脾動脈主干栓塞聯合脾微波消融治療脾動脈盜血綜合征

吳宇旋，肖偉俅，劉育齊，郭堅溪，陳曉珊，張定國

（深圳市人民醫院/暨南大學第二臨床醫學院/南方科技大學第一附屬醫院，廣東 深圳 518020，1.介入放射科，2.消化內科）

肝硬化脾功能亢進的患者常合并脾動脈盜血綜合征（splenic artery steal syndrome，SASS），SASS加重肝臟實質的缺氧狀態，故將SASS作為肝硬化患者治療的靶點之一。深圳市人民醫院介入放射科應用脾動脈主干栓塞聯合脾微波消融治療脾動脈盜血綜合征一例，現報道如下。

1 臨床資料

患者男性，54歲，2021年6月因“發現肝硬化并脾功能亢進10余年”入院，既往有乙肝病史20余年，2009年至2016年間多次因門靜脈高壓癥消化道出血行內鏡下套扎治療。專科體查：中度貧血貌，腹稍膨隆，脾臟肋下8 cm可及，質中，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。肝功能Child-Pugh評分為8分（B級）。實驗室檢查：WBC 1.69×109/L，HB 66 g/L，PLT 31×109/L，血清白蛋白32.4 g/L，膽紅素及凝血功能正常。影像學檢查：CT提示中量腹腔積液，肝總動脈內徑2.1 mm，脾動脈內徑6.6 mm（同一平面測量3次取平均值），脾肝總動脈內徑比值為3.1，見圖1。診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期并脾功能亢進、SASS、腹腔積液。2021年6月16日行脾動脈主干栓塞，術中造影見肝動脈細小，脾動脈增粗，符合SASS表現，見圖2。在脾動脈靠近脾門處釋放波科0.035 系統的10 mm×400 mm的interlock彈簧圈1 枚及COOK 0.018系統的8 mm×4 mm微彈簧圈3枚，部分阻斷脾動脈主干血流，見圖3。2021年8月2 日行CT引導下脾微波消融術，使用2 根15 G水冷微波消融針(南京維京九洲)穿刺脾臟并用85～95 W功率進行微波消融，共消融四個位點，累計消融時間約40 min，見圖4。2022年1月10日來院復查，患者無明顯不適，飲食及體力狀況較前改善，可以從事一般工作。血WBC 2.95×109/L，HB 79 g/L，PLT 61×109/L，血清白蛋白41.5 g/L。腹部CT顯示脾臟較術前縮小，且可見大片無強化毀損區，見圖5；肝周少量積液，肝動脈較術前明顯增粗，肝總動脈內徑3.8 mm，脾動脈內徑5.1 mm，脾肝總動脈內徑比值為1.3，見圖6。肝功能Child-Pugh評分為6分（A級）。

圖1 術前CT：顯示脾動脈增粗，肝動脈細小，肝動脈內徑2.1 mm

圖2 腹腔動脈造影：見脾動脈增粗，肝動脈纖細，符合SASS表現

圖3 在脾動脈主干釋放彈簧圈部分阻斷脾動脈血流

圖4 脾微波消融術中：脾門處高密度為彈簧圈，脾臟可見微波消融針

圖5 微波消融術后：脾臟可見無強化毀損區

圖6 術后CT：顯示肝動脈內徑3.8 mm，較術前明顯增粗

將術前、術后CT影像數據導入三維醫學影像處理軟件（深圳市一圖智能科技有限公司），算得術前脾體積1 616 cm3，術前肝體積622 cm3，見圖7。術后脾體積1 316 cm3，其中脾壞死體積801 cm3，存活脾體積515 cm3，術后肝體積673 cm3，見圖8。脾毀損比例=（術前脾體積-術后存活脾體積）/術前脾體積，本病例脾毀損比例為68%。

圖7 三維重建：算得術前肝體積622 cm3

圖8 三維重建：算得術后肝體積673 cm3

2 討論

SASS這一概念于1990年由Langer等[1]通過對部分肝移植術后患者的DSA血管造影征象總結所得。目前關于SASS的報道主要聚焦于肝移植術后出現肝功能緩慢惡化，而肝膽管由于其主要源于肝動脈供血的特點，損傷更為明顯，嚴重者甚至可導致移植肝臟失活。最近一項納入19項研究共219例患者的薈萃分析指出，肝移植術后SASS發生率2.6%～10.1%[2]。血管造影術是診斷SASS的金標準[3]，可見肝動脈纖細，血流緩慢，入肝后動脈染色延遲，但管腔通暢，同時脾動脈擴張迂曲（直徑＞4 mm或＞1.5倍肝總動脈直徑）。后來劉全達等[4-5]對SASS作了進一步闡述，并提出SASS作為脾功能亢進門靜脈高壓癥患者的治療靶點之一。Quintini等[6]認為SASS可通過“門靜脈過度灌注”理論解釋，門脈過度充盈，門脈高血流量增加，肝動脈阻力增加，肝動脈低灌注而脾臟血流增加。SASS治療的重點在于門脈血流減少、肝臟血流灌注改善，目前應用的方法主要有脾臟切除術[7-8]、脾動脈結扎術[9]、脾動脈主干彈簧圈或者球囊栓塞術[10-12]等。

我科在國內率先報道采用局麻下通過CT引導對脾功能亢進患者行脾臟射頻消融術[13]，術后患者脾功能亢進有所緩解，但效果仍然不夠滿意，故提出脾動脈主干栓塞聯合脾消融治療脾功能亢進的術式，后來我們發現此聯合方案能提高脾消融效率同時也可以有效糾正SASS。行脾動脈主干彈簧圈栓塞需要掌握一定的技巧，釋放COOK 0.018系統微彈簧圈時先通過推送桿把微彈簧圈推入微導管內，然后用生理鹽水沖出微導管即可，操作相對簡單。而釋放0.035系統的interlock則有一定難度，需要術者和助手默契配合，關鍵是要持續通過Y閥注射生理鹽水，全程保持導管潤滑，釋放過程盡量不要回撤，否則一旦出現卡頓，可能造成彈簧圈無法釋放甚至難以撤回，同時要根據脾動脈直徑選擇適當的彈簧圈，彈簧圈過大或者過小都會影響脾動脈限流的效果。脾微波消融是業界比較有爭議的手術，因為脾臟血流豐富，大家擔心穿刺消融會有大出血等風險，我們一般采取先用22 G細針穿刺固定脾臟，因為同時有CT的精確引導，微波消融針一般一次穿刺即可到達滿意位置，所以穿刺本身的危險性不大。由于脾臟血流非常豐富，很多醫師質疑脾消融難以達到足夠的消融范圍，但我們因為消融前已經行脾動脈主干栓塞減少脾臟血流，故多數患者能達到滿意的消融范圍，部分巨脾患者也可以采取分次治療的策略。本病例應用此聯合方案術后獲得高達68%的脾毀損比例，術后患者血WBC、HB、PLT也明顯升高，進一步提示此方案確可提高脾消融術的效率。此方案同時充分發揮經血管介入栓塞及CT引導下經皮脾微波消融兩種微創介入手段，提高了脾消融術的效率，起到1+1＞2的效果。

本病例患者術后肝動脈較術前明顯增粗，脾肝總動脈內徑比值由3.1 下降到1.3，提示脾動脈盜血得到有效的糾正，術后患者血清白蛋白恢復正常，同時腹腔積液基本消失，肝功能Child-Pugh分級由B級轉為A級，更令人欣慰的是術后患者肝臟體積也較前增大，實現了肝再生。以上變化提示SASS患者行脾動脈主干栓塞及脾消融術后肝動脈血流量增加，肝臟富氧血流灌注增加，糾正了肝細胞缺氧狀態，促進肝細胞再生及增加肝臟儲備功能。這與盧昊等[11]對60 例脾功能亢進并SASS患者行改良脾動脈栓塞術所得到的結果基本相符。本患者術前有反復消化道出血，本來有行經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）的指征，但術后患者無再發消化道出血，考慮是因為脾動脈主干栓塞后減少了脾動脈血流，從而降低了門靜脈壓力，提示此方案或可部分替代TIPS手術。