基于IMPACT模式指導下ECMO團隊成員培訓及效果的研究

趙 震，劉慧君，廖魏魏，湯 杰，方振根，韓 鑫，麥 釗，周 豐

中南大學湘雅醫院，湖南410008

體外膜肺氧合(ECMO)是指將病人的靜脈血引流至體外，經人工肺(氧合器)氧合后再重新通過靜脈或動脈灌注回人體內，以維持人體各個器官的灌注和氧合，可以有效地改善低氧血癥，為嚴重的可逆性呼吸衰竭和(或)循環衰竭的病人提供長時間的心肺支持，使得心肺得到充分休息，為搶救病人及病人心肺功能恢復贏得時間[1-2]。ECMO治療為一種新型醫療干預手段，醫生及病人對其在危重病人救治過程中的心肺支持和療效有一定的認可[3-6]，尤其是新型冠狀病毒肺炎疫情暴發，ECMO醫療技術得到快速發展。但是，由于ECMO技術理論和技術專業性強,操作實踐中不確定性因素較多,對ECMO團隊成員的綜合素質和技術水平都具有較高的要求。目前，院內ECMO團隊成員絕大部分由科室的不同層次醫護人員臨時組建，在理論基礎及操作實踐中標準不統一。甚至部分成員在對物品的準備、上機、撤機等操作熟悉程度相對較低，容易發生錯拿、少取、操作緩慢等情況,尤其是低年資成員，在一定程度上影響醫護配合及救治成功率。IMPACT培訓模式[7]是現代企業采用較多的培訓模式，主要包括：確定培訓需求(I)、定義特定的培訓項目(M)、產生學習工具(P)、采用培訓技術(A)、考核培訓效果(C)、跟蹤(T)6個方面的內容。既有一定的操作性又方便對整個流程的管控。因此，本研究在對我院急診科ECMO團隊成員需求現況調研的基礎上，尋找存在的問題及需求，有針對性地引入IMPACT企業培訓模式，在提升團隊成員綜合水平，統一操作標準，改善流程等方面取得了良好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年7月，在急診科主任和護士長的支持下，經過半年的籌備，急診科ECMO小組正式成立。小組成員14名，包括外科醫生1名，ICU醫生4名，ICU護士9名。小組醫生從事重癥醫學專業有5年主治以上工作經驗，熟練掌握床旁超聲、血管切開及穿刺技術等，小組護士從事重癥護理專業有5年以上工作經驗，熟練掌握床旁血透技術、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管及獨立護理危重病人的能力。見表1。

表1 ECMO團隊成員一般資料 (n=14)

1.2 問卷設計

查閱國內外相關文獻，結合科室現狀，自行設計急診科ECMO團隊成員需求調查問卷，經過2輪專家函詢，最終形成6條一級指標、27條二級指標，各級指標均予以賦值。問卷分為2部分：第1部分為填表說明；第2部分為ECMO團隊成員需求條目，采用Likert 5級評分法，每個條目量化為5個等級，按照非常需要、較需要、一般需要、不太需要、完全不需要依次賦值5～1分，分值越高表示ECMO團隊成員越需要具備此項知識或技能。該調查問卷信度為0.975，結構效度為0.924。

1.3 問卷調查

結合科室ECMO開展情況，對14名ECMO團隊成員進行問卷調查，共發放問卷14份，回收有效問卷14份，經數據統計結果分析，團隊成員現階段對ECMO基礎理論知識、ECMO病人監測及并發癥、ECMO相關技能操作培訓、ECMO相關文書、ECMO溝通技巧5項一級指標及23項二級指標需求較高。見表2。

表2 急診科ECMO團隊成員培訓需求結果單位：分

1.4 IMPACT模式指導下ECMO團隊成員的培訓

1.4.1 確定培訓需求(identify training needs,I)

參考急診科ECMO團隊成員需求調查問卷數據統計分析結果，結合科室ECMO開展情況，確定ECMO基礎理論知識、ECMO病人監測及并發癥、ECMO相關技能操作培訓、ECMO溝通技巧、ECMO相關文書5項需求較高的指標作為ECMO團隊成員的培訓大綱。

1.4.2 制定培訓內容(map the approach,M)

參考《ECMO:危重病體外心肺支持》[8]《體外膜肺氧合治療專家培訓手冊》[9]《體外膜肺氧合》[10]對目標資料進行歸納、篩選、總結，有針對性地確定包括ECMO基礎理論知識、ECMO病人監測及并發癥、ECMO相關技能操作培訓、ECMO溝通技巧、ECMO相關文書5項培訓大綱下的23項具體培訓內容。

1.4.3 根據培訓內容，制定培訓方案(produce learning tools，P)

成立授課小組，根據培訓內容，結合現有教學條件，制定培訓方案，包括理論授課、實踐教學、情景模擬及參觀交流共70學時，詳見表3。①理論授課：依據培訓對象和課程類別建立培訓課程庫,如建立培訓課程模板、PPT文件、培訓輔助資料(案例、道具等),依據所用類別建立培訓素材庫,對培訓需要使用的案例、事件、視頻資料等進行整理入庫；②技能操作授課：利用學習講座、案例分析、技能操作演練等對ECMO團隊成員進行培訓和指導；③參觀學習：組織團隊成員到兄弟單位參觀學習、交流等。

表3 急診科ECMO團隊成員培訓課程方案

1.4.4 選取合適的培訓技術(apply training techniques，A)

培訓過程中,采用每次打卡、定期統計、集中授課的方法進行培訓。同時，適當利用一些先進的教學設備,如電腦、多媒體、投影儀、模擬人等,采用PPT課件、視頻、影像、現場模擬操作等形式實施教學,并通過微信群、QQ群等通信手段進行相關問題的討論、宣教,以增強培訓效果。

1.4.5 考核培訓效果(calculate measurable results,C)

ECMO小組成員培訓結束后進行嚴格的理論和操作技能考核，評估培訓效果。

1.4.6 實際演練(track on going follow-through，T)

ECMO小組對于科室符合ECMO指證的危重病人積極開展ECMO治療，把握每次實際演練的機會。同時，積極與院內多科室協作，尤其是重癥監護室、體外循環中心。派小組成員去輪科，將培訓學到的知識、技能應用于實踐中,確保培訓效果。

1.5 觀察指標

①理論考核：理論知識培訓結束后,進行ECMO相關知識考核,90分以上為合格，不合格成員給予補考。②操作技能考核：操作技能培訓結束后,分別對小組成員進行考核。護理組著重考核ECMO預充、ECMO機器故障排除、ECMO聯合血液透析技能操作。醫生組著重考核ECMO經皮插管技能操作、ECMO切開插管技能操作。采用規范化的操作技能考核表進行評估,80分以上為合格，不合格成員給予補考。

2 結果

2.1 急診科ECMO團隊成員培訓考核得分

急診科ECMO團隊成員培訓理論和操作考核得分為(92.10±2.98)分，詳見表4。

表4 急診科ECMO團隊成員培訓考核

3 討論

ECMO作為一種操作復雜、風險性高、并發癥多的新醫療技術手段，其實施過程對ECMO成員綜合水平要求較高[11-12]。我國ECMO起步晚，發展快，尤其是新型冠狀病毒肺炎疫情以來，各醫院科室根據自身需求建立了ECMO團隊，但團隊成員綜合水平卻存在較大差異[13-14]。因此，如何將科室目前存在的問題與團隊成員現階段發展需求相結合，適時尋找合適的培訓方法對ECMO團隊成員進行系統化的培訓和管理，提高團隊成員整體綜合水平是每位ECMO團隊管理者首先考慮到的問題。自ECMO團隊成立以來，科室管理者就時刻緊抓團隊建設和管理，從未放松對團隊成員理論和技能培訓。但是，以往的培訓效果欠佳，多數成員反映理論知識記不住，運行原理不理解，ECMO治療遇到問題難以解決，技術操作不熟練，文案書寫不完善，存在較多遺漏等問題。分析原因，主要是團隊成員采取被動學習，超出了現階段自身需求，導致接受能力下降、積極性低。針對該問題，本研究引入IMPACT企業培訓模式，改變了以往的學習方式，學習內容為團隊成員根據自身情況選擇的，容易接受，積極性高。而且，學習方式多樣化，理論知識結合實踐，后期還有實際操作演練及培訓考核。因此，新的培訓模式開展后，團隊成員ECMO的相關理論知識和操作技能水平都得到提高，ECMO的管理也更加系統化、體系化，為ECMO專科發展奠定了基礎。

4 小結

ECMO作為一項新的治療手段應用于醫療行業，推動了現代醫療的進步，ECMO團隊的建立，為ECMO技術實施提供了有力保障。然而，在國內還未出臺統一培訓與管理標準[15]的情況下，如何找到適合自身ECMO團隊的培訓和管理模式，是目前每個醫院面臨的重要問題。本研究根據ECMO團隊發展現狀，經過不斷嘗試，形成了符合自身團隊的培訓模式，有利于今后ECMO團隊的培訓和管理。但本研究在培訓需求的界定以及醫護團隊模擬培訓方法的實現還存在一些爭議，在今后研究中將繼續探討，尋找合理的解決方法。