壽胎丸聯合地屈孕酮治療妊娠早期絨毛膜下血腫臨床觀察

李艷青 王 穎 劉 藝 姜雪潔 崔 艷

絨毛膜下血腫(Subchorionic hematoma，SCH)多于妊娠早期在超聲檢查下發現，通常對胎兒和孕婦有一定影響。大量血腫會引起明顯的占位效應，影響胎兒的血供，甚至導致胎兒死亡[1]。通常4%～48%的孕婦會出現SCH[2]。目前SCH形成的確切機制尚不清楚，SCH可能與絨毛膜部分脫離蛻膜有關。此外，還有人認為SCH的形成可能與絨毛侵入子宮內膜過程中血管破裂導致胎盤形成異常有關[3]。國外有學者[4]指出SCH在體外受精妊娠中更為常見。SCH在孕期出現越早，后期妊娠丟失率就越高[5]。因此，及早發現并治療SCH對改善妊娠結局有重要意義。

臨床上西醫治療SCH常用的藥物有：孕激素類制劑(如地屈孕酮、黃體酮等)、低分子肝素、免疫球蛋白、硫辛酸、間三苯酚等，但療效尚不穩定，部分藥物甚至可能有致畸作用。因此，積極尋找能夠安全有效地防治妊娠早期SCH的方法尤為重要。現今中醫藥在治療妊娠早期SCH方面收效頗豐，且安全性高，已受到越來越廣泛的關注。本研究旨在評價中藥加味壽胎丸聯合地屈孕酮治療妊娠早期SCH患者的臨床療效，以期能改善此類患者的妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年1月—2021年2月于榮成市婦幼保健院檢查發現妊娠早期SCH的患者共計90例，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組各45例。本研究已獲得榮成市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，所有入組患者均書面簽署知情同意書。試驗組與對照組年齡、孕周以及治療前SCH體積差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 絨毛膜下血腫西醫診斷標準主要參照《婦產科超聲圖譜》[6]標準：經陰道彩色多普勒超聲檢查示：妊娠囊外探及低回聲或無回聲的液性暗區，暗區常呈月牙形，即為SCH。

1.2.2 腎氣虛證中醫辨證標準主要參照《中醫婦科學》[7]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]擬定標準：①陰道少量出血，色淡紅、鮮紅或暗紅；②小腹疼痛或下墜；③腰骶酸痛；④頭暈耳鳴；⑤倦怠乏力；⑥小便清長。舌脈：舌淡，苔薄白，脈沉細澀，兩尺脈尤甚。以上癥狀不必悉備，具備2項及以上者，參照舌脈，即可確診。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合SCH西醫診斷標準；②符合腎氣虛證中醫辨證標準；③年齡在21～35周歲妊娠期女性；④孕周<12周；⑤超聲檢查提示存在SCH。排除標準：①復發性流產；②異位妊娠；③宮頸機能不全；④合并有子宮肌瘤或子宮腺肌病等；⑤合并心、肝、腎等重要臟器病變以及內分泌疾病；⑥近期曾服用類似藥物治療。

1.4 治療方法對照組口服地屈孕酮片(商品名：達芙通；規格：10 mg；生產廠家：Abbott Healthcare Products B.V.；批準文號：H20170221)，每天2次，每次10 mg，連續用藥2周。試驗組在對照組基礎上加服中藥加味壽胎丸方(菟絲子15 g，桑寄生15 g，黨參15 g，黃芪 15 g，鹽續斷15 g，鹽杜仲15 g，阿膠(烊化)11 g，炒白術12 g，炒山藥15 g，醋香附12 g，炒白芍9 g，炙甘草6 g)，水煎400 ml，日1劑，早晚2次，飯后溫服。連續用藥2周后復查，若患者臨床癥狀及SCH消失則停藥；若患者出現胚胎停育，則停止保胎治療，按自然流產處理。

1.5 觀察指標①2組年齡、孕周以及治療前SCH體積。②2組治療后臨床療效、中醫證候積分、SCH縮小體積、流產率以及持續妊娠率。臨床療效判定標準：痊愈：患者臨床癥狀、體征基本消失；中醫證候積分減少≥95%；顯效：患者臨床癥狀、體征明顯好轉；中醫證候積分減少≥70%；有效：患者臨床癥狀、體征均有好轉；中醫證候積分減少≥30%；無效：患者臨床癥狀、體征無明顯改善；中醫證候積分減少<30%。注：計算公式采用尼莫地平法：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

2 結果

2.1 臨床療效試驗組總有效率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 中醫證候積分治療后，試驗組陰道流血、小腹疼痛、腰骶酸痛、頭暈耳鳴、倦怠乏力、小便清長積分均低于治療前，對照組陰道流血、小腹疼痛、腰骶酸痛積分低于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)。試驗組治療后陰道流血、腰骶酸痛、頭暈耳鳴、倦怠乏力、小便清長積分均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。試驗組與對照組治療后中醫證候總積分均低于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后，試驗組中醫證候總積分低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫證候總積分比較 (分，

2.3 SCH縮小體積治療后，試驗組SCH縮小體積(8.76±8.18)cm3高于對照組(4.46±4.36)cm3，差異具有統計學意義(P=0.003<0.05)。

2.4 妊娠結局治療后，試驗組流產率低于對照組，持續妊娠率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療后妊娠結局比較 (例，%)

3 討論

在所有早期妊娠出血的病例中，約18%是由SCH引起的[9]。妊娠前20周超聲檢查發現SCH可增加陰道出血和先兆流產的風險[10]，但若能繼續妊娠，分娩方式及早產的幾率或(可)不受影響[11]。SCH的演變有2種方式：①血腫逐漸吸收，繼續維持妊娠；②血腫體積逐漸增大，將胚胎與蛻膜分離，最終引起胎兒死亡。目前SCH的治療主要以抑制宮縮，減輕患者臨床癥狀，縮小或消除血腫為目的[12]。地屈孕酮是一種合成的孕激素制劑，常用于治療內源性孕激素不足的疾病，且無雌激素、雄激素及腎上腺皮質激素樣作用，在妊娠期女性中應用相對安全[13]。Wang等[14]亞組分析顯示，與天然孕酮治療相比，地屈孕酮在降低流產率方面效果顯著。有學者[15]發現地屈孕酮在維持輔助性T細胞-2細胞因子平衡方面具有明顯的免疫調節作用，是預防和治療SCH的良好選擇。在本研究中，應用地屈孕酮治療2周后，對照組的SCH體積明顯縮小，且陰道流血、小腹疼痛、腰骶疼痛的癥狀較治療前亦有改善(P<0.05)，由此證明地屈孕酮在治療SCH方面具有良好效果。但對照組多項觀察指標改善效果均不如治療組(P<0.05)，說明中藥加味壽胎丸聯合地屈孕酮在治療SCH方面優于單用地屈孕酮。由此表明，中藥加味壽胎丸在SCH中發揮了積極作用。

中醫學中沒有SCH的概念，妊娠期SCH可歸屬于中醫“胎漏”“胎動不安”等范疇，無論臨床癥狀與否、血腫大小如何，都建議積極保胎治療[16]。中醫認為腎為先天之本，主藏精，主生長發育與生殖。胞絡系于腎，若腎虛則沖任氣血不足，胞宮失養，無法為胎元生長提供充足的物質基礎，最終引起胎漏、胎動不安。“氣為血之帥”，若腎氣虧虛，失于固攝，則易發生陰道流血；腎虛胞宮失于濡養，在外則表現為小腹疼痛不適。“腰為腎之府”，腎虛腰府失榮，故易出現腰骶酸痛。“腎開竅于耳”，若腎氣不足，清竅失養，則易出現頭暈耳鳴；氣虛推動無力，四肢肌肉失養，故易出現肢體倦怠乏力。人體的津液代謝離不開腎氣的蒸騰氣化作用，若腎氣虧虛，蒸騰氣化乏力，膀胱失約，則小便清長。

壽胎丸出自張錫純的《醫學衷中參西錄》，其方藥組成為：桑寄生、菟絲子、續斷、阿膠，意在補腎安胎，現已成為治療胎漏、胎動不安的基礎方。研究發現壽胎丸可能通過作用于激素調節、免疫調節及炎癥反應相關的靶點和通路以治療先兆流產[17]。本研究所選藥物是基于臨床實踐，在壽胎丸的基礎上加減而成。方中以菟絲子、桑寄生為君藥，“腎苦燥，急食辛以潤之，菟絲子之屬是也”，菟絲子平補陰陽、補腎益精；桑寄生味苦、性平，補肝腎、強筋骨、安胎，二者均為補腎安胎之要藥。續斷、杜仲補益肝腎、強筋安胎，黨參、黃芪益氣健脾養血，阿膠既能補血又能止血，共用為臣，以固沖安胎止血。另佐炒白術、炒山藥補脾益氣，炒白芍、醋香附養血行氣止痛，炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏補腎益氣、養血安胎、固沖止血之效，充分體現治病與安胎并舉的妊娠病用藥原則。若伴血熱者，加苧麻根、墨旱蓮以涼血止血；伴血瘀者，加蓮房炭以化瘀止血。

研究結果提示中藥加味壽胎丸聯合地屈孕酮在治療妊娠早期SCH的臨床療效及妊娠結局方面均優于地屈孕酮單獨運用，為中醫藥在治療SCH方面提供了有力的證據。