機器人輔助腹腔鏡經腹腔與腹膜外單孔前列腺癌根治術圍手術期護理的對比研究

摘 要 目的：回顧性分析機器人輔助腹腔鏡經腹腔與經腹膜外單孔前列腺癌根治術治療前列腺癌的圍手術期護理的療效，探討后者的護理優勢。方法：回顧性分析四川省人民醫院機器人微創中心2019年7月—2020年6月接受機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術的患者142例，其中行機器人輔助腹腔鏡經腹腔前列腺癌根治術82例，行機器人輔助腹腔鏡經腹膜外單孔前列腺癌根治術60例，所有手術均為同一術者完成。術后隨訪比較兩組患者的手術切口護理情況、引流管拔除時間、疼痛評分、術后住院天數、術后排氣時間、尿管留置時間、控尿訓練的效果、切口愈合情況及美觀度、術后隨訪患者滿意度。結果：142例手術均在機器人輔助腹腔鏡下順利完成，無中轉開放。經腹腔組與經腹膜外單孔兩組手術切口護理切口感染3例（3.7%）、1例（1.7%），差異無統計學意義（Pgt;0.05）；引流管拔除時間分別為4.8（3～13）d和2.8（1～10）d，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后疼痛評分分別為2.1（1～9）分和1.9（1～8）分，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后住院天數分別為9.3（8.0～16.0）d和8.4（7.0～13.0）d，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后排氣時間分別為1.3（0.65～3.0）d和3.4（2.0～7.0）d，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后尿管留置時間分別為9.0（7.0～21.0）d和6.0（4.0～8.0）d，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組術后即刻、3個月、6個月尿控例數分別為8例（9.8%）、51例（62.2%）、62例（75.6%）和17例（28.3%）、43例（71.7%）、54例（90.0%），差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組總切口長度分別為12.1（10.4～13.4）cm和5.6（5.0～6.0）cm，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后滿意度分別為90%和100%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：機器人輔助腹腔鏡腹膜外單孔前列腺癌根治術圍手術期護理具有恢復時間更短、尿控緩解率更高、切口美觀整潔、術后滿意度更高的優勢，更有利于術后護理工作的開展。

關鍵詞 前列腺癌；圍手術期；護理；機器人手術

中圖分類號 R737 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0125-07

Abstract Objective： To explore the perioperative nursing advantages of robot-assisted laparoscopic extraperitoneal single-site radical prostatectomy in treating prostate cancer by comparing with transperitoneal approach. Methods： A retrospective analysis was performed on 142 patients who received robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in Department of robotic Minimally Invasive Surgery Center of Sichuan Provincial People’s Hospital from July 2019 to June 2020， including 82 patients who received robot-assisted laparoscopic transperitoneal radical prostatectomy and 60 patients who underwent robot-assisted laparoscopic extraperitoneal single-site radical prostatectomy. All surgeries were performed by the same surgeon. Surgical incision nursing， drainage tube removing time， postoperative pain score， postoperative hospital stay， postoperative exhaust time， catheter indwelling time， effect of urinary continence training， incision healing and aesthetic degree， and patient satisfaction in postoperative follow-up between the two groups of patients were compared. Results： 142 cases of surgery were successfully completed under robot-assisted laparoscopy with no conversion to open surgery. There were 3 cases （3.7%） of nursing incision infection in transperitoneal group and 1 case （1.7%） in extraperitoneal group， which was no significant difference （Pgt;0.05）. Removal time of drainage tube of the two groups were 4.8 （3-13） d and 2.8 （1-10） d respectively， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Postoperative pain scores of the two groups were 2.1 （1-9） and 1.9 （1-8）"respectively， and the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. Postoperative hospital stay of the two groups were 9.3 （8.0-16.0） d and 8.4 （7.0-13.0） d respectively， and the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. Postoperative exhaust time were 1.3 （0.65-3.0） d and 3.4 （2.0-7.0） d respectively， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Postoperative catheter indwelling time were 9.0 （7-21.0） d and 6.0 （4.0-8.0） d respectively， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Urinary continence immediately， 3 months and 6 months after operation of the transperitoneal group were 8 cases （9.8%）， 51 cases （62.2%）， 62 cases （75.6%） and 17 cases （28.3%）， of the extraperitoneal group were 43 cases （71.7%） and 54 cases （90.0%） correspondingly， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The total incision length of the two groups were12.1 （10.4-13.4） cm and 5.6 （5.0-6.0） cm respectively， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Postoperative satisfaction of the two groups were 90% and 100%， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The perioperative nursing of robot-assisted laparoscopic extraperitoneal single-site radical prostatectomy has shorter recovery time， higher urinary continence rate， more beautiful and clean incision and higher postoperative satisfaction， which is more conducive to postoperative nursing.

Key words Prostate cancer; Perioperative period; Nursing; Robotic surgery

前列腺癌是目前全球范圍內男性最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，目前根治性手術治療在國內仍是患者的主要選擇，主要有傳統的開放手術、腹腔鏡前列腺癌根治術和機器人輔助前列腺癌根治術。自2007年美國Kaouk J H教授團隊首次嘗試單孔腹腔鏡以來，多年來單孔腹腔鏡技術應用于前列腺癌的治療不斷得到完善和更新[3-4]。但其操作空間及手術視野死角區域的限制仍很大程度上限制了該項技術的推廣，而達芬奇機器人手術系統則為解決其空間局限的難題提供了可能性。目前國內并無關于機器人輔助腹腔鏡經腹腔與腹膜外單孔前列腺癌根治術圍手術期護理療效的對比研究。本研究通過回顧性分析圍手術期護理及術后隨訪資料，總結初步的護理經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析四川省人民醫院機器人微創中心2019年7月—2020年6月收治的142例行機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術患者的臨床資料，其中行機器人輔助腹腔鏡經腹腔前列腺癌根治術82例，行機器人輔助腹腔鏡腹膜外單孔前列腺癌根治術60例。兩組患者（經腹腔組與經腹膜外單孔組）在年齡、體質量指數（Body mass index，BMI）、既往手術史的差異均無統計學意義（Pgt;0.05），前列腺體積差異有統計學意義（Plt;0.05），所有手術均為同一術者完成，其臨床資料對比見表1。

1.2 術前護理

完善術前檢查及常規術前準備，入院宣教部分包括停止抽煙，加強血糖及血壓的管理等。術前1d做好臍周清潔護理及會陰部備皮準備，指導患者呼吸功能鍛煉及有效的咳嗽練習，指導患者適應床上排便，并予以清潔灌腸準備。

心理護理：向患者詳細介紹機器人微創手術的術前準備及手術方式、術后康復流程、每日護理觀察主要事項，積極同患者在術后進行人文交流，緩解焦慮情緒。

1.3 手術方法

1.3.1 機器人輔助腹腔鏡經腹腔前列腺癌根治術

麻醉成功后，患者取Trendelenburg體位，常規消毒鋪巾。于臍上緣處放置12mm一次性Trocar，置入機器人腹腔鏡，直視下于右左兩側腹直肌旁臍水平下方1.5～2cm距離鏡頭孔8～10cm處分別放置8mm機器人金屬套管后分別置入1、2號機械臂，2號機械臂上方1.5～2cm、距離2號臂８～10cm左側腋前線處放置8mm套管，置入３號機械臂，臍平面鏡頭孔右側4cm、右側機械臂外側4cm處分別放置12mm套管作為助手孔，經腹腔入路進行操作（如圖1）。術畢留置20～22F三腔尿管，左右各固定血漿引流管1根并逐層縫合切口。

1.3.2 機器人輔助腹腔鏡腹膜外單孔前列腺癌根治術

麻醉成功后，患者取Trendelenburg體位，常規消毒鋪巾。取恥骨聯合上5cm處做橫行弧形切口切開皮膚5cm左右，依次橫行切開皮膚、皮下，縱行切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，予以手術手套自制球囊器擴張腹膜外間隙，擴張器內注入約800ml氣體，保持10s后放氣并取出擴張器。置入單孔套件及操作通道，建立氣腹后連接機器人輔助腹腔鏡手術系統。行機器人輔助腹腔鏡腹膜外單孔前列腺癌根治術，術畢留置20～22F三腔尿管，經單孔通道取出前列腺標本，固定血漿引流管1根并逐層縫合切口（如圖2）。

1.4 術后護理及康復指導

1.4.1 一般護理

嚴格執行全身麻醉下術后護理常規，協助患者主動或被動活動軀體及四肢，避免深靜脈血栓形成。同手術醫師及助手了解術后情況，密切監測生命體征，做好護理記錄。

1.4.2 手術切口及管道護理

經腹腔組引流管自左右兩側下腹部引流出，經腹膜外單孔組經切口引流出，保持輔料清潔干燥和引流管通暢，觀察切口情況及引流液性狀，觀察尿液性狀及尿量情況，及時做好記錄，發現異常及時匯報主管醫師。預防性使用抗生素，觀察切口愈合情況，及早拔除血漿管及尿管。

1.4.3 飲食和活動

患者術后1～3d恢復排氣，囑患者及時開始床上活動，如身體條件允許應及早下床，注意協同以避免患者摔倒。飲食可由溫開水至流質—半流質飲食—軟食—普食，加強營養平衡教育，避免奶制品及豆制品的攝入。

1.5 觀察指標

術后隨訪比較兩組患者的手術切口護理、管道護理、疼痛評估、術后住院天數、術后排氣時間、術后并發癥、尿管留置時間，以及術后即刻、術后3個月及術后6個月尿控緩解率（以24h使用尿墊≤1塊為尿控滿意）、切口愈合情況及美觀度，術后隨訪患者滿意度。

1.6 統計學方法

所有數據均采用SPSS 21.0統計軟件進行分析和處理。計量資料采用中位數及四分位距表示，計數資料采用例數（n）及百分率（%）表示。計量資料采用Mann-Whitney U檢驗進行兩組間比較，計算資料采用χ2檢驗進行組間比較。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中142例手術均在機器人輔助腹腔鏡下順利完成，無中轉開放。經腹腔組與經腹膜外單孔兩組手術切口護理切口感染分別為3例（3.7%）和1例（1.7%），差異無統計學意義（Pgt;0.05）；引流管拔除時間分別為4.8（3～13）d和2.8（1～10）d，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后疼痛評分分別為2.1（1～9）分和1.9（1～8）分，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后住院天數分別為9.3 （8.0～16.0）d和8.4（7.0～13.0）d，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后排氣時間分別為1.3（0.65～3.0）d和3.4（2.0～7.0）d，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后尿管留置時間分別為9.0（7～21.0）d和6.0（4.0～8.0）d，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組術后即刻、3個月、6個月尿控例數分別為8例（9.8%）、51例（62.2%）、62例（75.6%）和17例（28.3%）、43例（71.7%）、54例（90.0%），差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組總切口長度分別為12.1（10.4～13.4）cm和5.6（5.0～6.0）cm，差異有統計學意義（Plt;0.05）；術后滿意度分別為90.2%和100%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

3 討論

自2000年達芬奇機器人被批準應用于臨床以來，機器人輔助前列腺癌根治術（Robot-assisted radical prostatectomy，RARP）逐漸成為了國際上治療局限性前列腺癌的標準術式[5-6]。但目前并無圍手術期護理療效相關的對比研究，但機器人輔助腹腔鏡下前列腺切除術（Robot-assisted laparoscopic prostatectomy，RALP）護理團隊的建設與培訓對手術的進一步開展和提高手術效率具有重要的積極意義[7-8]。本研究中，所有手術的完成均為王東教授，本中心初期臨床研究結果均已進行了相關報道[9-10]。

經腹腔入路對胃腸道的干擾可導致消化道功能恢復的延遲，甚至有術后腸梗阻及腹腔粘連的可能，所以既往有腹部手術屬于相對禁忌癥[11]；且該術式常需要5～6個不同大小的切口，最終需根據前列腺大小適當延長其中一個切口取出標本，術后腹部切口瘢痕多、美容效果差（如圖1）。多切口常常導致患者疼痛評分過高，增加并發癥發生的可能性，且護理過程中需要關注的切口工作量也相應增加，從而導致部分患者術后滿意度不高。而經腹膜外單孔組則僅需一個橫行切口，標本亦可從切口順利取出，美容效果較經腹腔入路好（如圖2）；同時，由于不進入腹腔，對胃腸道干擾較小，術后排氣較早，可增強患者的預后自信心。腹膜外單孔手術利用下腹部皮膚皺褶遮蓋，幾乎可以達到“無瘢痕”的效果；同時，由于切口數量的減少，疼痛評分大大降低。當然，術后主動同患者交談，了解其心理動態，積極鼓勵患者床上翻身并協助其早日下床活動有助于恢復患者胃腸道功能，有助于取得良好的患者滿意度，這也是目前快速康復的重要理念[12-13]。

醫務人員普遍認為尿失禁是影響前列腺癌根治術患者預后的最重要的并發癥，盆底筋膜復合環繞尿道形成復合肌肉筋膜結構又被認為是尿控恢復的關鍵因素。機器人手術可在狹小的空間進行精細操作，一定程度上減少了對盆底結構的損傷，有利于尿管早期的拔除。機器人輔助腹腔鏡腹膜外單孔前列腺癌根治術可最大程度上保護神經血管束等，有助于患者術后提高尿控緩解率。本中心并不建議患者在院期間即刻進行控尿訓練，如術后3個月隨訪尿控恢復欠佳，可由門診醫師指導患者進行相關功能鍛煉[14-15]。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡腹膜外單孔前列腺癌根治術圍手術期護理具有恢復時間更短、尿控緩解率更高、切口美觀整潔、術后滿意度高的優勢，且有利于術后護理工作的開展。

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