青藏高原藏族人群6個血細胞分析項目參考區間的建立

李熙建， 張立營， 劉 影， 龍 琴， 沈 偉

（1.宜賓市第一人民醫院檢驗科，四川 宜賓 644000；2. 宜賓市婦幼保健院，四川 宜賓 644000）

準確的實驗室檢測結果和適合的參考區間是疾病診斷、治療、療效監測和預后判斷的關鍵依據[1]。參考區間是解釋檢驗結果的基本尺度和依據，其準確性、適用性直接影響疾病診療效率。2012年底，我國發布了制定全血細胞計數項目參考區間的行業標準[2]，但此標準不一定適用于高海拔地區人群。四川省甘孜藏族自治州新龍縣及周邊鄉鎮，地處青藏高原，平均海拔約4 000 m，是藏族民眾的主要聚居地之一，迄今尚無較大規模的健康人群血常規調查報告。本研究擬依據我國衛生行業標準《WS/T 402—2012臨床實驗室檢驗項目參考區間的制定》[2]，初步建立青藏高原藏族人群6個血細胞分析項目的參考區間。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2019年3—12月甘孜藏族自治州新龍縣人民醫院門診體檢人員2 967名，其中男1 476名、女1 491名。根據所有研究對象來院檢查時留存的信息和病歷、姓名等確認為世代居住于此地的藏族居民，生活方式和生活環境高度一致，符合高原人群標準。從醫院信息系統病歷資料中查閱相關人員信息，排除標準：肝臟疾病、腎臟疾病、血液病、發熱、甲狀腺功能亢進或減退、嚴重消化道疾病患者；濫用藥物、心力衰竭、合并急性感染、慢性炎癥、腫瘤、輸血、手術創傷應激狀態者和酗酒者。確保所有研究對象的同質性和隨機抽樣原則。

1.2 方法

1.2.1 樣本收集 采集所有研究對象空腹、坐位的靜脈血，乙二胺四乙酸二鉀抗凝，無溶血、脂血狀況，樣本采集后充分混勻，采樣后4 h內完成測定。

1.2.2 實驗分組 將所有研究對象分為5組：兒童組，0～6歲，507名，其中男256名、女251名；少年組，7～17歲，693名，其中男344名、女349名；青年組，18～40歲，1 218名，其中男602名、女616名；中年組，41～65歲，421名，其中男212名、女209名；老年組，≥66歲，128名，其中男62名、女66名。分析每組人群與總樣本、各組不同性別組內不同性別、各組之間檢測結果的差異和差異數據所占比例（差異率）。

1.2.3 參考區間的建立與驗證 估計雙側95%范圍后，參考區間以x±1.96s表示。并與第4版《全國臨床檢驗操作規程》[3]（簡稱操作規程）規定的參考區間進行比較，按行業標準要求對參考區間進行驗證，分析符合率。

1.3 方法

采用BC-5150全自動血液分析儀（深圳邁瑞公司）及配套試劑、定標品、質控品測定紅細胞（red blood cell，RBC）計數、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血細胞比容（hematocrit， HCT）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、紅細胞分布寬度（red blood cell volume distribution width，RDW）。檢測前進行質量控制，確保質控在控，變異系數（coefficient of variation，CV）在允許范圍內。本實驗室室間質量評價成績合格，儀器狀況良好。所有操作均嚴格按儀器和試劑說明書要求進行。檢測由專人操作，檢測人員在檢測樣本前均經過統一培訓。

1.4 統計學方法

采用Excel 2010和SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。極值處理參照文獻[2]，以D/R≥1/3作為離群值判斷標準。正態性檢驗采用K-S檢驗。呈正態分布的計量資料以x±s表示，2個組之間比較用獨立樣本資料t檢驗。以P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組各項指標檢測結果

共發現5個離群值，分別為兒童組男性1名、青年組女性2名、中年組男性1名、老年組女性1名。本研究數據數量符合相關要求。同時，還按要求將剔除的研究對象數量進行了相應補充。總人群和各組人群的數據均符合正態分布。各組在同類比較中的差異率比較結果顯示，各組RBC計數、Hb、HCT差異率均＞50%，除兒童組外，其他各組RBC計數、Hb、HCT項目男性與女性之間差異均有統計學意義（P＜0.01），需建立不同年齡、不同性別的參考區間。各組各項目檢測結果和差異率見表1、表2。

表1 總樣本及不同年齡組6個血細胞分析項目檢測結果比較

表2 各組差異率結果 %

2.2 青藏高原藏族人群6個血細胞分析項目參考區間

由于各組數據均符合正態分布，因此采用雙側95%可信區間確定參考區間，用±1.96s表示，見表3。因MPV檢測結果與操作規程[3]差異率僅為20%，故本研究不另行建立參考區間。因各組內男、女性之間比較均有差異，故本研究也不做各小組總樣本參考區間分析。

本研究按年齡和性別分別建立各項目參考區間，結果顯示，除HPV項目外，其他5項指標的參考區間與第4版《全國臨床檢驗操作規程》[3]中的參考區間有明顯差異。見表3。

表3 青藏高原藏族人群6個血細胞分析項目參考區間

2.3 參考區間驗證結果

另選取同期不同年齡、不同性別體檢健康者100名，每個年齡組20名，每組男性、女性比例相同，其他條件完全一致，進行參考區間驗證。結果顯示，有2名不符合，分別為1名兒童組女性和1名老年組男性，其他的情況均符合，與相關要求與標準[2]相符。建立的參考區間有效。

3 討論

2012年，我國發布了臨床實驗室檢驗項目參考區間的制定標準，建議在建立參考區間的同時考慮分組情況。血細胞分析是較常用的檢測項目，尤其是對于世居在海拔3 000 m以上青藏高原人群，由于高原地區低氧、低壓、低溫及強輻射特性，人體內各系統發生適應性變化，常表現為RBC與Hb代償性增多、體液失衡、血液濃縮、血液黏滯性增強和血流緩慢，骨髓紅系顯著增生，血液流變學有“濃、聚、黏”特點，加重了心臟負荷，易引起大循環、肺循環、腦循環障礙；高原患者更易發生血小板黏附聚集，血栓形成，可導致患者機體處于相對高凝狀態[4]，或因全血比黏度增高，引起循環阻力增強，加重心臟負荷和組織缺氧，產生一系列癥狀和體征的臨床綜合征[5-6]。本研究對RBC計數、Hb、HCT、RDW-s、RDW-CV、MPV進行分析，既可對高原藏族人群疾病診斷和治療提供數據支持，也可為目前大量援藏人員健康保障提供幫助。久居高海拔地區，易造成RBC數量和相關指標改變，誘發高原紅細胞增多癥（high altitude polycythemia，HAPC）；HAPC還可引起眼部疾病等一系列相關疾病；隨著全球科學技術及經濟一體化的高速發展，高原病逐漸成為國內外研究的熱點[7]。

目前，關于藏族人群血細胞分析的報道較少見，具體到以年齡、性別來分組進行詳細分析的研究尚未見報道，為了更加細致、準確地分析青藏高原藏族人群血細胞參數，也為相關疾病診治提供更加詳細的數據，以深入研究高原低氧適應機制提供依據，本研究先后進行了一些相關的數據統計和資料分析[8]。由于建立參考區間對參考個體的選擇等要求較高[2]，絕大多數實驗室多引用權威文獻或廠家提供的參考區間，但不同試劑、儀器廠家和操作規程給出的參考區間不盡相同。建立參考區間應充分考慮到年齡、性別，以及不同地域、海拔、生活習慣等人群的差異[9]。本研究結果顯示，不同性別、不同年齡藏族人群6個血細胞分析項目的檢測結果差異均有統計學意義，且本研究建立的參考區間與操作規程中的參考區間比較，也有一定差異，這對提高異常結果檢出靈敏度和體檢篩查有重要意義。本研究結果顯示，高原藏區成人靜脈血RBC計數、Hb、HCT參考區間上、下限均明顯高于操作規程，這可能與長期處于低氧環境可刺激人體腎臟生成紅細胞生成素（erythropoietin，EPO），使多能造血干細胞形成紅系祖細胞，再進一步分化為成熟RBC有關，由于高原地區人群，這一過程不斷持續，最終導致RBC計數、Hb均明顯高于平原地區。與相關報道[10]有相近之處，但本研究分類更細致。

有研究結果顯示，移居高原人群中，HAPC患者多見，世居人群少見，男性發病率高于女性，兒童患者少，發病率與海拔高度呈正相關，有2 500 m和4 500 m兩大可能潛在患病關鍵海拔節點[11]。HAPC發病率存在性別差異，可能與男性與女性生理結構和激素水平不同有關[12]，本研究結果也證實相同年齡不同性別男性、女性6個血細胞分析項目有明顯差別。

藏族人群有著獨特的適應高原低氧環境的遺傳特性，如低Hb、低HCT。HAPC最根本的原因是高原慢性低壓低氧，人體為獲取更多的氧氣，會通過缺氧誘導因子（hypoxia induced factor，HIF）途徑來促進肝臟、腎臟大量分泌EPO，再通過EPO-EPOR系統，促進RBC生成，改善供氧[12]。有研究發現，由白細胞介素（interleukin，IL）-10、IL-22失調引起的鐵調素異常參與了HAPC進展，且血清中鐵調素濃度越低，EPO鐵動員和利用率越高[13]。

本研究初步建立了適合青藏高原藏族人群的6個血細胞參數參考區間，人群選擇、界定、研究個體數量、統計方法與檢測結果可溯源性均符合美國臨床實驗室標準化協會提出的關于建立通用參考區間要求[14]，也符合我國目前行業標準[2]。本研究收集的用于確定參考區間的樣本數量共2 967例，符合且超過了制定參考范圍樣本量應足夠大（≥120例）的標準[15]。本研究在對數據進行統計、正態性檢驗后，采用正態分布法來統計雙側95%可信區間，同時參照美國臨床實驗室標準化協會和國際臨床化學與檢驗醫學聯合會共同修訂的指南《臨床實驗室如何確定和建立生物參考區間》對建立的參考區間進行驗證[2-3，14-16]，計算落在參考區間內標本數/總實驗標本數比值為0.98，即樣本通過率為98%，證明本研究建立的參考區間可靠。本研究旨在更好地為高海拔地區相關疾病的臨床診療提供更準確的實驗室參考。

由于藏族地區的地理位置特殊，人口較少，且自愿接受健康調查并符合入選標準的人群不多，尤其是老年組。本研究雖符合相關標準[15]要求的最低樣本量，但仍存在個別年齡分組樣本數量偏少的不足。我們將繼續擴大樣本量進行驗證。

綜上所述，對于青藏高原藏族人群按年齡與性別建立參考區間，更具個性化和敏感性，符合未來個性化醫療發展方向，可更好地為高原藏族人群和援藏人員健康提供保障。