腹腔鏡脾部分切除術治療脾臟良性疾病體會

高勝強，姜靜華，俞世安，羅建生

（金華市中心醫院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

隨著對脾臟功能研究的不斷深入，特別是對脾臟在抗感染及抗腫瘤免疫方面的作用的重視[1]，脾部分切除術作為一種保脾術式被越來越多的應用于臨床。隨著腔鏡技術的發展和微創理念的深入，腹腔鏡脾臟完全切除術也被越來越多地應用于臨床。脾臟良性腫瘤有時并不需要完全切除脾臟，可行脾病灶的切除，保留部分健康脾臟，然而由于腹腔鏡脾部分切除術具有手術難度大、出血風險高，報道較少。現將我院收治的14例腹腔鏡脾部分切除術的患者相關資料及相關經驗體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2020年12月在金華市中心醫院收治的行腹腔鏡脾臟部分切除手術患者的臨床資料。納入標準：（1）有上腹部疼痛或腹脹等臨床癥狀；（2）脾臟良性疾病，且脾臟占位位于脾臟上葉或者下葉；（3）無腹部重大手術病史。排除標準：（1）腫瘤位于脾門；（2）惡性腫瘤；（3）脾功能亢進；（4）嚴重腹腔粘連；（5）同時進行其他臟器手術。本研究共納入14例患者，其中男8例，女6例，年齡34～68歲，平均（53.6±9.3）歲。均為單發病灶，分布脾臟上葉8例，脾臟下葉6例，最大徑3.1～8.2 cm，平均（5.5± 2.4）cm。

1.2 手術方法

14 例患者中行脾臟上葉切除8 例，脾臟下葉切除6 例。患者全身麻醉后采用分腿仰臥位。患者取頭高腳低右側仰臥位，采用四孔法手術，臍上緣置入10 mm Trocar為觀察孔，劍突下2 cm置入5 mm Trocar、劍突與臍部中點置入10 mm Trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍水平置入5 mm Trocar為助手操作孔。術前常規行全腹部增強CT檢查，根據CT判斷脾臟腫物的位置（圖1A）。術中根據具體情況適當調整Trocar位置。術中氣腹壓力維持在12 mmHg。首先用超聲刀離斷左側胃結腸韌帶，如病灶位于脾上極（圖1B），則游離脾胃韌帶及脾膈韌帶，如病灶位于脾下極，則游離脾胃韌帶、脾結腸韌帶及脾腎韌帶。術中需要找出并游離出脾動脈主干，一般位于胰腺上緣，放置血管吊帶懸吊脾動脈，如果術中出血多，可以暫時性的夾閉脾動脈，沿脾動脈主干找到病灶所在的脾段動靜脈（圖1C），用血管夾夾閉，一段時間后脾臟表面形成一條缺血線（圖1D），在距缺血線0.5～1.0 cm處離斷脾實質（圖1E）。離斷后可以用超聲刀加電勾電凝充分止血（圖1F），創面放置止血材料。檢查創面無出血后，于臍部擴大切口將標本取出，脾窩放置一根引流管，縫合關閉切口。

圖1 腹腔鏡脾部分切除術患者術前CT和術中切除的關鍵步驟

2 結果

所有患者均順利完成腹腔鏡脾臟部分切除手術，其中2例在3D腹腔鏡下完成，無中轉開腹病例。平均手術時間（65.7±23.1）min，平均術中出血量（85.7±33.3）mL。

術后病理類型：脾囊腫6 例，血管瘤4 例，脈管瘤2例，脾破裂2例。所有患者術后恢復順利，術后未出現脾梗死、腹腔出血、靜脈血栓等情況發生，未出現死亡病例。平均術后腹腔引流時間（3.4± 0.3）d，術后平均住院時間（4.6±1.1）d。所有患者均完成隨訪，隨訪3～24個月，未見腫瘤復發。

3 討論

脾臟具有調節循環血量、血液過濾、產生多種免疫球蛋白和調節內分泌系統等功能[1]。脾臟全切術后患者存在一些并發癥，如血小板增多癥、門靜脈炎、腹腔膿腫、脾切除術后爆發性感染、血栓栓塞和肺動脈高壓[2]。隨著微創外科的發展及對脾臟功能的認識，越來越多的學者提出在治療脾臟疾病時應盡可能保留脾臟功能，因此腹腔鏡脾臟部分切除術逐漸成為外科治療部分脾臟病變的最佳選擇。

腹腔鏡脾部分切除術的手術適應證主要是脾臟良性病變，包括脾囊腫、脾脈管瘤、脾膿腫、脾臟血管瘤、部分脾外傷和一些血液系統疾病，對于脾臟的惡性腫瘤，不適于行脾臟部分切除[3-4]，本組14例均為脾臟良性疾病。腹腔鏡脾部分切除術最常見的適應證是脾囊腫，有報道腹腔鏡脾囊腫切除術治療脾臟淺表性囊腫安全可行[5]。對于脾臟外傷導致的脾臟部分裂傷也適合行腹腔鏡脾部分切除術，本組2例為脾臟上葉脾臟部分破裂，裂口未涉及脾蒂，我們給予脾臟部分切除，患者術后恢復良好。

腹腔鏡脾部分切除術的主要技術難題是脾臟二級脾蒂的游離解剖。Liu等[6]報道850 例脾臟標本中分別有86%的標本存在2個脾葉動脈分支，12.2%的標本存在3 個脾葉動脈分支，而且相鄰脾臟分葉之間有相對無血管區，因此術中結扎脾臟一葉的動靜脈可導致在脾臟表面形成缺血帶，可精準地切除病灶，同時在脾實質切除過程中失血減少。腹腔鏡手術器械的改進使術中出血風險大大減少，有報道借助微波消融術進行腹腔鏡部分脾切除術[7]。Ouyang 等[8]報道51例患者術中采用暫時阻斷脾動脈干行脾部分切除術，可以減少脾臟切除中的出血。李毅[9]報道應用超聲刀鉗夾法行腹腔鏡脾部分切除術。我們體會手術的關鍵是二級脾蒂的分離解剖，將病變一級的血管離斷。脾周韌帶離斷應避免過度游離，保證殘脾血供，脾上極可由胃短動脈、脾上極血管供血，脾下極可由胃網膜左動脈、脾結腸韌蒂內側支血管供血。我們一般只將病變側的脾周韌帶游離并離斷，殘留脾周圍的韌帶不進行游離，這樣可以保證殘留側的脾臟血供，同時避免殘留脾臟發生扭轉。為減少脾臟手術時創面的出血，我們一般從缺血線向病變側退縮0.5～1.0 cm離斷脾臟實質，這樣可以減少術中創面的出血。脾臟實質橫斷面止血方式較多。莫鋒等[10]采用超聲刀聯合雙極電凝離斷脾實質，吳寶強等[11]使用Ligasure離斷脾實質，郝龍等[12]報道了超聲刀聯合單極電凝止血離斷脾實質。殘脾創面我們一般用單極電凝止血，如果單極電凝止血困難，可以采用雙極電凝止血。本組中2 例實施3D腹腔鏡脾臟部分切除術，3D腹腔鏡可以呈現出立體視覺效果，同時具有較大角度調整鏡頭角度和相對放大作用，對于位置不好的解剖可以發揮優勢，對于術中二級脾蒂的解剖精細分離具有優勢。

綜上，在嚴格掌握適應證后，腹腔鏡脾部分切除術對于脾臟良性疾病是安全可行的，且保留了脾臟及其功能，在臨床應用中效果滿意。