病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中病案首頁信息的質(zhì)量控制

強倩云

（寶雞市中心醫(yī)院 陜西 寶雞 721000）

病案管理系統(tǒng)是統(tǒng)計患者從入院到出院整個過程中產(chǎn)生的各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的一個統(tǒng)計管理系統(tǒng)，故病案管理在醫(yī)院管理中占有重要地位。近些年信息技術飛躍發(fā)展，病案管理從紙質(zhì)管理轉(zhuǎn)變?yōu)榱诵畔⒒芾砬以絹碓匠墒靃1]，即采用電子病案記錄患者的信息資料。其優(yōu)勢在于：其一，減輕了醫(yī)務人員工作量；其二，降低醫(yī)院病案室管理壓力；其三，提高了工作效率[2]。但是，電子病案在使用過程中也會存在各種數(shù)據(jù)，不容小覷。本文旨在分析病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中病案首頁信息的質(zhì)量控制方法與效果，收集本院2020 年和2021 年相關數(shù)據(jù)，詳細情況見正文。

1 資料及方法

1.1 資料

研究對象：2020 年1 月～2021 年12 月兩年間病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中的10000 份病案信息，每年各5000 份。2020 年未進行病案首頁信息的質(zhì)量控制，2021 年根據(jù)2020 年的錯誤信息發(fā)生原因，進行質(zhì)量控制。

1.2 方法

實施多部門協(xié)作的管理策略，2021 年實施的病案首頁信息質(zhì)量控制方法如下：

（1）加強病案管理科、網(wǎng)管中心以及電子病歷系統(tǒng)開發(fā)團隊之間的溝通聯(lián)系，將病案首頁數(shù)據(jù)校驗準則添加到電子病歷系統(tǒng)中去，對于容易忽略填寫、錯誤率較高的病案首頁字段，有針對性地設置必填、條件必填、選填、值域范圍等，使病案首頁數(shù)據(jù)項目更加完整，更加規(guī)范，盡量減少項目與項目之間產(chǎn)生的一系列邏輯錯誤，以及錯填、漏填信息等基本問題。

（2）加強病案管理科、臨床醫(yī)生之間的溝通聯(lián)系，為提高病案首頁信息填寫質(zhì)量，需強調(diào)如下基本信息填寫要求：身份證號、職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)居住地、郵編，打印一份標準的信息粘貼在醫(yī)生辦公室以供參考。

（3）病案管理科、臨床科室對新入職人員進行病案首頁填寫規(guī)范的培訓，老員工定期考核，盡量減少信息錯誤。

（4）定期對病案編碼錄入員進行培訓考核，其中的要點需反復強調(diào)。提高編碼質(zhì)控員審核技能，例如準確區(qū)分ICD 編碼系統(tǒng)的臨床術語、分類術語，減少編碼不完整或不準確。

（5）報送月統(tǒng)計數(shù)據(jù)前，先在系統(tǒng)上進行質(zhì)控核查，將各項錯誤進行統(tǒng)計歸類，并及時修改數(shù)據(jù)，保證首頁上報準確性。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計2020 年和2021 年病案首頁信息錯誤項目數(shù)量以及具體情況。

進行病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的測評，按照《病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準》，首頁信息包括4 個方面：患者基本信息（0-18 分）、住院過程信息（0-17 分）、診療信息（0-45 分）、費用信息（0-6 分）。對應分數(shù)越高，表示質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學

通過Excel 2003 建立數(shù)據(jù)庫，將整理的數(shù)據(jù)錄入計算機后采用SPSS 25.0 軟件進行分析，檢驗標準α=0.05，文中計量資料用（）表示，兩兩比較采用配對t 檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用X2檢驗，P＜0.05 即差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病案首頁信息錯誤情況

如表1 所示，2021 年和2020 年相比，首頁填寫問題共減少586 份，基本信息和診療信息錯誤情況明顯改善，住院過程信息錯誤情況有所增加。

2.2 錯誤項目減少明細

如表2，錯誤項目減少原因中，5 項屬于基本信息錯誤，5 項屬于診療信息錯誤。

表2 錯誤項目減少前10 名

2.3 錯誤項目增加明細

住院過程信息錯誤共9 份，均為31 天再住院計劃填寫有誤。（修改意見：刪除后3 項住院過程錯誤項目，后3 項是依靠信息化電腦生成的，非人工填寫，基本不會出錯）

2.4 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分

如表3，2021 年的各項病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分均高于2020 年，P＜0.05。

表3 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分（，分）

表3 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分（，分）

年份 患者基本信息 住院過程信息 診療信息 費用信息2020 年 11.26±1.16 10.25±1.14 32.56±3.36 4.10±0.25 2021 年 1 5.25±1.31 14.56±1.13 40.25±1.16 5.25±0.14 T 值 161.241 189.866 152.975 283.799 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)是醫(yī)院管理中非常重要的一部分，其病案首頁信息主要包括四類：（1）基本信息；（2）住院過程信息；（3）診療信息；（4）費用信息，病案首頁信息是由臨床醫(yī)生最終填寫，尤其是住院過程信息和診療信息都是由臨床醫(yī)生來做出判斷填寫，因此臨床醫(yī)生填寫的規(guī)范性和準確性決定病案首頁信息質(zhì)量，其他科室起到輔助和監(jiān)督作用，可綜合反映患者從入院到出院的各方面情況，是反映醫(yī)院醫(yī)療服務水平的指標之一[3-5]。2019 年，國務院辦公廳聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了一項三級公立醫(yī)院績效考核標準，其中住院病案首頁數(shù)據(jù)的考核比例有所提升，此評估項目可反映一個醫(yī)院的醫(yī)療能力、質(zhì)量、效率等情況[6-8]。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升可促進醫(yī)院整體發(fā)展，因此需要讓病案管理工作更加規(guī)范，做好數(shù)據(jù)的質(zhì)控，從而實現(xiàn)數(shù)據(jù)的利用[9]。

本次對2020 年和2021 年的各5000 份病案首頁信息進行統(tǒng)計，結果顯示，與2020 年相比，2021 年病案首頁信息錯誤份數(shù)共減少了586 份。其中基本信息錯誤減少448 份，診療信息錯誤減少147 份，住院過程信息錯誤未減少，反而增加9 份。病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中最重要的一部分是病案首頁信息，其涉及的科室多、環(huán)節(jié)多、項目多，從患者入院時接觸到的入院登記處，到治療過程中接觸到的臨床科室，以及出院時會接觸的收費區(qū)，雖然是由臨床醫(yī)生進行判斷填寫，但病案首頁信息管理的基礎是多部門合作，制定可持續(xù)改進的質(zhì)控流程[10]。分析病案首頁信息錯誤原因，入院登記處負責收集基本信息，后期由醫(yī)生填寫，再由病案管理科進行最終的審查，在這過程中容易出現(xiàn)基本信息例如身份證號、地址、郵編等錯誤，以及各類編碼錯誤或者是邏輯錯誤等。追究責任主體發(fā)現(xiàn)，和培訓不到位、工作壓力大、信息系統(tǒng)缺陷等有關[11]。此次研究發(fā)現(xiàn)，在住院過程信息這塊的錯誤有所增加，原因可能在于住院過程信息的評分項目多為B 類和C 類指標，沒有引起臨床醫(yī)師的關注和重視，再加上電子病歷系統(tǒng)沒有開發(fā)出該類指標的質(zhì)控功能，就容易被忽視和隨意填寫導致錯誤[12]。在質(zhì)量控制管理中主要分為5 個環(huán)節(jié)，分別是病案管理科和電子病歷開發(fā)團隊的聯(lián)系加強、病案管理科和入院登記處的聯(lián)系加強、病案管理科和臨床科室的聯(lián)系加強、定期培訓考試、通過質(zhì)控發(fā)現(xiàn)錯誤并整改[13]。此次研究進行了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分，顯示2021 年評分明顯高于2020 年，進一步佐證加強質(zhì)量控制可以明顯地減少病案首頁信息錯誤問題。

綜上可知，隨著信息技術的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)信息登記已成為醫(yī)院資料管理的主要方式，高質(zhì)量的病案首頁管理與醫(yī)院管理、等級評審以及重點專科評審息息相關，同時會影響醫(yī)院業(yè)務收入。在實際管理中因主客觀原因，容易出現(xiàn)信息錯誤問題，加強質(zhì)量控制勢在必行，以降低錯誤發(fā)生率。