循序漸進抗阻運動對維持性血液透析病人運動能力、營養指標和睡眠質量的影響

晏 星，趙巧紅，彭涯利

佛山市第一人民醫院，廣東528000

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病病人的主要腎臟替代治療方式[1]。由于病人對漫長的病程可引起心肺功能下降、運動耐力不足及心血管不良事件的擔憂，MHD病人多存在不同程度的運動不足。運動不足在引起肌肉萎縮、骨密度下降，蛋白質能量消耗增加的情況下，將引起營養不良。長期的營養不良是血管病變的危險性因素，可增加心血管不良事件，增加病死率[2]。睡眠障礙亦是MHD病人面臨的問題[3]，睡眠障礙與炎癥反應、水鈉潴留、透析疲乏感、精神心理壓力有關，以入睡延遲、頻繁覺醒、驚厥、日間功能障礙為主要表現。長期的睡眠障礙可加重MHD病人的身體消耗，引起生理功能紊亂、社交功能下降，生活質量降低。運動是預防肌肉萎縮、改善身體機能、緩解疲勞、促進腸胃蠕動的有效方式[4]。抗阻運動是指在運動中施加一定的阻力，以促進肌肉增長與力量增加的運動方式；循序漸進抗阻運動是隨肌力與耐力增加而遞增的運動阻力，以持續性的鍛煉相關肌群。美國腎臟病協會建議所有透析病人均應增加體力活動，但研究發現非遞增式的抗阻運動對MHD病人的生理機能并未出現明顯的改善[5]。因此，本研究對MHD病人開展了循序漸進的抗阻運動，旨在明確該運動方式在MHD病人的應用效果，為MHD病人運動療法的開展提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年6月—2021年5月我院腎內科接收的94例MHD病人作為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組與研究組，各47例。納入標準：①在我院腎內科建檔的MHD病人，透析齡≥3個月；②年齡18～70歲；③四肢健全、具備運動能力，認知及理解功能正常；④透析頻率每周3次或4次；⑤肌力>3級；⑥心功能1級或2級，靜息狀態下，無氣喘、胸悶、流汗等不適。排除標準：①伴有腫瘤、甲狀腺功能亢進、結核等消耗性疾病者；②有血液系統疾病、神經系統疾病、嚴重感染性疾病、外傷及近期手術者；③伴顱腦損傷、癲癇等神經系統疾病者；④伴雙向情感障礙、精神分裂等精神疾病者；⑤酗酒、吸毒及藥物濫用者；⑥伴重度骨質疏松及近1年內有骨折史或其他無法運動病史者；⑦伴心力衰竭、心肌炎、心律失常、心肌梗死等血管栓塞性疾病者；⑧拒絕參與本研究者。對照組男25例，女22例；年齡27～68(49.42±8.15)歲；透析齡8～84(48.92±10.45)個月；體質指數(BMI)19.35～26.42(22.80±2.89)kg/m2；疾病類型：慢性腎小球腎炎21例、糖尿病腎病14例、高血壓腎病9例、其他3例；文化程度：初中及以下28例，高中或中專12例，專科及以上7例。研究組男28例，女19例；年齡24～65(49.17±8.20)歲；透析齡10～78(48.60±10.64)個月；BMI19.48～26.80(22.52±2.64)kg/m2；疾病類型：慢性腎小球腎炎24例、糖尿病腎病11例、高血壓腎病7例、其他5例；文化程度：初中及以下26例，高中或中專13例，專科及以上8例。兩組病人在年齡、性別、BMI、疾病類型及文化程度等基線資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規干預，包括：①生活指導。指導病人保持良好的生活習慣，戒煙、戒酒，生活與工作避免過于疲勞。②飲食指導。參考2020年《KDOQI慢性腎病營養臨床實踐指南2020》[6]推薦意見，指導病人進食高熱量、優質蛋白、高鈣低磷、低鉀低鹽低脂飲食，控制水的攝入量。③心理指導。加強疾病認知教育，指導病人正確看待疾病、看待治療，保持積極、樂觀的心態，鼓勵病人參加社交活動，獲取病友支持。④運動指導。不推薦運動處方，由病人透析間歇期自行運動。研究組在對照組基礎上，指導病人開展為期12周的循序漸進的抗阻運動，具體如下。

1.2.1 建立干預團隊

團隊由3名腎內科專科護士，1名腎內科醫生及1名運動康復治療師組成。腎內科專科護士負責指導MHD病人進行循序漸進抗阻運動方案、運動期間不適癥狀的觀察及處理、透析護理；腎內科醫生監督運動處方實施的流程，并負責安全控制；康復治療師負責制定循序漸進抗阻運動處方、指導MHD病人運動。

1.2.2 循序漸進抗阻運動處方

運動遵循循序漸進原則，逐漸增加運動阻力，阻力的極限仍保持在病人可耐受的有氧運動范圍內。運動器材：①0.5～3.5 kg的捆綁式沙包若干個。沙包重力增加幅度為0.5 kg，施加阻力沙包起始重量為0.5～1.5 kg，之后根據病人運動耐受情況每3周或4周逐漸增加沙包重量。②智能心率監控手表(咕咚智能手表，型號F3或F4，由科室購買，MHD病人運動時佩戴)，設置運動心率為(50.0%～70.0%)×(220-年齡)，將運動過程控制在安全范圍內。運動處方詳見表1。

表1 循序漸進式抗阻運動處方

1.2.3 循序漸進抗阻運動時間、運動頻率

病人的透析頻率為每周3次或4次，若透析治療后開展運動，容易引發容量性低血壓，增加安全風險；透析治療中開展運動治療，雖然可節省病人的時間支出，但透析可能誘發心律失常、心肌梗死、高血壓或低血壓等嚴重心血管不良事件。因此，選擇透析治療前2 h開展運動，每次運動時間40～50 min，運動頻率與透析頻率一致，持續12周。

1.2.4 循序漸進抗阻運動強度

采用Borg主觀體力感覺等級表(PRE)[9]評價運動強度，評分6～20分表示從完全沒有用力的感覺增加至精疲力竭；6～8分表示極輕松～很輕松；9～11分表示很輕松～較輕松；12～14分表示從較輕松～有點累；15～16分表示有點累～累；17～18分表示累～很累；19～20分表示很累～極累。目標運動強度達到PRE 12～14分。

1.2.5 循序漸進抗阻運動注意事項

抗阻運動開始前，先行5 min的熱身運動，從頭、雙臂、軀干、下肢、腳踝依次放松全身肌肉；運動結束后亦行5 min的整理運動，按頸關節、肩關節、肘關節、腰關節、膝關節及踝關節順序放松肌肉。在運動中若出現下列情況停止運動：①PRE評分≥14分；②運動中出現自感體力衰竭；③運動中出現惡心、嘔吐、頭暈、胸悶氣短、冷汗、肌肉痙攣等不適癥狀；④運動中出現關節疼痛、嚴重的背痛或手臂、頸灼燒痛等。

1.3 評價指標

1.3.1 肌力和耐力

①握力。采用Jamar握力計，指引病人取站立位，手持握力計，用力握緊，連續握力3次，取最大讀數。②膝關節屈曲力。病人取仰臥位，髖關節與膝關節屈曲90°，測力計置于病人膝關節窩，指引病人屈膝運動，連續測3次，取最大讀數。③運動耐力。采用美國體能測試中運動耐力的測試方法[7]：30 s負重屈肘運動。病人取坐位，優勢手持啞鈴(男性3.6 kg，女性2.3 kg)行屈肘運動，記錄30 s內的屈肘次數。評價時間為入組時及干預12周后。

1.3.2 營養指標

采集病人入組時及干預12周后的空腹靜脈血5 mL，檢測視黃醇結合蛋白(retinol-binding protein，RBP)、轉鐵蛋白(transferrin，TRF)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、清蛋白(albumin，ALB)水平。

1.3.3 睡眠質量

采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[8]量表評估睡眠質量，該量表包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能7個維度，采用Likert 4級評分法，每個維度得分0～3分，總分0～21分；得分越高，提示睡眠質量越差。該量表的Cronbach′s α系數≥0.85。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組肌力與耐力比較(見表2)

表2 兩組肌力與耐力比較

2.2 兩組營養指標比較(見表3)

表3 兩組營養指標比較

2.3 兩組睡眠質量比較(見表4)

表4 兩組睡眠質量比較單位：分

3 討論

3.1 循序漸進抗阻運動可提升MHD病人的肌力與耐力

有氧運動、抗阻運動是MHD病人的重要運動方式，抗阻運動常見形式包括沙包負重、彈力帶運動、抗阻自行車運動及其他力量器械等。抗阻運動中的阻力大小可根據耐受情況確定，但考慮到MHD病人的身體機能下限，體力不足的問題，多從低阻力開始，并根據適應情況逐漸增加，以達到與病人當下運動能力相匹配的抗阻強度。有研究表明，適宜強度的運動阻力下，可持續鍛煉肌群，提升肌肉力量、爆發力與耐力[9]。循序漸進的抗阻運動是在肌肉適應前，一定強度的阻力訓練后，逐漸增加阻力負荷，引起新一輪的適應過程，實現持續性的肌力與耐力提升。肌力是肢體做動作時收縮的力量，運動耐力反映了運動的持久性。Dong等[10]對MHD病人開展了為期6個月的有氧運動，病人的上臂圍、肌力均獲得了提升。Myers等[11]對MHD病人開展了為期3個月的家庭運動計劃，病人的股四頭肌力明顯增強，日常生活功能與生活質量得到了提升。戴珊珊等[12]對31例MHD病人開展抗阻運動，病人上肢、下肢的阻力負荷隨運動時間的遞增逐漸上升；在為期24周的抗阻運動后病人的握力與基線時比較明顯上升。本研究結果顯示，干預后研究組的握力、膝關節屈曲力及30 s負重屈肘次數均優于對照組，說明循序漸進的抗阻運動可提升MHD病人的肌力與耐力。循序漸進的抗阻運動在運動中為病人提供了有效的負荷，在持續鍛煉刺激下，肌肉的力量與耐力將獲得明顯提升。

3.2 循序漸進抗阻運動可改善MHD病人的營養狀況

國外研究顯示，20.0%～60.0%的MHD病人存在營養風險[13-14]。劉盼望等[15]調查了102例MHD病人營養風險，以營養篩查工具(NRS 2002)<3分作為營養不良的判斷標準，以血磷濃度≥1.78 mmol/L作為高磷血癥的標準，其中26.47%的MHD病人伴營養不良，44.11%的MHD病人伴高磷血癥。營養不良可引起機體消瘦、免疫功能下降、活動精力不足，引發生活質量降低。有研究發現，營養不良可造成甲狀旁腺功能亢進，引起骨代謝紊亂導致血管鈣化，增加心血管不良事件[16]。因此，需關注MHD病人的營養問題。RBP是維生素轉運蛋白，RBP的下降可用于預測低蛋白血癥與吸收不良。TRF是血漿中的含鐵蛋白，可促進成熟紅細胞的形成，TRF的下降與消化功能不良及肝臟代謝不足有關。Hb是血液中氧氣運輸蛋白，可反映貧血程度。ALB是維持機體營養與滲透壓的蛋白，含量下降反映了肝腎功能障礙與營養狀況的下降。焦麗娟等[17]對48例MHD病人開展了3個月的有氧運動，MHD病人的ALB、Hb及PA水平均獲得了明顯提升。本研究結果顯示，干預后研究組RBP、TRF、Hb及ALB水平均高于對照組，研究結果與Gamboa等[18]研究結果一致，提示循序漸進的抗阻運動提升了MHD病人的營養狀況。運動可加速血液循環，提升新陳代謝速率，增強胃腸蠕動，可直接提升消化功能；其次運動可增加肌肉能量消耗，對于增強營養物質攝入有明顯幫助；最后透析前開展運動可提高尿素下降速率、尿素清除指數，提升血流量流動，增加透析的充分性[18]。本研究中的研究組病人均在透析前2 h開展抗阻運動，充分的透析有助于提振食欲、增強體力、維持電解質與酸堿平衡，繼而改善營養狀況。

3.3 循序漸進抗阻運動可緩解MHD病人睡眠障礙

睡眠問題是MHD病人常見的不良癥狀。有研究顯示，MHD病人伴睡眠障礙比例高達60.0%～80.0%[19]。睡眠障礙除與已知的心理因素、精神壓力、透析疲乏、體力下降等因素有關外，還與睡眠呼吸暫停、不安腿綜合征、夜間腿痙攣等有關。越來越多的研究發現，以運動訓練為主的非藥物干預方式，可有效緩解MHD病人的睡眠障礙，減少口服安眠藥物帶來的不良事件[20]。Cho等[21]的研究發現，接受為期3個月或4個月有氧運動或抗阻運動的MHD病人的總睡眠時間、睡眠效率均高于未接受運動訓練的MHD病人，而夜醒后入睡時間短于未接受運動訓練的MHD病人。本研究結果發現，干預后研究組PSQI量表的睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能維度得分及總分均低于對照組，說明循序漸進抗阻運動可有效緩解MHD病人的睡眠障礙。原因可能為循序漸進抗阻運動讓MHD病人體溫變化更為規律、透析更加充分，從而使毒素充分清除；另外循序漸進抗阻運使能量消耗/代謝增加，引起新陳代謝加速，運動后中樞神經系統疲勞、焦慮、抑郁情緒緩解，心率與心率變異性更為平穩，腦源性神經營養因子分泌增加。

4 小結

綜上所述，MHD病人參與循序漸進的抗阻運動，可有效提升肌力與耐力，改善營養狀況，緩解睡眠障礙。