三維可視化技術引導肝切除聯合膽道鏡取石術治療肝內膽管結石

齊碩，曹鵬，雷曉華，唐衛平，文武，丁成明，陳國棟

（南華大學附屬第一醫院 肝膽胰外科，湖南 衡陽 421001）

肝內膽管結石是指發生于左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，可伴有肝外膽管結石，東亞地區普遍存在，發病率為2%～25%，而長期肝內膽管結石可導致繼發性膽管狹窄甚至膽管癌[1-3]。目前來說，肝切除術可切除肝內膽管結石、狹窄及萎縮的膽管，有效降低膽管癌發生和發展的風險[4-5]。而隨著內窺鏡技術的發展，利用纖維膽道鏡可以直接探查肝內膽管狹窄和結石，膽道鏡碎石可進一步提高結石清除效率及降低結石復發率，故目前肝切除結合膽道鏡探查取石術已成為治療肝內膽管結石的一種有效且常用的治療方法[6-7]。二維的CT、MRI圖像僅部分顯示膽結石的分布、膽管的狹窄和擴張，對于復雜的肝膽管結石診治較為困難；而三維可視化技術（three-dimensional visualization technology，3DVT）可提供更直觀、全面的病變部位及膽管癌的信息，為膽道鏡聯合探查取石術提供有效的參考[8-9]。本研究通過回顧性分析3DVT在肝切除聯合膽道鏡探查取石術治療肝內膽管結石的可行性及應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2020 年12 月南華大學附屬第一醫院肝膽胰外科收治的132 例肝內膽管結石患者行肝切除聯合膽道鏡探查取石術的臨床資料。肝內膽管結石的診斷主要通過CT及MRI檢查確診，其中74例術前采用3DVT指導評估（試驗組），58例術前采用傳統影像學技術指導評估（對照組）。兩組在人口統計資料、臨床癥狀、術前實驗室檢查、術前結石分布、肝實質萎縮、肝內膽管狹窄、膽道手術史等方面的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 病例納入和排除標準

納入標準：（1）患者一般情況良好，能耐受麻醉及開放肝切除術聯合膽道鏡探查取石；（2）Ⅰ、Ⅱa及Ⅱb型結石（根據肝膽管結石病診斷治療指南2007版分型），可伴有/不伴有膽管狹窄及肝纖維化萎縮；（3）肝外膽管無狹窄；（4）肝功能Child-Pugh A級或B級，無嚴重肝門靜脈移位或嚴重萎縮肥大綜合征；（5）與最近一次膽道手術至少相隔6個月；（6）ECOG體力狀況評分為0～1分；（7）麻醉ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；（8）患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：（1）術前已確診膽管癌；（2）目前有急性化梗阻性膿性膽管炎發作；（3）彌漫性結石（Ⅱc型結石）。

1.3 術前評估與手術過程

試驗組將CT資料導入三維重建軟件進行三維重建和術前評估，重建目標病變和導管系統的三維模型，通過表面繪制算法從二維CT圖像中獲得結石、肝內膽道、周圍血管等重要結構，進行精準的術前評估規劃及虛擬仿真手術。而對照組僅通過術前常規檢查評估結石、肝萎縮、膽道狹窄的分布情況，手術方式為傳統分析評估方式。所有患者均行肝部分切除術，術中常規使用膽道鏡進一步清除結石，探查膽管是否狹窄及癌變情況。術后插入T管進行膽管造影和膽道鏡檢查及取石網籃取石，常規行病理檢查以確定肝內膽管結石及其他病變的術后病理結果。

1.4 療效評價

對兩組患者的臨床資料進行對比分析，包括：患者的人口統計資料（年齡、性別）、膽石癥狀況（部位、膽管狹窄、肝臟萎縮等）、術后相關資料（術后住院時間、并發癥、結石清除率、結石復發率）、圍術期實驗室檢查資料[術前及術后第3 天總白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、血紅蛋白（HGB）、谷丙轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶等（AST）等]。采用短信、電話聯系、查閱病例資料等方式進行隨訪，術后3個月內CT/MRI提示肝內結石無明顯殘留定義為結石清除，術后3個月以上CT/MRI發現新的肝內結石或膽管炎者定義為結石復發。

1.5 統計學分析

使用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計量數據資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的以M（min，max）表示，組間比較采用獨立樣本非參數檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前三維重建

試驗組的術前三維可視模型如圖1 所示。三維重建模型能清晰顯示膽管內結石的大小和分布以及膽道狹窄的位置和程度，同時還可以顯示周圍結構如肝動脈、肝靜脈、門靜脈等；另外，將該模型放大、旋轉、透明化，多角度清楚展示病變的細節，通過對結石、膽管、血管系統的準確評估，制定最佳的手術方案。

圖1 肝內膽管結石術前三維可視化模型

2.2 圍術期的臨床資料比較分析

試驗組術后住院時間低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組在術后膽瘺、切口感染、肺部感染、胸腔積液、腹腔感染、肝衰竭并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術后第3天的ALT、AST值低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組的圍術期病死率差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組1例81歲女性患者因高齡術后免疫力較差，經積極治療后死于肝膿腫引起的感染性休克外，其余有并發癥的患者均最終痊愈。膽管-空腸吻合術后發生膽瘺（試驗組2例，對照組3例）均常規進行腹腔穿刺引流術，術后均好轉。肺部感染、胸腔積液患者均予以抗感染及對癥保守治療至后好轉。試驗組1例患者出現輕度肝功能異常，予以護肝等支持治療后好轉。兩組均未出現腹腔內出血、嚴重膽瘺、肝功能衰竭等嚴重并發癥。詳見表2。

表2 兩組患者圍術期的臨床資料比較

2.3 兩組隨訪情況

試驗組的結石清除率明顯高于對照組，差異具統計學意義（94.59%vs82.76%，P=0.028）；試驗組的結石復發率低于對照組，差異具統計學意義（6.76%vs18.97%，P=0.033）。見表3。

表3 兩組隨訪結果比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著醫學影像診斷技術的提高，越來越多的肝內膽管結石患者在早期得到診斷。肝內膽管結石雖為良性疾病，但在晚期可引起膽管炎、膽道狹窄、肝實質萎縮、纖維化、膽管癌，甚至門靜脈高壓癥和肝功能衰竭等嚴重病變。肝切除術已被證明是單側或孤立結石及受累膽管最根治性的治療方法，具有較低的殘石率和復發率，而在肝切除術不足時，術中聯合膽道鏡取石也是有效的補充。

準確的術前評估是手術成功的重要前提。目前臨床上常用的肝內膽管結石評估的影像學檢查手段主要包括CT、MRI等技術。二維的圖像往往缺乏空間位置的可視化，很難讓外科醫師對疾病達到十分深刻的認識。而基于3DVT的三維重建模型能從多個角度和層次提供結石分布、膽管系統、肝實質及周圍臟器情況的明確信息[10]，同時可制定合理的手術方案。這樣降低反復慢性膽管炎引起的肝周致密粘連的處理技術難度，又減少了結石清除不足、膽漏、術后敗血癥、出血、膽管損傷等風險[11-13]。

本研究為探討3DVT引導肝切除聯合膽道鏡探查取石術治療肝內膽管結石的可行性及應用價值。通過個體化三維重建模型可以通過不同的顏色清晰地顯示結石、膽管狹窄、肝萎縮的分布，并通過不同的透明度和旋轉角度進一步顯示細節[14-15]。與對照組相比，試驗組通過3DVT指導的精準術前評估規劃，術后肝功能轉氨酶（ALT、AST）升高的程度明顯較低，住院時間明顯縮短，提示3DVT指導可減少患者圍術期的創傷應激，促進術后肝功能及機體功能的恢復。試驗組的結石清除率高于對照組，但兩組的術后并發癥的發生率無統計學差異，提示3DVT的手術應用的安全性、可行性及有效性。

結石復發是影響肝內結石患者預后的最重要風險因素。在本組研究中，試驗組的結石復發率明顯低于對照組，提示3DVT技術比傳統影像學評估技術更能精確地檢測和定位肝實質深處的結石，指導進行肝切除手術指導、結石清除及矯正狹窄的膽管，聯合膽道鏡在清除肝內膽管結石的同時，可以有效地降低術后結石的復發。

總之，基于3DVT引導的肝切除聯合膽道鏡探查取石術是一種有效可行的診治肝內膽管結石的方法，但本研究存在以下局限性：（1）本研究具有回顧性和非隨機研究設計，資料存在一定的選擇和信息偏差；（2）本研究樣本量較小，為單中心的研究。因此，需要更大樣本量的進一步研究，為這一領域提供更多的證據。