基于古今醫案數據挖掘冒雨濕病證治規律研究*

高 原 呼興華 盧芬萍 丁 輝 李耀輝 許建秦

濕邪為六淫邪氣之一，濕屬陰，其性重濁黏膩、停滯、彌漫，易導致多種病變。濕邪的來源包括外感、飲食以及臟腑功能失調3個方面。就外感濕邪而言，凡氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕、水中作業等環境均可使人感受濕邪而為病，統稱為外濕病證[1]。筆者等開展古今濕熱病證文獻研究同時，發現歷代醫家關注飲食以及臟腑功能失調所致內傷濕病的證治法以及方藥思路，而較少關注霧露雨水等“天之濕氣”對人體的影響，尤其是較少研究冒雨、涉水等特殊發病與治法方藥。本研究擬通過搜集整理古今“冒雨”相關醫案，分析提煉出“冒雨”濕病的證候特點及治法用藥特點，探尋外濕病證中與“雨”相關的致病因素，為外濕致病的臨床治療及相關文獻研究提供借鑒。

1 研究對象

本研究以中華醫典(5.0)、CNKI、大醫醫學搜索等數據庫作為檢索對象，以“冒雨”“淋雨”“遇雨”“雨后”“落雨”“涉雨”“雨季”等為檢索詞，凡發病與“冒雨”相關的醫案文獻及現代臨床報道等，皆為本研究收集的對象。

2 研究方法

2.1 納入與排除標準納入標準：以“冒雨”為主要致病因素；依據中醫理論闡述病機，采用內服中藥復方，且藥物組成及劑量明確；臨床療效以首診中“冒雨”所致主要癥狀消失為主，不限診次。排除標準：治療過程聯合其他療法，如手術、西藥或中藥外治法(針灸、耳穴、貼敷等)；醫案來源不明，或與臨床實際情況明顯不符；重復醫案，僅取首見醫案所記載。

2.2 數據規范對中醫證候的規范處理：采用《中醫病證診斷療效標準》[2]規范本研究中的中醫證候用語，如咳、咳痰、嗽聲等統一為咳嗽；對癥狀用語的規范處理[3]：將四肢無力、肢體沉重、四肢困倦等規范為乏力；頭暈、昏懵、頭眩等規范為頭昏；納差、食少規范為納呆等。將合并癥狀、詞義交叉者拆分為多個癥狀，如寒熱分解為惡寒發熱；頭身疼痛分解為頭痛、身痛等。對藥物名稱的規范處理[4，5]：藥物存在別名、異名、錯誤、合稱和省略之現象，依《中藥學》[6]所載，將藥物的別名、異名統一為正式藥名。如“炙甘草”“生甘草”規范為甘草，“赤苓”“茯神”規范為茯苓，“官桂”“桂尖”規范為桂枝，“姜半夏”“制半夏”規范為半夏，“元胡”“延胡”規范為延胡索，“白蔻”“白蔻仁”規范為白豆蔻等。另將醫案中2味或3味合稱藥物，拆分開來。如“蒼白術”，規范為蒼術、白術；“煅龍牡”，規范為龍骨、牡蠣等。

2.3 數據錄入最終篩選出符合標準醫案88則。以中醫傳承輔助平臺(V 2.5)軟件作為數據挖掘工具，采用雙人同步數據錄入與核對制度[7-9]，由一人將所有醫案數據(中醫病名、癥狀、證型、治法、藥物處方等)錄入平臺，在錄入結束后，由另一人負責錄入數據源的審核，以確保錄入數據正確。而為數據挖掘結果的可靠性提供保障。

3 結果

3.1 疾病頻次分析對篩選出的88則醫案所涉及的43種證型進行頻次統計，出現頻次在2次及以上的證候有17種，其中頻次前8位分別是感冒、咳嗽、著痹、頭痛、黃疸、痛痹、泄瀉、腰痛。見表1。

表1 出現頻次≥2次的證候

3.2 癥狀頻次分析對篩選出的88則醫案所描述的90種癥狀、25種舌象、33種脈象進行頻次統計，出現頻次在5次及以上的癥狀有28種，出現頻次前10位，分別是發熱、惡寒、頭痛、乏力、咳嗽、納呆、口干、汗出、大便稀、關節痛。見表2。出現頻次在5次及以上的舌象包括舌苔6種與舌質5種，頻次前3位的舌苔，分別是薄白苔、白膩苔、黃膩苔。見表3。出現頻次在3次及以上的脈象有16種，頻次前4位，分別是數、濡、弦、細脈。見表4。

表2 出現頻次≥5次的癥狀

表3 出現頻次≥5次的舌象

表4 出現頻次≥3次的脈象

3.3 證型分析對篩選出的88則醫案所應用的33種證型進行頻次統計，出現頻次在5次以上的證候有12種，使用頻次前5位分別是寒濕束表、濕熱蘊結、風寒襲表、暑濕郁遏、寒濕阻肺。見表5。

表5 使用頻次≥5次的證候

3.4 治則治法分析對篩選出的88則醫案所應用的103種治則治法進行頻次統計，出現頻次在5次以上的治則治法有10種，使用頻次前6位分別是發汗祛濕、清熱祛濕、和中化濁、行氣化濕、祛暑利濕、風藥勝濕。見表6。

表6 使用頻次≥5次的治則治法

3.5 藥物頻次分析對篩選出的88首方劑所涉及的204味中藥進行頻次統計，使用頻次在11次及以上的中藥有33種，使用頻次前7位中藥分別是甘草、茯苓、白術、桂枝、白芍、陳皮、半夏。見表7。

表7 使用頻次≥11次的藥物

3.6 組方規律分析基于關聯規則挖掘方法，調節支持個數為10，置信度為0.8。通過“用藥規則”分析，得到使用頻次>15的常用的藥對5組，涉及中藥7味，依次為“白術，茯苓->甘草”“白術，桂枝->甘草”“白芍，茯苓->甘草”“半夏，茯苓->甘草”以及“陳皮，白術->生姜”。見表8。

表8 藥物關聯規則(置信度≥0.8)

4 討論

中醫學認為濕是自然界中存在的各種形態的水，如雨雪霧露、江河湖水等氣象因素，同時將食物中屬肥甘厚味之品以及臟腑功能失調造成的水液代謝障礙均歸納入“濕”的范疇[10]。與飲食厚味以及臟腑功能失調造成的濕邪比較，“冒雨”屬于單純的濕邪，不存在套搬五行學說去辨證，惟有扶正祛邪的尺度與使用契機不同而已。正如《時病論·夏傷于暑大意·霉濕》所說：“四時皆有濕病，總當因時制宜，不必拘于常例。即如春日陽和，夏日炎熱，秋日燥烈，冬日溫暖，何濕之有？惟其春雨瀟瀟，夏雨淋淋，秋雨霏霏，冬雨紛紛，人感之者，皆為濕病”。本研究通過對“冒雨”后所致濕病的醫案分析，探究外感濕病的癥因脈治特點，現討論如下。

4.1 發病特點分析在本研究中，通過對“冒雨”相關88則醫案的檢索與整理分析，發現中醫疾病頻次統計前8位分別是：感冒(12)、咳嗽(8)、著痹(6)、頭痛(4)、黃疸(4)、痛痹(4)、泄瀉(4)、腰痛(3)。基本體現了濕邪的性質和致病特點，就感冒、咳嗽而言，均是“冒雨”后濕邪兼夾他邪為患，屬于風寒濕三邪相兼為病，其氣從口鼻而入，犯上、中二焦所致。至于著痹、頭痛、痛痹、腰痛諸病癥，屬于濕邪外襲肌表，濕遏清陽，或濕滯經絡關節，陽氣布達受阻，即《六因條辨·傷濕條辨》所言：“傷濕初起，無汗惡寒，發熱頭痛，身重肢節痛楚，舌白脈緩，此陽濕傷表”。至于黃疸、泄瀉均屬于濕性趨下，或夾雜飲食停滯，造成氣不得運，邪氣深入臟腑所致。

4.2 臨床表現分析本研究發現，所收集“冒雨”醫案中前10種癥狀為發熱(47)、惡寒(25)、頭痛(18)、乏力(17)、咳嗽(14)、納呆(14)、口干(11)、汗出(10)、大便稀(9)、關節痛(8)。其中發熱、惡寒、頭痛、乏力、咳嗽、口干、汗出等為濕邪侵犯上焦的主要癥狀，屬于濕邪侵犯人體的早期臨床表現，病位以肌表經絡和肺衛為主。若濕熱合邪，則見身熱不揚；邪遏肌表，衛氣不暢，腠理開合失常，故惡寒、無汗或汗少；濕蒙上焦，則頭脹痛且頭重如裹；若風寒濕相夾襲肺，故咳嗽、鼻塞流涕等癥狀；兼有濕邪阻滯氣機，四肢不充，則乏力。以上癥狀，常見于“冒雨”后感冒、風濕性關節炎反復以及肺部感染的早期。至于納呆、大便稀、關節痛等癥狀，屬于濕邪易犯中下二焦，若脾胃氣機為濕邪所困，則食少納呆；若濕阻大腸傳導失職，故有大便??；若濕熱浸漬肌肉關節，經絡受阻而癥見關節痛。以上癥狀，常見于“冒雨”后感冒、急性腸胃炎等病。

4.3 舌脈特點分析根據頻數統計結果顯示，常見的舌苔以薄白苔(17)、白膩苔(15)、黃膩苔(15)為主，舌質(色)以淡紅舌(10)、紅舌(10)、淡白舌(9)常見，至于脈象以脈數(15)、脈濡(12)、脈弦(12)、脈細(10)為主。由于濕邪是有形之陰邪，容易阻礙脾胃升降運化，造成舌苔異常改變。所以診察舌苔的狀況，可以較直觀地了解脾胃的盛衰、濕邪的多少及兼寒或兼熱等情況。一般而言，白苔主表證、寒證；薄白苔提示病邪輕淺薄白苔是寒濕互結，或風濕傷表之象，白膩苔是“冒雨”后濕邪氤氳而成，兼熱者苔黃膩。至于舌質的顏色，淡紅舌提示濕邪客于體表，而紅舌主熱提示“冒雨”后濕邪兼暑熱，而且熱重于濕。至于淡白舌并不能作為參考。脈象方面由于濕邪遏阻陽氣推動氣血運行，因而脈形細小而模糊，多見濡脈、細脈、緩脈。若濕邪與風邪結合，衛陽被遏，邪氣在表，故見脈??；如濕邪化熱者見滑脈、數脈；寒濕互結，阻遏陽氣運行，致使脈道失于溫煦可見弦脈?？傊嗝}方面，提示本次所收集“冒雨”醫案以寒濕、濕熱證居多。

4.4 證型特點分析本研究所收集“冒雨”醫案中前5位證型，分別是寒濕束表(19)、濕熱蘊結(15)、風寒襲表(15)、暑濕郁遏(14)、寒濕阻肺(12)。結合本次研究是以病因辨證為主，至于判斷是否兼夾其他病邪和病因，需要依據“三因制宜”來判別是否兼夾有寒邪、風邪、暑邪或燥邪。如春季風氣主令，“冒雨”同時也是風邪和濕邪相結合，故病風濕；夏季暑熱，“冒雨”同時與暑熱之邪結合，故病暑濕或濕熱；秋天燥邪主氣，“冒雨”受邪后，容易再客燥邪；冬天寒氣主令，“冒雨”同時容易兼受寒邪，故病為寒濕。其次，“冒雨”之濕邪兼夾何邪尚與體質有關，若患者素體陽盛，“冒雨”后易從陽化熱，而成濕熱證；若患者素體陽氣不足，虛寒內生，“冒雨”后更使陰寒內甚，而成寒濕之證。此外，“冒雨”濕病的證型辨別也需要兼顧地域特點，正如《丹溪心法·中濕》所謂：“東南地下，多陰雨，地濕，凡受必從外入，多自下起，以重腿腳氣者多”。由于本次收集醫案的素材有限，不能完全展開此方面探索。

4.5 治則治法分析本研究所收集“冒雨”醫案中使用頻次前6位的治則治法分別是發汗祛濕(16)、清熱祛濕(12)、和中化濁(11)、行氣化濕(11)、祛暑化濕(11)、健脾運濕(8)。具體而言，發汗祛濕法是解表祛濕之法，多用于風濕、寒濕、濕熱困于肌表證；清熱利濕法是針對濕熱蘊結所擬，應用之時必然需要辨明濕與熱的輕重；和中化濁法是針對濕邪困阻中焦或者濕熱之邪殘存以及脾胃正氣未復而設計的“折中”治法，健脾胃之際需要與清熱祛濕法配合，因此仍屬于扶正祛邪之法；行氣化濕法是針對“冒雨”后濕邪困阻上焦為主，兼中焦的病證，行氣藥物多溫燥，因此多與清熱藥配伍；祛暑化濕法針對夏季“冒雨”后感受暑濕病邪侵犯中焦脾胃之暑濕中困而設，多用辛涼清熱利濕之品，使暑熱外透，濕邪下利，兼夾寒邪者，兼用解表散寒之藥；健脾運濕法是針對脾虛濕犯而設，受風藥燥濕原理的啟發，使脾陽升騰，則濁陰自化，多用作內傷濕病治法，對于外感濕病則與其他治法配合運用。

4.6 用藥特點分析本研究所收集“冒雨”醫案中藥物頻次的前7味分別是甘草、茯苓、白術、桂枝、白芍、陳皮、半夏。對應治法包括和中、健脾、化濕、解表、燥濕等，與上文治法分析基本相符。分別取甘草健脾補氣和中，茯苓淡滲利濕，白術溫陽健脾利水，桂枝溫經散寒，白芍斂陰泄水，陳皮理氣燥濕健脾，半夏溫燥兼治脾肺內外濕邪。甘草+茯苓+白術對“冒雨”后諸病之微者，可作為基礎方，3味藥合用，取健脾益氣祛邪為主，與桂枝溫陽合用，功能溫陽健脾、運化水濕，若配伍半夏、陳皮，一溫一燥，作用平和，能同時解決濕困脾胃引起的氣滯、痰濕等問題?？傊敬窝芯克娽t案中治療“冒雨”濕病，遵守扶正祛邪之原則，祛除濕邪兼調理氣機，值得借鑒。

綜合以上，本研究從“冒雨”受邪角度分析外感濕病癥因脈治，加深對外感濕邪致病的認識，認為“冒雨”屬于感受“天之濕氣”，正如《證治準繩·雜病》所言：“濕有天之濕，霧露雨是也。天本乎氣，故先中表之榮衛”。臨床實踐中，單純“冒雨”濕病少見，多有夾風、夾寒以及化熱之變，且主客關系隨時變易，但是治法方略大體以扶正祛邪為主，靈活使用和中、健脾、化濕、解表、燥濕諸法，均能獲得效果。由于本次研究過程中納入醫案數量相對較少，加之濕邪為患變化多端，因此重點在于對“冒雨”后發病特點、臨床表現、舌脈以及證型特點、主方用藥的數據挖掘，缺乏從辨證角度，將四診資料與病機、病位以及疾病發展趨勢聯系起來分析，因此本次研究結果并不能作為指導臨床治療的依據，但是仍然值得學習和借鑒。