SNRB技術臨床應用的研究進展

王成，楊婷婷，肖建民，楊曉玫，吳劍波

1 山東大學齊魯醫院麻醉科，濟南250012；2 山東大學齊魯醫學院第一臨床醫學院；3 寧津縣人民醫院麻醉科

選擇性腰神經根阻滯（SNRB）是指在各種影像學設備定位引導下，根據需要選擇性地對腰段神經根進行穿刺阻滯的微創技術。1971 年，MACNAB［1］首次報道在X線透視引導下通過注射造影劑能夠顯示神經根走行并可在神經根周圍注射利多卡因進行阻滯，使當代SNRB 技術得以確立。經過幾十年發展，SNRB 技術目前已經相當成熟，在臨床麻醉與鎮痛領域具有無可替代的作用。腰神經是支配下腹背部和下肢感覺與運動的主要神經。對于解決腰神經參與支配區域的神經病理性疼痛以及圍術期麻醉與鎮痛問題，SNRB 技術具有非常高的臨床應用價值。近年來，隨著醫學影像技術不斷進步，SNRB 技術也在不斷革新。本文結合文獻就SNRB 技術臨床應用的研究進展作一綜述。

1 SNRB臨床應用的解剖基礎

自SNRB 技術首次被報道之后，TAJIMA 等［2］進一步研究發現，SNRB 在神經根源性疼痛方面具有較好的鎮痛效果，未發現嚴重并發癥，并且操作較簡單，使得這項技術可作為一種輔助診斷手段，用于判斷病變神經根的責任節段。在此后的幾十年里，SNRB 被廣泛用于治療神經根源性頑固性腰背部和下肢疼痛［3］，并且許多研究相繼證實了SNRB診斷慢性神經根源性疼痛的有效性，甚至對一些無神經根癥狀的疑難病例診斷亦具有一定臨床價值［2，4-6］。

腰段神經起源于脊髓，共有五對，支配下腰段和下肢的感覺與運動。脊神經每個節段都分為一對前根和一對后根，前根由運動神經纖維組成，后根由感覺神經纖維組成。在椎間孔內側，后根神經在后根神經節處略微擴張；在后根神經節外側，后根神經繼續走行并恢復至擴張前大小。脊神經前后根自椎管內穿出硬膜囊后，繼續包裹在硬膜囊延伸而成的根鞘內。在椎間孔外側，根鞘繼續向外延伸為神經外膜。腰神經根離開硬膜囊后，于對應節段椎體下方椎間孔內口處斜下行至椎間孔外口，在此過程中需穿過較窄的骨纖維性通道，稱之為腰神經根管，包括側隱窩及其向外側延伸的椎間孔。神經根管形狀似小口朝向外側的漏斗，前后略顯扁平。腰椎各個節段神經根管的長度不同，越靠近尾側椎體的神經根管越長，這就意味著L5神經根受壓的概率要高于L1神經根。側隱窩前方為椎體后緣，外側為椎弓根內面，后側為上關節突與椎板和椎弓根連結處。椎間孔由上側椎弓根的椎下切跡和下側椎弓根的椎上切跡構成。腰神經根從椎間孔穿出后繼續向前下外側走行。

正常情況下，腰神經根管與腰神經根互不擠壓。但在病理狀態下兩者正常的空間關系發生改變，腰神經根通常被卡壓在腰神經根管的某一部位，從而出現神經根受壓癥狀，如腰腿痛。腰神經根繼續走行至椎間孔處，此處為SNRB 的“安全三角區”，這一重要解剖位置由上方椎弓根下緣、椎體外側緣、出口神經根外側圍繞構成［7］，見圖1。

圖1 SNRB的“安全三角區”示意圖

腰神經共五支，其主要分支及各自支配區域：

髂腹下神經起源于T12和L1，分為肌支和皮支，肌支支配腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，皮支支配恥骨區及臀部皮膚。

髂腹股溝神經位于髂腹下神經下方并與其伴行，同時含有T12和L1的神經纖維，支配腹內斜肌和腹橫肌以及大腿前內側皮膚，并發出分支支配陰莖根部和陰囊（女性為陰唇）皮膚。

股神經是腰叢的最大分支，起源于L2～L4，分為肌支和皮支。肌支支配大腿前側肌肉：髂肌、恥骨肌、縫匠肌和股四頭肌；皮支分為前皮支與隱神經，前皮支支配大腿及膝關節前內側皮膚，隱神經支配髕骨下方、小腿內側及足內側緣皮膚。

閉孔神經起源于L2～L4，支配大腿內側肌肉：長收肌、股薄肌、閉孔外肌、大收肌和短收肌，并支配大腿內側皮膚。

生殖股神經大部分纖維來自L2，小部分來自L1。離開腰大肌后，生殖股神經迅速分成生殖支和股支，生殖支支配提睪肌及陰囊（女性為陰唇）皮膚，股支支配大腿前上側皮膚。

股外側皮神經起源于L2、L3，為純粹的感覺神經，分為前后兩支。前支支配大腿至膝關節外側皮膚，后支支配大轉子至大腿中部以上外側皮膚。

坐骨神經由L4、L5及S1～S3共同組成，是人體內最粗大且走行最長的神經，骶神經是其主要來源，走行至腘窩處于髁間窩上方分為脛神經和腓總神經，支配大腿后側肌群（股二頭肌、半膜肌、半腱肌和大收肌）、小腿及足部全部肌肉，并支配除隱神經支配區（髕骨下方、小腿內側和足內側緣皮膚）以外的小腿和足部皮膚。

理論上，若某一神經根受到刺激，在體表某一特定部位會出現相應的神經根刺激癥狀，如疼痛或麻木，甚至出現神經根支配區域運動障礙，由此結合病例的影像學資料判斷病變神經根的責任節段。但部分病例的癥狀往往不典型，尤其是神經根多支或多節段病變時，癥狀與影像學資料并不能完全契合，亟需更加準確的方法來確定神經根病變的具體節段。SNRB 可在影像學設備定位引導下使用少量阻滯藥物快速地阻滯特定神經根，疼痛癥狀消失即可確定責任神經根［8］，這使得SNRB得以隨著影像學技術發展而逐漸推廣開來。

2 SNRB臨床應用的適應證與禁忌證

SNRB 臨床應用的適應證：①用于影像學診斷明確欲行解除神經根壓迫手術的術前鎮痛；②作為影像學診斷不明確，但癥狀或體征支持神經根性疼痛的腰椎間盤責任節段的輔助診斷；③作為某些不適合行腰椎手術的神經根源性疼痛的治療手段，如局部炎癥導致的神經根受到機械壓迫或化學刺激而產生的相應腰神經支配區域疼痛；④用于欲行下肢手術且預期將導致血流動力學急劇變化而不能耐受全身麻醉或椎管內麻醉的圍術期麻醉與鎮痛。

SNRB 臨床應用的禁忌證：①穿刺部位皮膚破潰感染或全身性感染者；②凝血功能異常或正在使用抗凝藥物者；③既往有腰椎手術史或合并椎體骨性畸變及脊髓變性者；④長期使用精神類藥物或存在精神障礙無法配合者；⑤對注射藥物中的任何一種成分過敏者；⑥合并心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能嚴重受損者。

3 SNRB的臨床操作

SNRB 最初是在C型臂X 線引導下進行的，隨著影像學技術不斷發展，相繼出現了CT和超聲引導下的SNRB［9］。但CT 引導下穿刺存在儀器搬運困難、具有放射性危害等不足，相比之下，超聲引導下穿刺具有實時性、便攜性、無放射性危害等優點［10］，并且在超聲顯像下腰部神經、肌肉等結構依然清晰可辨，這使得穿刺針準確穿刺至椎旁并將藥物注射至腰神經根周圍成為現實。另外，超聲引導下穿刺過程可實時監視穿刺針位置與藥液擴散范圍，這是CT 或C型臂X線引導下穿刺無法實現的。

3.1 C 型臂X 線或CT 引導下SNRB 傳統C 型臂X線透視下SNRB通常需要患者俯臥于檢查床上，C型臂球管和接收器對準腰部并與檢查床垂直，初步確定目標節段骨性標志在體表的投影位置。之后略微旋轉C 型臂至斜位，顯示經典的“蘇格蘭狗征”，橫突、椎弓根、下關節突、椎弓峽部分別為“嘴巴”“眼睛”“四肢”“頸部”。再次微調C型臂球管位置，觀察目標節段神經根對應椎體關節突在透視下的投影位置，直至投影投射在該節段椎體前后緣中點，同時該椎體上終板在此時的透視角度下完全重疊為線狀。視野上椎體外側緣、上方椎弓根下緣和目標神經根的外側緣構成一個三角形，稱為“安全三角區”［11］。“安全三角區”的外側部是阻滯藥物的最佳注射位置（見圖1），該部位能夠避免注射產生的疼痛激發，并且長期鎮痛效果可能更好［7］。進針時，針尖應對準目標節段神經根上方椎弓根，進針期間可間斷在透視下調整進針入路，并持續將針尖向椎弓根推進，邊進針邊回抽，防止刺入血管出現血管內注射，當針尖碰到椎弓根骨質后調整透視角度至側位。繼續在透視下調整針尖位置，使針尖位于椎弓根下方（見圖2），進針終點為穿刺針針尖到達椎體后緣或出現神經根性疼痛。

圖2 C型臂X線引導下SNRB穿刺針進針路徑示意圖

如穿刺針到達椎體后緣或出現神經根性疼痛時，在注射阻滯藥物前應先注射0.5～1 mL 造影劑，待影像學確定針尖位置在神經根周圍后，將預先配好的阻滯藥物緩慢注射至神經根周圍。注射時患者可能會感到一過性疼痛增加，減緩注射速度后這種疼痛癥狀往往能夠緩解。神經根阻滯用于診斷檢查時阻滯藥物的注射劑量盡可能要小，能夠達到緩解目標節段神經根性疼痛的目的即可。如果注射劑量較大，阻滯藥物易沿著神經根逆行擴散至硬膜外間隙造成硬膜外阻滯，此時不僅目標神經根支配區域感覺異常，還易出現對側或鄰近神經根阻滯狀態，反而因阻滯平面過廣而不易確定責任節段。因此，每條神經阻滯藥物的注射劑量不宜超過2 mL，同時應緩慢注射，從而減少阻滯藥物沿神經根向周圍擴散。

如果注射阻滯藥物后出現阻滯側疼痛消失或明顯減輕，則可明確該阻滯神經根為責任神經根。如果注射阻滯藥物后疼痛區域縮小但仍殘留較強疼痛，則表明可能除目標神經根外還存在其他神經根病變，應根據患者癥狀分析與疼痛相關的其他節段神經根，并重復上述阻滯操作。

CT 引導下的SNRB 與傳統C 型臂X 線透視引導下的SNRB 操作步驟相似，對病人體位要求、穿刺針進針方向、用藥配比及藥物注射劑量等均相同，操作者在床旁實時引導下進行穿刺。但CT 掃描的優勢在于其分辨率較高，可清晰顯示針尖、神經根、大血管和椎體周圍組織結構，能夠準確定位，并且進針過程不需要注射造影劑來確認針尖是否到達目標神經根周圍指定位置，大大降低了并發癥的發生風險。

C 型臂X 線和CT 引導下SNRB 常用于腰神經根源性疼痛的診斷與治療。從過去幾十年的臨床研究來看，SNRB 是一種非常有前途的阻滯技術，具有起效快、阻滯精準、安全性高等優點。如今SNRB 聯合經皮椎間孔鏡治療腰椎椎管狹窄已作為一種成熟的診斷-治療模式被人們廣泛接受［12］。脊神經周圍組織被認為是硬膜外間隙的延伸，治療性SNRB 亦可被認為是一種選擇性硬膜外類固醇注射技術，但卻能以更少的阻滯藥物達到相同的止痛效果。這提示SNRB 具有更高的安全性，如在治療性SNRB 中使用較少的液體和較小劑量的類固醇能夠降低皮質醇增多、高血糖和液體潴留的風險［7］。但迄今為止仍缺少多中心、大樣本量的臨床研究來評估診斷性或治療性SNRB的臨床應用價值［13-14］。

在用藥選擇方面，類固醇和局部麻醉劑是最常用的注射用藥［15］。上個世紀以來，硬膜外注射類固醇一直用于治療腰痛和神經根性疼痛。在確定關節腔內注射類固醇可使關節疼痛獲益后，開始將其用于神經根病治療［16］。椎間盤突出對神經根造成的機械壓力以及椎間盤對神經根的化學刺激，能夠產生神經根刺激癥狀，若刺激腰骶神經根則表現為下腰和下肢疼痛［7］。因此，神經根受壓產生的神經根源性疼痛與神經根周圍炎癥和水腫密切相關。類固醇不僅具有很強的抗炎作用，還能夠減輕水腫，在神經根疾病治療方面具有很高的臨床價值。在臨床工作中，通常選用皮質類固醇與局麻藥的混合制劑，局麻藥起效較快，能夠在皮質類固醇起效前提供快速鎮痛效果，直至皮質類固醇達到其治療效果。有研究發現，在治療性腰神經根阻滯時，與傳統的類固醇和局麻藥的混合制劑比較，透明質酸鈉-羧甲基纖維素溶液在術后3 d～2 周具有更好的鎮痛效果［17-18］。考慮到皮質類固醇的不良反應，透明質酸鈉-羧甲基纖維素溶液有可能成為SNRB 中替代皮質類固醇的一種新選擇。

3.2 超聲引導下SNRB 近年來，隨著超聲引導下神經阻滯技術的廣泛應用，超聲引導下SNRB 亦隨之發展，并且不再僅僅滿足于疼痛治療，轉而探究SNRB 在下肢手術圍術期麻醉與鎮痛方面的應用效果。理論上，通過阻滯腰骶部神經可以完全阻斷髖關節和下肢感覺，這使得SNRB 能夠滿足髖關節或下肢手術麻醉的要求，尤其是對于伴有心肺功能不全或凝血功能較差而不能耐受全身麻醉或椎管內麻醉的老年患者更具優勢［19］。

超聲引導下SNRB 用于圍術期麻醉或鎮痛時，病人取俯臥位或健側臥位。SNRB 按L4、L3、L2、L1順序進行。為了識別不同的脊柱節段，選用低頻凸陣探頭，首先將換能器置于與后正中線平行的位置來獲得縱向小平面視圖，之后從L5開始，在每個節段水平上將探頭旋轉90°（如圖3A），以獲得橫斷面圖像，其中棘突、下關節突和椎間孔在同一平面中構成“婚紗征”（如圖3B）。在超聲直視下采取平面內技術，穿刺前開啟多普勒模式，觀察穿刺路徑有無血管，由外側向內進針，當穿刺針觸及關節突外側時，調整角度將針尖送入關節突上方，然后向前進深1 cm，針尖到達椎間孔外側的中下1/3位置（如圖4），在進針過程中注意避開腰動靜脈。針尖突破橫突間韌帶后，進針務必緩慢，實時追蹤針尖位置，及時觀察并詢問患者有無異常感覺，以免損傷神經根。注藥前應注意反復回抽，同時觀察注射器內有無血液或腦脊液。當注射阻力過大時，應及時調整針尖位置，避免神經根內注射。每個節段注射阻滯藥物3～5 mL。穿刺20 min 后進行針刺試驗，明確阻滯平面并判斷有無將阻滯藥物注射至硬膜外，最終確認此次神經阻滯是否成功［19］。有研究發現，超聲引導下SNRB采取平面外技術與平面內技術均可有效阻滯單側神經根，并且其鎮痛效果相當［3］。

圖3 超聲引導下SNRB操作示意圖

圖4 超聲引導下SNRB穿刺針進針路徑示意圖

近年有文獻報道，SNRB 對髖關節、股骨、膝關節手術區域的麻醉和鎮痛極具價值［19］。此前，腰叢神經阻滯一直被作為腰神經阻滯的主要方式。腰叢神經阻滯具有單次使用局麻藥劑量大、阻滯效果不確切等缺點。超聲引導下SNRB 將少量阻滯藥物直接注射至病變神經根周圍，目標性強、準確性和安全性高，同時可減少阻滯藥物的注射劑量。在達到相同的阻滯效果下，SNRB 相較于其他阻滯方式注射的阻滯藥物劑量更少，降低了藥物不良反應及相關并發癥的發生風險。理論上，超聲引導下SNRB 聯合骶叢神經阻滯能夠完全阻斷髖關節及下肢感覺，能夠滿足髖關節或下肢手術麻醉的要求。因此，超聲引導下SNRB 可作為腰叢神經阻滯的替代技術，成為下肢手術麻醉與鎮痛的新選擇。

在用藥選擇方面，由于圍術期麻醉與鎮痛對阻滯時間要求相對較短，通常選用單純局麻藥或聯合血管活性藥物，與其他圍術期區域神經阻滯用藥并無差別。

4 SNRB的并發癥

在影像學設備引導下的SNRB，由于能夠精準地避開主要臟器、血管而完成神經阻滯，故其并發癥較少見。既往文獻報道，SNRB 的主要并發癥有藥物不良反應、神經損傷、感染等。藥物不良反應主要包括局麻藥中毒和藥物過敏。局麻藥過量或血管內意外注射可能會造成嚴重的中毒反應，如口舌麻木、抽搐、精神癥狀，嚴重者甚至出現心臟驟停。局麻藥意外注入蛛網膜下腔可導致全脊麻，表現為呼吸困難、血壓下降，甚至意識喪失、呼吸停止。神經損傷常為穿刺針直接損傷或神經內藥物注射，在透視引導下穿刺并避免暴力注射可減少神經損傷的發生率。無菌操作不規范或穿刺部位破潰可導致感染發生，如椎管內感染、肌間膿腫等。

此外，SNRB 還可發生一些罕見并發癥。有文獻可查的罕見并發癥有血管內藥物注射引起的暫時性脊髓梗死、截癱甚至死亡［20-21］。近期有文獻還報道1 例SNRB 后急性腦膜炎［22］。SNRB 后出現截癱可能與Adamkiewicz 動脈血管內注射有關。Adamkiewicz 動脈是脊髓前動脈最大的分支，該動脈個體差異較大，可以由T7～L4任何節段椎間孔的上部進入脊髓腔，約80%個體從T9或L1水平左側進入椎管［23］。Adamkiewicz 動脈起點異常低和未被發現的隱蔽性動脈內藥物注射可能是導致SNRB 后截癱發生的主要原因［20］。為了避免這些罕見的嚴重并發癥發生，SNRB 操作者需要精確掌握腰段脊髓局部血管和神經解剖結構。另外，SNRB 后可能會延長病人患側下肢反應時間，故AL-KHAYER 等［24］建議在行SNRB后6周內駕車時應謹慎。

綜上所述，SNRB 是一種安全、有效、微創的臨床技術手段，在診斷或治療腰神經根源性疼痛方面具有較高的應用價值，并可用于下肢手術圍術期的麻醉與鎮痛，尤其適用于一般情況較差的老年患者。