腹腔鏡手術與開腹手術治療膽總管結石臨床效益比較

陸賢，高杰，黃永剛，顧卯林

（南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院 肝膽外科，江蘇 蘇州 215300）

肝膽管結石是肝膽外科常見疾病，以右上腹肝區疼痛，伴或不伴后背部疼痛為主要癥狀，嚴重者常有黃疸、肝功能不全等表現[1]。臨床治療以手術為主，輔以抗感染、解痙等對癥治療，而外科手術又分為腹腔鏡微創手術及開腹手術。開腹手術操作直觀，術野清晰，但手術創傷較大，術后機體應激反應大，術后易引起胃腸功能損傷[2]。隨著技術的發展，腹腔鏡手術術野清晰度顯著提高，且由于術中視野放大的緣故，能有效保護腹腔微環境，減少出血量，術后創傷和應激反應更小[3-4]。其中腹腔鏡膽總管切開取石根據T管放置與否，又分一期縫合和留置T管兩種方式。留置T管可將膽汁引流到體外，可減少術后膽管壓力增高引起的膽漏，也給術后膽總管殘留小結石保留取石通道[5]；一期縫合可避免放置T管長期引流引起的膽汁流失及水電解質、胃腸紊亂等相關并發癥[6]，故而腹腔鏡膽總管切開取石留置T管與否有待進一步研究。本研究統計分析膽總管結石患者的臨床資料，將腹腔鏡手術留置T管組分別與開腹手術留置T管組及腹腔鏡一期縫合組相比較，以探討各組手術臨床及經濟效益，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3 月至2021年9 月昆山市中醫醫院肝膽外科收治的膽總管結石且行手術治療的85例患者臨床資料，其中男44例，女41例；年齡31～86歲，平均（62.0±15.3）歲；術前經B超、CT及MRCP等檢查確診為膽總管結石。收集的85例患者均符合以下納入標準：（1）單純膽總管結石，無肝內膽管結石；（2）膽總管無炎性病變，且下端通暢；（3）既往無膽總管相關手術史；（4）無手術禁忌證或腹腔鏡及膽道鏡等禁忌證。排除標準：（1）合并重癥膽管炎及膽源性胰腺炎；（2）合并肝內膽管結石；（3）伴心功能不全、凝血功能異常等對手術不耐受。85例患者中，行腹腔鏡手術一期縫合者29例，腹腔鏡手術留置T管者15例，另外，行開腹手術留置T管者41例。三組患者一般情況（包括性別、年齡、體重和營養水平等）均無明顯統計學差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

參考文獻[7]。三組均術前常規禁食8 h以上，并術前使用我院院內制劑清腸1 號顆粒方，完善術前腸道準備，使用欽針、敷貼等幫助患者睡眠。

（1）腹腔鏡手術一期縫合組：患者全身麻醉，采取腹部四孔法戳孔并建立氣腹，對患者腹腔內情況進行探查，解剖膽囊三角，充分暴露膽總管前壁，經穿刺抽出膽汁明確膽總管后，一般于膽總管十二指腸上段正中部位做1.0 cm左右縱形切口，經劍突下穿刺孔置膽道鏡探查，通過網籃取石后再次探查膽道確保結石無殘留。4-0可吸收線連續或間斷縫合膽總管前壁切口，針距及邊距1.5 mm左右，游離膽囊并切除，經Winslow孔放置腹腔引流管，由右肋緣下引出。

（2）腹腔鏡手術留置T管組：手術方法同一期縫合組，最后根據膽總管最大徑選擇適宜T管，用可吸收線對膽總管行間斷縫合并注水確保無膽漏后將T管引出，游離膽囊并切除，經Winslow孔放置腹腔引流管，由右肋緣下引出。

（3）開腹手術留置T管組：取患者右側肋緣下斜切口，長約15 cm，探查患者腹腔后鈍性游離法將膽囊切除并解除腹腔粘連、分離膽總管。隨后對膽總管用電刀縱切（輔以血管鉗撐開），長度約1.0 cm，切口后置入膽道鏡探查，通過網籃取石后再次探查膽道確保結石無殘留。根據膽總管最大徑選擇適宜T管，用可吸收線對膽總管行間斷縫合并注水確保無膽漏后將T管引出，于Winslow孔放置引流管。

1.3 觀察指標

術前基本情況（患者年齡、性別、體重指數、術前膽總管最大徑），術中術后情況（手術時間、術后肛門排氣時間、腹腔引流時間、住院時間、住院費用），以及手術相關并發癥（膽漏、切口感染、膽總管狹窄、結石復發等）。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 腹腔鏡手術留置T管組與開腹手術留置T管組比較

兩組患者均順利完成手術，在術后均預防性使用抗生素、補液、解痙、利膽等常規治療。兩組患者均于術后1.5個月行T管造影，沒有結石殘留，均順利拔除T管。兩組患者在術前資料以及手術時間、住院總費用方面無統計學差異（P＞0.05）。但腹腔鏡留置T管組患者在術后肛門排氣時間、腹腔引流管放置時間及住院時間方面，明顯短于開腹手術留置T管組，具有統計學差異（P＜0.05）。

腹腔鏡手術留置T管組出現膽漏1例；開腹手術留置T管組出現膽漏2例，切口感染1例。兩組膽漏患者均通過充分引流后痊愈出院。1例切口感染患者經傷口換藥引流后也痊愈出院。兩組均未發生膽總管狹窄或結石復發等術后并發癥。見表1。

表1 腹腔鏡手術留置T管組和開腹手術留置T管組手術相關指標比較

2.2 腹腔鏡手術一期縫合組與腹腔鏡手術留置T管組比較

兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹情況。在術后均預防性使用抗生素、補液、解痙、利膽等常規治療。兩組在手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間等方面沒有統計學差異（P＞0.05）。但腹腔鏡一期縫合組患者年齡偏小，該組在腹腔引流管放置時間及總費用方面，較留置T管組明顯減少，具有統計學差異（P＜0.05）。腹腔鏡手術一期縫合組（均為連續縫合）在術后出現膽漏3例，腹腔鏡手術留置T管組發生膽漏1例，患者均通過充分引流后痊愈出院。兩組均未發生膽總管狹窄或結石復發等術后并發癥。見表2。

表2 腹腔鏡手術一期縫合組與留置T管組手術相關指標比較

3 討論

3.1 效益分析

原發性膽管結石形成原因較為復雜，其主要成分以膽固醇或膽色素為主[8-9]。其中肝外膽總管結石典型表現為反復發作的腹痛、寒戰高熱和黃疸，即Charcot三聯征，因長期存在膽管結石，即使無黃疸形成也易導致膽汁性肝硬化或膽道感染，最終導致感染性休克，若此時才手術，對患者更無好處，手術風險和病死率更高，因此肝外膽管結石應積極手術治療[10]。目前膽總管結石外科手術有兩大類：傳統開腹膽總管切開取石與腹腔鏡下膽總管切開取 石[11-12]，其治療總原則包括：解除膽道梗阻、取凈結石、膽道引流通暢、合理使用抗生素。傳統開腹手術以肋緣下切口為主，手術創傷大，術后患者呼吸運動影響較大，并發癥多。近年來微創手術成功率高，創傷小，術后恢復快，已成為治療膽總管結石的首選方式[13]；但對于結石嵌頓，微創手術失敗及多次膽道手術的患者，開腹手術仍是重要補充。

本研究顯示：腹腔鏡手術留置T管組術后肛門排氣時間、引流管放置時間均短于開腹手術留置T管組，這可能與腹腔鏡手術切口小、麻醉劑量小、術后鎮痛程度低有關。麻醉藥和鎮痛藥會一定程度抑制胃腸道蠕動[14]，此外腹腔鏡手術通過打孔置鏡操作，精細化程度高，故術后引流量更少，顯著改善患者術后恢復進程，減少住院時間，與馮矗等人[15]結果相似。

腹腔鏡膽總管切開取石手術有留置T管與膽總管一期縫合兩種處理方式。留置T管能起到支撐膽總管、引流膽汁、緩解膽管壓力等作用，有效避免術后膽總管狹窄或出現膽漏等[16]，同時方便術后行膽道造影，排出殘留結石。膽總管一期縫合能有效減少留置T管導致的大量膽汁丟失，避免因此引起的消化功能紊亂；同時一期縫合更符合生理結構，減少因留置T管產生的膽道感染，加速患者恢復，更符合ERAS理念[17]。然而，膽總管一期縫合由于缺乏T管引流及支撐，理論上可能增加術后膽漏及膽道狹窄風險，也限制了術后膽道并發癥經T管探查處理這一路徑。結合相關文獻及筆者臨床經驗，膽總管一期縫合邊距維持在1.5～2.0 mm，膽管周徑減少不超過3 mm時，一期縫合不會導致膽管狹窄或明顯增加膽道壓力，從而不會增加膽漏等并發癥的風險[18-20]。我科自2019 年8 月開展第一臺腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術以來，至今共開展近30例手術，與腹腔鏡膽總管切開留置T管組相比，一期縫合組在腹腔引流管放置時間及總費用方面明顯減少，有效減輕患者經濟負擔，且患者術后無需長時間帶管和丟失大量膽汁，故患者術后生活質量明顯提高，隨訪均未發現結石復發或膽管狹窄等情況。因此，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合是安全、可行的，值得在手術時優先考慮。

3.2 一期縫合指征

腹腔鏡膽總管一期縫合具有一定優勢，但不可隨意應用。結合相關文獻和筆者臨床經驗，符合如下條件時可考慮行一期縫合：（1）近期無膽管急性炎癥或膽源性胰腺炎；（2）排除膽道惡性腫瘤；（3）無腹腔鏡、膽道鏡的禁忌證；（4）膽總管內徑≥1.0 cm；（5）膽總管單發結石，術中膽道鏡檢查無殘留結石且膽總管下段通暢[21-22]。

綜上所述，在嚴格把握腹腔鏡手術指征的情況下，腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快等顯著優勢，是目前治療膽總管結石的首選方式。而腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合避免了放置T管的一系列弊端，保持了膽道的生理功能，創傷更小，患者術后生活質量更高，符合現代微創外科理念，對臨床發展具有積極意義。