的手術治療中。

關鍵詞 子宮內膜癌；機器人手術；手術治療；專家共識

中圖分類號 R608 R711 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）05-0414-09

Chinese expert consensus on robotic surgery for endometrial cancer （2021）

Gynecologic Oncology Group of Minimally Invasive and Noninvasive Medicine Committee of CMDA

Abstract Endometrial cancer is a common gynecological malignancy and associated with obesity and long-term estrogen usage without progesterone. Surgery is the mainstay of the initial management of endometrial cancer. The current surgical approach includes removal of uterus， cervix， fallopian tubes， ovaries and systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy or sentinel lymph node biopsy. Minimally invasive surgery is the preferred approach when the lesion is confined to the uterus. With the intrinsic characteristics and advantages over traditional surgical approaches， robotic surgical system has been widely applied into surgical treatment on endometrial cancer.

Key words Endometrial cancer; Robotic surgery; Surgical treatment; Expert Consensus

子宮內膜癌是起源于子宮內膜腺體的一種婦科惡性腫瘤，傳統的治療方式是開腹分期手術。隨著微創技術在婦科領域的應用，有學者發現微創手術在子宮內膜癌的治療中具有明顯優勢。機器人手術平臺自2005年被批準用于婦科手術領域以來，發展迅猛。由于學習曲線短、裸眼3D視野、器械可腕轉、符合人體工學等特點，機器人手術治療子宮內膜癌在臨床中得到了廣泛應用。但是機器人手術系統在中國婦科領域的應用時間較短，關于其在子宮內膜癌手術中的應用尚存在認識不一致、技術操作不統一的情況，亟需一個規范化的專家共識。因此，中國醫師協會微無創醫學專業委員會婦科腫瘤專委會組織國內機器人及婦科腫瘤領域的有關專家，通過檢索文獻、專題討論后制定本共識，以供參考借鑒。

1 制訂背景

1.1 子宮內膜癌的發病現狀

子宮內膜癌的發病率和死亡率均呈上升趨勢[1]，自20世紀90年代以來，在南非和許多亞洲國家尤為明顯[2]。最新數據表明，子宮內膜癌的發病居女性惡性腫瘤第6位，2020年全球新發病例417 000例，死亡97 000例[3]，其發病高危因素包括肥胖、代謝綜合征相關疾病（如糖尿病、多囊卵巢綜合征等）[4-5]。在美國，大約57%的子宮內膜癌患者與肥胖相關。體重指數（Body mass index，BMI）每增加5單位，子宮內膜癌的發病風險提高50%以上[6]。據2019年國家癌癥中心統計，中國子宮內膜癌發病率為10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬。另外，過多的雌激素暴露，包括分泌雌激素的腫瘤、無孕激素對抗的激素替代治療，以及口服他莫昔芬超過5年以上，均是子宮內膜癌的高危因素。林奇綜合征（Lynch syndrome），尤其是MLH1、MSH2或MSH6胚系錯配修復基因突變者，一生中罹患子宮內膜癌的風險為40%～60%，并且發病年齡顯著低于普通散發型子宮內膜癌人群[7]。中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會2021年發布的《子宮內膜癌診斷與治療指南》中明確指出，條件允許時，推薦對所有的子宮內膜癌患者進行林奇綜合征的篩查[8]。

1.2 子宮內膜癌的腹腔鏡手術

手術是子宮內膜癌治療的主要治療方式。手術的范圍包括全子宮、雙側附件切除術，以及系統性盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術或前哨淋巴結活檢術。子宮切除可以經腹、經陰道通過腹腔鏡或者機器人手術系統完成，目前多項隨機對照研究（Randomized controlled trials，RCTs）比較了開腹和腹腔鏡兩種手術路徑治療子宮內膜癌的近期療效及遠期腫瘤學結局，顯示經腹腔鏡手術的近期效果、術后生活質量及腫瘤結局優于或至少不劣于開腹手術，提示對于內膜癌病灶局限于宮體者，如無手術禁忌，可優先考慮微創途徑[9-13]，尤其適宜于肥胖患者，且具有降低開腹手術相關的傷口感染、裂開，以及血栓形成、肺栓塞等并發癥的優勢[14]。

1.3 子宮內膜癌的機器人手術

傳統腹腔鏡下的子宮內膜癌全面分期手術在某些情況下存有一定的困難和局限性，例如在實施盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除時，受手術者的經驗、手術學習曲線、患者肥胖及腹腔鏡所固有特點等因素的影響，不同程度地制約了傳統腹腔鏡技術在子宮內膜癌全面分期手術中的廣泛應用。機器人手術平臺具備360°可腕轉的器械、震顫濾除、更高倍數放大的術野、人體工學設計、裸眼3D視野等優勢，手術學習曲線明顯縮短，術者能夠快速掌握手術技巧，這為子宮內膜癌的微創治療帶來了革命性的改變。目前，該手術系統已越來越多地被應用于子宮內膜癌的手術治療。一項回顧性研究評估了肥胖子宮內膜癌患者的手術結局，其中249例患者接受機器人手術，406例接受腹腔鏡手術，機器人手術組的手術時間較長，中轉開腹的概率低，住院時間縮短，且淋巴切除的比例高[15]。機器人手術與腹腔鏡手術兩種途徑比較，子宮內膜癌的腫瘤結局無顯著差異[16]。機器人手術系統（Da Vinci Xi）另一優勢是自帶的熒光顯示系統，該系統可以方便地進行子宮內膜癌的前哨淋巴結繪圖。有研究顯示，機器人熒光顯示系統診斷淋巴結陽性的敏感度為97.2%，陰性預測值為99.6%[17]。前哨淋巴結繪圖技術的應用可以避免系統清掃淋巴結帶來的淋巴水腫、手術時間延長等弊端[18]。

為規范機器人手術治療子宮內膜癌，推動有關技術的普及與提高，中國醫師協會微無創醫學專業委員會婦科腫瘤專委會組織國內機器人及婦科腫瘤領域的有關專家，通過檢索文獻、專題討論后制定本共識，以供參考借鑒。

2 適應證、禁忌證和手術方式

2.1 適應證

子宮內膜癌的機器人手術治療主要適用于病灶局限于子宮者，即臨床Ⅰ/Ⅱ期患者的全面分期手術。

2.2 禁忌證

禁忌證包括：①病變超出子宮的臨床Ⅲ/Ⅳ期子宮內膜癌患者。②臨床Ⅱ期累及宮頸，累及骶主韌帶或病灶大小超過2cm不適合微創治療者。③有其他手術禁忌證者：患者合并有嚴重心、肝、肺、腎功能異常或/及其他嚴重內外科合并癥，不能耐受手術者；不能耐受人工氣腹及陡峭的頭低腳高體位者。

2.3 手術方式

手術方式包括：全子宮切除術+雙附件切除術±盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術。可選擇前哨淋巴結活檢替代淋巴系統切除。對于年齡lt;45歲的低級別子宮內膜樣腺癌、子宮肌層浸潤lt;1/2、無乳腺癌/卵巢癌或林奇綜合征家族史、術前檢查和術中評估無卵巢受累和子宮外轉移證據者，可考慮保留卵巢，但應切除雙側輸卵管。病理學結果為子宮內膜漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤及未分化癌的患者，應同時切除大網膜或進行大網膜活檢。

對于子宮頸疑有/已有腫瘤累及者，若評估宮頸病變可手術，可行全子宮切除為基礎的分期手術。

3 術前評估和準備

3.1 明確病理類型

術前應明確子宮內膜癌的組織病理學類型，多通過分段診刮或宮腔鏡下子宮內膜電切獲得。病理學類型仍以組織形態學為基礎（Bockman二分類法），分為子宮內膜樣腺癌和非子宮內膜樣腺癌兩種類型。全面分期手術前組織形態學存在可重復性差的缺點，建議2名以上病理醫師核實，必要時商請專家會診或免疫組化進一步明確，尤其是高級別病變或伴有混合型組織學類型者[19]。

子宮內膜癌的分子分型彌補了傳統組織學分類的劣勢，目前多采納基于癌癥基因圖譜（The cancer genome atlas，TCGA）的4種分子亞型[20]：POLE突變型、高度微衛星不穩定型（High level of microsatellite instability，MSI-H）、低拷貝型和高拷貝型，分子分型能夠協助判斷預后、指導術后補充治療的選擇。

3.2 評估宮頸是否受累

初步評估的方法是分段診刮確定宮頸是否受累，但準確性偏低，多數情況下很難通過分段診刮判斷宮頸間質是否受累。宮腔鏡檢查或影像學檢查，如增強核磁共振（MRI），能夠提供比較準確的信息[21]，當高度可疑子宮內膜癌時，建議直接分段診刮，如確需宮腔鏡輔助診斷，注意調低膨宮壓力，減少癌細胞脫落播散的概率。

3.3 評估肌層、附件及淋巴結是否受累

影像學檢查是初步評估的重要手段。經陰道的超聲檢查可以判斷腫瘤大小、子宮內膜厚度、肌層浸潤程度及附件是否受累等。對于淋巴結的評估，多采用增強CT或MRI，因為增強MRI的特異性較高[21]。

4 術前準備

4.1 入手術室前

4.1.1 患者及家屬簽署知情同意書

告知患者及家屬術中采用的手術方式、手術路徑，以及手術團隊的機器人手術經驗和疾病的替代治療手段。

4.1.2 術前各項常規檢查

除了詳細的病史采集、全身體檢、婦科雙合診、三合診檢查外，還要進行血尿常規、陰道分泌物常規、ABO血型、出凝血時間、輸血前感染檢查、心電圖、胸片、肝膽腎超聲等檢查。60歲以上的患者建議行肺功能、心臟彩超、下肢血管超聲等檢查。

4.1.3 其他準備

其他事項包括腸道、陰道、局部皮膚準備。擬行加速康復路徑的患者按照加速康復外科的程序進行飲食準備。

4.2 入手術室后

4.2.1 麻醉

進入手術間后首先進行三方手術安全核查，建立靜脈通道，進行氣管插管全身麻醉。

4.2.2 體位擺放

取頭低腳高的Trendelenburg體位，一般采用30°的傾斜角度，以便使腸管、大網膜等器官因重力滑向上腹部，暴露術野。常規在患者雙肩部放置肩托，且背部使用海綿防滑墊，以防止患者因體位而下滑。采用截石位時，注意保護患者的腘窩，防止過度外展的體位，并預防腓總神經損傷，同時應盡可能穿下肢彈力襪以預防血栓形成。

4.2.3 放置舉宮器

術前確定有宮頸受累時則不使用舉宮器，使用第三號手術機械臂在盆腔內牽拉子宮替代。關于舉宮器的使用與子宮內膜癌不良腫瘤結局的相關性存有爭議，缺乏前瞻性多中心的隨機臨床對照研究，舉宮器的使用也需采取審慎的態度。

4.2.4 置入Trocar

建立人工氣腹后，按照術前設計的布局置入Trocar。根據是否舉宮、盆腔或腹主動脈旁淋巴結切除與否、子宮大小等因素，使用兩個手術機械臂或三個手術機械臂的設計進行布局（如圖1）。Trocar置入的基本原則是各手術機械臂之間應有足夠的間距，一般不小于8cm。床旁助手的Trocar位置應在兩個手術機械臂連線的外側，以避免術中受手術機械臂的干擾。

4.2.5 機器人床旁系統與各Trocar的連接

將機器人床旁系統推至手術床并與各Trocar相連接。機器人床旁系統的進入有直入和側入兩種方式。

4.2.6 置入內窺鏡和操作器械

一般選用30°內窺鏡，根據操作者的習慣和對器械的熟悉程度，選用單極電鏟、電極電剪、超聲刀、雙極電凝、持針器等進行手術的電凝切割和縫合。若用第三號手術機械臂，則連接無損傷心包抓鉗，進行術中協助。

4.2.7 其他操作

床旁助手可通過助手孔進行吸引、無損傷抓鉗協助暴露或根據術者指令更換機器人手術器械等。

5 手術步驟

手術方式主要為全子宮切除術+雙附件切除和盆腔淋巴結±腹主動脈旁淋巴結切除。實施其他手術步驟前，雙極電凝鉗凝閉雙側輸卵管峽部，留取盆腹腔沖洗液送細胞學檢查。

5.1 全子宮+雙附件切除

①處理雙側附件：單極電鏟打開盆腔側腹膜，游離骨盆漏斗韌帶，暴露同側輸尿管，雙極電凝充分凝閉（或用血管夾結扎）骨盆漏斗韌帶后切斷。順勢打開同側闊韌帶前后頁至宮旁。同法處理對側。②處理雙側圓韌帶：將子宮體擺向對側，使圓韌帶保持一定張力，在距離宮角約2cm處凝切圓韌帶，同法處理對側。③打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱。④處理子宮血管：將闊韌帶后葉分離處繼續下推，暴露子宮動靜脈，三號手術機械臂協助將子宮牽向對側，在子宮峽部水平凝閉子宮血管，同法處理對側。⑤處理骶、主韌帶（該步驟視情況而定）：將子宮向側上方上擺（舉），暴露骶主韌帶，雙極電凝之后用單極電鏟或電剪在起始部位切斷骶、主韌帶。⑥單極電鏟或電剪刀環形切開陰道壁，完整取出子宮。⑦可吸收線連續或“8”字縫合陰道殘端。

5.2 盆腔淋巴結切除

助手牽拉左側圓韌帶斷端（若先行淋巴結切除，則提拉左側圓韌帶），單極電鏟或電剪刀沿盆側壁向上、向外打開側腹膜，暴露髂外動靜脈，沿髂外動靜脈的表面自上而下清掃淋巴脂肪組織，上界達髂總動脈上2～3cm，下界達旋髂深靜脈，內側界達髂內動脈外側緣，外界達腰大肌內側緣，底界達閉孔神經表面。完整成片切除盆腔淋巴結，標本裝袋，術畢自陰道取出。同法處理對側。

5.3 腹主動脈旁淋巴結切除

該手術適于特殊病理類型的子宮內膜癌，以及盆腔淋巴結可疑陽性者。使用第三號手術機械臂的無損傷抓鉗，將小腸和大網膜向患者頭側推開并保持，暴露腹主動脈主干，以腸系膜下動脈為標記，縱行打開腹主動脈表面的腹膜，向上至十二指腸橫緣下水平。沿腹主動脈主干向兩側打開，暴露下腔靜脈、兩側輸尿管、左腎靜脈下緣。依次切除該范圍內的淋巴脂肪組織，上界達腎靜脈，下界達骶前區域，兩側達左右髂總血管。注意保護腹主動脈表面的神經束。

5.4 術中前哨淋巴結示蹤

前哨淋巴結示蹤適宜于臨床Ⅰ/Ⅱ期的子宮內膜癌，可替代系統性淋巴結切除術[8]。

①臨床上用吲哚菁綠（Indocyanine green，ICG）作為示蹤劑。將25mg/支的ICG用20ml的滅菌注射用水稀釋備用。②在放置舉宮器前，取稀釋好備用的ICG（1.25mg/ml）2ml，分別在宮頸的3點、9點位上皮下1～3mm深度各注射1ml。③在術者操控臺觸摸屏上調出Firefly界面（Da Vinci Xi），在Firefly mode點擊激活（Activate firefly）按鈕，此時進行前哨淋巴結的熒光顯影。④術中切除有熒光顯示的淋巴結及增大的淋巴結。若未見前哨淋巴結熒光顯示，則進行該側淋巴結的系統切除。

5.5 關閉腹腔

檢查術野無活動性出血點，用2 000ml滅菌注射用水充分沖洗腹盆腔，留置盆腔引流管，松解機器人各機械臂Trocar連接，解除氣腹，去除各Trocar，縫合腹壁穿刺孔。

6 術后處理及注意事項

術后處理方法及注意事項包括：①若淋巴結切除術后滲出液比較多，務必保持引流管的通暢，術后每日注意觀察引流液的量和顏色。一般引流量在100ml以內可以拔除引流管。②注意監測生命體征，特別是老年患者。術后補液量和速度控制在合理的范圍內，注意心肺功能的監測。③預防性應用抗生素至術后24～48h，觀察體溫和血常規變化。④飲食：麻醉清醒6h后，可以進食少許流質，以促進腸蠕動的恢復。如術中涉及到胃腸道手術者，則根據排氣、排便情況循序漸進地調整飲食。⑤防止下肢血栓形成：鼓勵患者早期下床活動，進行雙下肢氣壓治療。依據術后血栓風險評分，預防性給予低分子肝素等藥物抗凝。

7 手術并發癥的處理和預防

7.1 出血

出血多數發生在淋巴結切除術中，多見于腫大、轉移的淋巴結切除時，一般為靜脈壁撕裂損傷導致的出血。處理辦法：先用腔鏡小方紗壓迫出血點，定位出血點后用5-0普理靈無損傷血管縫合線修補靜脈損傷，充分利用機器人手術平臺術野穩定、高倍數放大圖像、震顫濾除等特點，多可滿意縫合。閉孔窩清掃時出現的髂內靜脈叢損傷出血，多由于操作不夠輕柔、淋巴脂肪較多進而影響視野所致。利用手術機械臂、助手的協助暴露閉孔窩，保持組織一定的張力，雙極電凝預先凝閉小靜脈，避免暴力撕扯，電凝時注意避免損傷下方的腰骶干神經。下腔靜脈穿通支的撕裂出血也時有發生，常有下腔靜脈穿通支與淋巴脂肪組織相連，在切除淋巴組織時若將其撕斷可導致出血，且因其近下腔靜脈而不易止血。應熟悉該穿通支常見的部位，預先將其凝閉再切斷，則可預防。

7.2 淋巴瘺

淋巴瘺常見于切除腫大、轉移淋巴結未能將輸入淋巴管徹底凝閉，以及切除腹主動脈旁淋巴結對左右腰干及乳糜池的損傷所致。熟悉解剖標識、凝閉粗大的淋巴管可有效預防淋巴瘺。一旦發生淋巴瘺或乳糜漏，一般通過禁食、補液、應用奧曲肽、充分引流，以及預防性應用抗生素可保守成功，嚴重者可用特殊材料封堵，甚至采用手術治療。

7.3 輸尿管損傷

輸尿管的損傷多屬于熱輻射損傷，常出現在進行腹主動脈旁淋巴結切除的過程中，左右兩側輸尿管走行的預先顯露是避免損傷的重要手段。當術中疑有熱損傷時，可于術中及時置入雙J管，避免術后輸尿管瘺。如術后發現輸尿管陰道瘺，則可根據發生時間、發生部位請泌尿外科醫師協助處理。

7.4 膀胱損傷

膀胱損傷多與手術史（尤其是剖宮產史）、炎性粘連有關，膀胱腹膜反折解剖層次不清易造成膀胱損傷。若膀胱腹膜反折中間分離層次不清時，應及時調整分離部位，避免強行操作，此時可以從兩側尋找間隙。一旦發生膀胱的損傷，可立即于術中進行修補。若術后發現膀胱損傷，則應與泌尿外科協助進行妥善處理。

7.5 神經損傷

在清掃盆腔淋巴結時可能導致生殖股神經、閉孔神經損傷。發現閉孔神經損傷時，即可進行閉孔神經縫合連接，多于術后可恢復。手術過程中應仔細辨認生殖股神經，全程顯露可避免損傷。切除閉孔淋巴結時暴露清晰、避免盲目電凝止血是預防閉孔神經損傷的關鍵。

8 隨訪

機器人手術治療子宮內膜癌的術后隨訪同其他手術方式。

9 機器人手術醫師的培訓、準入與質控

機器人手術是近幾年引入我國醫療領域的新技術。一項新技術在臨床中應用之前，需要手術醫師及團隊的學習、培訓，以及考核合格后方能獲得臨床應用的權限和資格。目前，我國已經在不同地區建立了機器人手術的培訓中心，在亞洲其他國家和地區也有相關的培訓機構。標準的培訓流程多參照美國婦產科住院醫師規范化培訓中的相關內容。但是即使在美國，機器人的培訓尚未完全納入婦產科住院醫師/專科醫師規范化培訓項目中，而強調對機器人手術醫師的培訓和準入是國內外醫療監管部門的共識[22]。本共識對機器人手術治療子宮內膜癌的培訓和準入推薦以下幾點。

9.1 經驗和技術

手術醫師在進行機器人手術治療子宮內膜癌前，應具備良好的開腹和傳統腹腔鏡的經驗和技術。

9.2 培訓和考核

在進行機器人手術操作前，手術醫師應在有資質的培訓機構進行培訓和考核。培訓和考核的內容包括：①手術團隊首先要完成理論教育培訓（線上或線下），對該項新技術相關的知識有充分的理解，并通過考核。②手術醫師需要在模擬器上進行相關手術基本操作的練習。③手術團隊在有資質的培訓機構內進行動物實驗，完成特定手術的操作，并通過考核。

9.3 質量控制

①手術團隊在進行最初的手術病例時，應由有經驗的機器人手術醫師進行監督和指導。②醫院或相關機構應該確定能夠勝任進行特定手術的例數（或學習曲線）。國內外的文獻證明，機器人手術治療子宮內膜癌的學習曲線為20～25例[23-24]。③手術團隊應嚴格掌握機器人手術指征，使患者真正從該手術方式中獲益。④對手術醫師進行定期的考核評價是該項技術高質量應用的保障。

綜上所述，本共識旨在為機器人手術治療子宮內膜癌提出指導性意見，但并非唯一的實踐指南，不排除其他共識、意見與建議的合理性。專家團隊及成員聲明，本共識制訂與任何商業團體無利益沖突。

《機器人手術治療子宮內膜癌中國專家共識（2021版）》

執筆與討論專家

（按姓氏音序排列）

執筆專家：

范江濤（廣西醫科大學第一附屬醫院）

孫 丹（廣西醫科大學第一附屬醫院）

張師前（山東大學齊魯醫院）

討論專家：

蔡麗萍（南昌大學第一附屬醫院）

陳必良（空軍軍醫大學第一附屬醫院）

陳瓊華（廈門大學附屬第一醫院）

范江濤（廣西醫科大學第一附屬醫院）

賀紅英（廣西醫科大學附屬柳鐵中心醫院）

華克勤（復旦大學附屬婦產科醫院）

紀 妹（鄭州大學第一附屬醫院）

康 山（河北醫科大學第四醫院）

李 斌（中國醫學科學院腫瘤醫院）

劉 暢（蘭州大學第一醫院）

劉曉軍（海軍軍醫大學第二附屬醫院）

孟元光（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心）

唐 潔（湖南省腫瘤醫院）

唐均英（重慶醫科大學附屬第一醫院）

王 剛（四川省婦幼保健院）

王海琳（西安國際醫學中心婦科腫瘤醫院）

王建六（北京大學人民醫院）

王 軍（大連醫科大學第二附屬醫院）

汪希鵬（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）

王小元（山東第一醫科大學第一附屬醫院）

王永軍（北京積水潭醫院）

王玉東（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）

薛 敏（中南大學湘雅三醫院）

楊林青（濟寧醫學院附屬醫院）

陽志軍（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院）

張國楠（四川省腫瘤醫院）

張師前（山東大學齊魯醫院）

張 蔚（武漢大學中南醫院）

張 頤（中國醫科大學附屬第一醫院）

朱前勇（河南省人民醫院）

鄒冬玲（重慶大學附屬腫瘤醫院）

參考文獻

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