不寐之六腑辨治初探*

王可馨 紀立金

不寐是指經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥。患者入寐困難，或寐而易醒，或時醒時寐，嚴重時整夜不能入寐[1]，是當今社會廣泛關注的公共衛生問題，中醫對此很早有論述。《黃帝內經》中雖沒有明確提出“不寐”一詞，但是有“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等多種稱呼,古今醫家對于“不寐”的病因病機幾乎達成一致，認為“不寐”是陰陽失調引起的，但多從“五臟”論治，鮮少有從“六腑”治療的相關論述，“不寐”的病機復雜，今從六腑之不寐作一探討，以期更全面地發掘“不寐”的問題，更好地為臨床服務。

1 不寐之六腑病機

1.1 六腑之陰陽萬事萬物皆有陰陽，人有陰陽、臟腑有陰陽，不寐的病理現象出現是因為陰陽生理失調，陰陽有名而無形，賦形到各腑則具體體現為功能變化。與五臟性質相較，腑為陽性，多具有運動向外的特點，即“瀉”的功能；藏屬陰，瀉屬陽，臟腑的陰陽屬性決定了臟腑的藏與瀉，六腑屬陽主瀉，如大腸的“變化”、小腸的“化物”、三焦的“決瀆”、膽的“疏泄”都是“陽”的體現。但陰陽具有可分性，陰中又有陰，陽中又有陽。六腑并不是只瀉不藏，只有先吸收水谷精微，如胃為“倉廩”儲物，小腸“受盛”，膀胱“藏津液”后輸送精微物質于五臟，然后才將飲食糟粕下輸大腸、膀胱[2]。可見六腑內含有陰陽，但是以“陽”的功能為主。

1.2 六腑與營衛營衛源自水谷精微，又賴臟腑氣化布散，臟腑皆有營衛但其功能各異。衛以陽用，生清氣化濁氣，人體飲食攝入、消化，津液運行，官竅的開合和排便泄濁等皆賴衛氣的作用；營以陰用，入脈化血，血主濡之，人體四肢百骸、五官九竅皆靠營氣的滋潤濡養。飲食糟粕與五臟濁氣形成二便，二者又賴六腑傳化。《靈樞·平人絕谷》曰：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。腸胃不斷處于充滿、空虛交替的狀態，氣才能暢行全身上下，五臟功能正常,血脈通暢，精神才能旺盛[3]。即飲食水谷、二便排泄也能影響人的精神活動。營衛氣血貫穿六腑，使其功能上成為一體。營衛來源于水谷，水谷精微產生營衛、津液、糟粕，睡眠又與營衛盛衰相關，營衛之氣能潤化六腑，而六腑所傳化的水谷精微物質又可以充實營衛之氣，二者相輔相成。

營衛失和，六腑氣化失常，邪氣自內而生，或由外入。營陰可以制約熱邪，若營陰不足，易生內熱；衛氣抵御驅除內外邪氣，若衛陽不足而寒、濕等邪氣易襲六腑而致病，或通過水谷、二便影響人的精神而發病。

1.3 營衛與不寐《靈樞·營衛生會》中言營衛二氣相伴而行，晝行于陽二十五度，夜行于陰二十五度，夜半合于手太陰肺經，運行周身，循環反復，如環無端。這是營衛正常的生理運行。

《靈樞·邪客》曰：“衛氣獨衛其外，行于陽,不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑”。衛氣過盛，營衛平衡被破壞，營陰不能收斂衛陽，陽盛于外，陽不入陰，故不寐。《靈樞·營衛生會》指出，老者氣血衰，肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，營氣衰少，衛氣內伐，故“晝不精,夜不寐”，少壯之人“晝精而夜寐”是因為其氣血勝，肌肉滑，氣道通，營衛之行不失其常。充分說明營衛二氣的運行與睡眠有密切關系，營衛運行失常則不寐[3]。

人受氣于谷，谷入于胃，再通過脾、肺的功能布散于五臟六腑，清者為營，濁者為衛，營行脈中，衛行脈外，一陰一陽運行正常則睡眠無礙，若衛氣(陽)偏盛不得入于陰，或營氣衰少(陰虛)，無力固陽，陽越于外不入陰則導致睡眠異常。故營衛運行失常是陰陽失衡的結果。

《素問·太陰陽明論》曰：“賊風虛邪者，陽受之。陽受之則入六府。入六府則身熱不時臥”。《靈樞·邪客》亦云：“今厥氣客于五臟六腑。不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。說明了邪氣客于五臟六腑，衛氣奮起抗邪，不能循于常道，氣機逆亂、營衛失和、陰陽不交故不瞑[3]。上述所舉“老者”“壯者”之例也說明了臟腑氣血失和同樣會造成衛氣內伐、營衛失和則寤寐失常。

綜上，對不寐病因病機的闡述，都不出“陰陽”范疇。無論是衛氣偏盛、營氣衰少或邪氣阻滯、臟腑失和，皆是營衛運行失常，陽不入陰而致失眠[4]。由此可見，陰陽學說是中醫睡眠理論的總綱領。“營衛不和，陽不入陰”乃是不寐的根本病機。

2 六腑不寐之論治

腑中的陰陽二氣決定了它的功能變化，若則正常功能受影響則說明陰陽不能維持平衡，陽不入陰則不寐。六腑“傳化物而不藏”，在功能上相互配合。胃受納腐熟水谷形成食糜，在膽疏泄的配合下傳與小腸；小腸承接食糜并在脾氣的運化下進一步分清別濁，其清者輸布于全身，濁者下降歸于大腸和膀胱；大腸傳導并而形成糞便；膀胱貯藏排泄尿液；三焦則通行津液和氣機。整個六腑“以通為用，以降為順”。六腑生理上的密切聯系，決定了其在病理上不可分割。因此六腑引起的不寐以調節其功能(陰陽)為治，六腑以通為常，若滿則病，“實而不能滿”才能發揮正常生理功能。六腑所致不寐需以“通”治療，適其性而“通”，“補其不足、瀉其有余”而使失調的營衛陰陽恢復平衡。

2.1 調暢氣機治膽之不寐膽主決斷，有判斷、剛直的特征，為“中正之官”。人的精神活動雖然分屬于五臟，卻“取決于膽”，膽虛則謀慮不決而致神魂魄意志不安，引起氣機的失常，使陰陽失衡則不寐，另膽居少陽之樞，為氣機出入之樞機，在衛氣由陽入陰的運行中起著關鍵作用。若膽氣不舒、氣機不通，陰陽出入不暢必致不寐[5]，應調暢膽腑氣機。臨床上，膽失疏泄，少陽樞機不利，氣滯水停而痰生，膽熱痰擾，實邪困阻，陽氣不化，膽不能保持“清虛”，使陽不能入陰，常用“溫膽湯”理氣化痰利膽；膽氣虛的人易多思多慮多惑，夜臥人靜時常思前顧后而難以入寐，或神魂不安而做惡夢、易驚醒，陽氣虛不入陰，可用“十味溫膽湯”益氣養血化痰。

2.2 平衡樞機治胃之不寐胃為腑之主，主受納、腐熟水谷。飲食入口，經過食道，受納于胃，食物經胃的腐熟消磨后下傳于小腸，其中的精微物質通過脾的運化，以供養周身，而未被消化的食糜則下傳于小腸做進一步的消化。胃中氣機失常，就會形成“陰陽反作”的病態，而生飱泄、脹，胃氣不得從其陰降之道，因此胃腑引起的不寐要平衡其樞機。如飲食不節或睡前食肥甘厚膩,食積于胃,則氣機阻滯, 濁氣上擾，陽不入陰則睡眠不安，以保和丸消食和胃；若胃絡失溫，寒氣凝滯導致衛氣不能入陰則瀉下清稀而冷疼難寐，方用小建中湯、理中湯和胃安中；胃中陽熱盛，腹中熱痛，耗傷津液，熱性升散，衛氣浮越，陰不納陽而不寐，用承氣湯類瀉下熱邪；胃陰不足，胃中干，陽不入陰而煩躁不得眠，用麥門冬湯滋陰養胃，令胃氣和則愈。

2.3 調理化物治小腸之不寐小腸在胃與大腸間起承接作用。將胃中傳下來的物質進行進一步的消化而分清別濁，清者由脾轉輸到全身，濁者下注于大腸，多余的水液滲入膀胱。小腸的受盛化物功能失調，氣機失于通調，消化、吸收障礙，需要調理小腸化物功能，營衛不能周流，影響營養代謝，出現頭暈體倦、乏力、怕冷、心悸、舌淡苔白等陽氣虛少的癥狀，衛氣運行失常，難以從陽入陰，出現不寐，可用歸脾湯、補中益氣湯益氣調營衛；小腸不能“泌別清濁”，水液過多通過大腸排泄，則小便不利而大便稀溏；水液過多從前陰走，則小便不斷而大便干燥，造成“小便數，大便干”，水液排泄過多，陽的功能奮進，不能斂于陰致則不寐，臨床上多用“利小便所以實大便”的方法，使二便分消, 水從小便而去, 則大便自利，功能自復，方選五苓散、豬苓湯類通利水液。

2.4 通利腑氣治大腸之不寐大腸接受小腸下注的濁物，再次吸收后使食物殘渣由肛門排出。大腸有病，傳道失常或不能正常吸收水分，也會出現下利不止或便結之癥。如糟粕不瀉，腸中脹滿，腑氣不通，按之痛劇，數日一行，甚至“譫語”“潮熱”，濁氣不通，上逆沖攻則“喘冒不能臥”，衛氣難以下行則輾轉反難以入睡，須通利腸腑腑氣，如《傷寒雜病論》中立三承氣湯以通腑，瀉下腸中積滯，調和胃腸，則腑通熱去，柏子仁丸、麻子仁丸等也有瀉下通腑的功用。而“陽”的功能傳化太過致“陰”不得藏會導致泄瀉甚至痢疾，日十余行，稍欲眠睡，腸鳴即作，肛門不適，時時欲泄，如此反復則難以安寐，治療上，若寒濕內阻可予黃芪建中湯溫中化濕，若是濕熱下注則可用葛根芩連湯清熱利濕。

2.5 疏浚水道治三焦之不寐三焦為決瀆之官，《難經》中言其是“水谷之道路，氣之所終始也 ”，營衛雖從水谷化生而來，但其出入循環要通過三焦“決瀆”的功能實現，可見“水谷之道路”即是“營衛之道”。三焦與各臟腑經脈相連，是主持氣機暢達周身的關鍵，三焦“決瀆” 失常，不能代謝水液，濁邪踞于內，拒衛氣于外，不得入陰，發為不寐，臨床通過疏浚水道調治三焦。水液停于胸脅心肺，氣機上逆則胸脅飽滿、咳嗽逆氣，陰氣不降則難以平臥，用澤瀉湯、十棗湯等降逆化飲；若飲留脾胃，中焦衛陽不能布散水精，腸中瀝瀝有聲，頭暈目眩，腹滿，陽不入陰則不寐，用苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯以溫脾胃化飲；下焦水濕壅盛，阻塞氣道，陽虛不得氣化水液，衛氣運行失常難以入陰，以致不寐，小便不利難臥，可用八正散、石韋散通利下焦水液。

2.6 通利水液治膀胱之不寐膀胱位于下腹，與腎互為絡屬，有貯尿和排尿的作用。在人體水液代謝過程中，水液通過諸臟腑作用布散全身后下達膀胱，生成尿液，氣化而出。膀胱“藏”“化”的功能有異則不寐，通利膀胱水液來恢復其正常功能。若外邪循經入腑，“蓄水”傷陰，陽不入陰則其人煩躁不得眠，多用豬苓湯通利小便，滋陰利水；若氣化不利，血與水結，“蓄血”于膀胱，陽氣不能收斂，浮越太過，甚至其人如狂而不寐，以桃核承氣湯、抵當湯化瘀利水；若有形實邪阻于膀胱，久為結石，發為癃閉，有形實邪為“陰”，陰盛阻礙陽氣，陽不入陰則絞痛徹夜不寐，臨床上多用三金排石湯、八正散合石葦散化裁通下實邪。

營衛氣血周行人體、人體陰陽無處不有，無論哪一個臟腑發生病變，都可能影響其循行導致失眠，因此不可忽視六腑與不寐的關系。

3 小結

隨著社會快節奏的發展，人們的壓力劇增，不寐已成為影響現代人身心健康的一大問題。多數人選擇求助于中醫中藥治療，而中醫學治療不寐，必須全面看待，辨證論治，重視六腑引起的不寐，以陰陽為本，抓住“陽不入陰”的病機，必能起到治療作用。觀近年文章，雖有從膽、胃論述不寐，但關于六腑與不寐的關系論述仍然甚少，因此筆者在這里淺顯討論了六腑與不寐的關系，以期將來有更多學者的探討。