針刺治療肛腸術后尿潴留(脾腎兩虛夾瘀證)30例*

何曉艷 鄒國軍

尿潴留是肛門直腸病術后常見的并發癥之一，一般于手術后幾小時出現，或持續數天。其發病率較高，據有關文獻研究，肛門部疾病術后尿潴留的發病率可達52%[1]。尿潴留時膀胱過度膨脹可在一定程度上損傷膀胱功能，尿液長期蓄積停留易引起泌尿系統感染，嚴重時膀胱可出現出血、破裂，影響患者的生活質量及手術體驗感。目前臨床上治療尿潴留普遍采用導尿管引流，但導尿易引發尿路感染，研究顯示[2]，單次導尿的感染率為1%～5%，保留導尿者發生的感染率為9.9%，并且隨著導尿管保留時間的延長，感染機率也隨之增加。因而在臨床上采取無痛且安全的方式治療術后尿潴留，值得研究與推廣。中醫對尿潴留有相對完善的認識及獨特的治療方案。尿潴留在中醫疾病中屬于“癃閉”范疇，病位主要在腎與膀胱，《景岳全書·癃閉》云：“小水不通是為癃閉，此最危最急癥也”“數日不通，則奔迫難堪，必致危殆”。治療需遵循“腑病以通為用”的原則，急則通小便。通過針刺治療肛腸病腰麻硬膜外聯合阻滯麻醉術后急性尿潴留患者，研究術后尿潴留的治療方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料依照術后尿潴留的診斷標準，選取岳陽市中醫醫院肛腸科2019年9月—2021年5月住院的術后尿潴留患者，共60例，均為腰麻硬膜外聯合阻滯麻醉下行肛腸外科手術后出現排尿困難的患者。依照統計學中隨機數字表法將其分為治療組、對照組，每組30例患者。其中，治療組有1例在治療過程中因拒絕針刺治療而自行退出。治療組男13例，女16例；平均年齡(45.65±11.32)歲；平均病程(0.8±0.2)年。對照組男14例，女16例；平均年齡(46.05±13.45)歲；平均病程(0.8±0.1)年。2組患者在年齡、性別、病程、手術麻醉等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照《結腸與直腸外科學》[3]擬定。①患者術后8 h尚未排尿；②癥狀：尿急，排尿困難或不能自行有效排空膀胱，下腹脹痛、拒按；③檢查：恥骨上方隆起，壓痛，叩診濁音，可觸及脹大的膀胱；④尿液蓄積膀胱內>600 ml，或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量>100 ml，即診斷為術后尿潴留。

1.2.2 中醫診斷標準符合脾腎兩虛夾瘀證：主癥：小便不通或點滴不爽；次癥：神疲乏力，食欲不振，腰膝酸軟，畏寒。舌脈：舌淡紅、苔薄白，脈弦澀。滿足主癥，兼具次癥2項，結合舌脈即可診斷。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①肛腸科混合痔、肛裂、單純性肛瘺、急性化膿性膿腫進行手術患者，符合術后尿潴留中西醫診斷標準；②術中進行腰麻硬膜外聯合阻滯麻醉；③年齡18～75歲；④愿意接受針刺治療并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準①合并嚴重的心、肺、腎疾病，神經系統疾病，代謝性疾病的患者；②術前有泌尿系統疾病的患者；③合并有嚴重全身感染的患者；④意識障礙的患者；⑤術后予鎮痛泵鎮痛的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組予針刺治療。取穴：氣海、關元、中極、太沖、三陰交。操作方法：患者取仰臥位，用75%乙醇常規消毒施術者雙手及施術部位，選用無菌毫針，氣海、關元直刺0.5～1寸，太沖直刺0.5～0.8寸，三陰交直刺1～1.5寸，中極針刺時針尖向下透刺曲骨，使針感可以到達會陰部，并引起下腹輕微收縮，注意針刺腹部穴位不可太深，防止刺傷膀胱。針刺手法采取瀉法，快速進針，行針得氣后，留針30 min。

對照組予熱水袋熱敷并配合聽水流聲誘導排尿治療。操作方法：患者取仰臥位，將熱水袋放在患者神闕穴至恥骨聯合范圍熱敷，熱敷時長30 min，可根據患者耐受情況做相應調整，以患者自覺溫熱為宜，同時給患者聽水流聲誘導排尿。

1.4.2 觀察指標①治療后初次排尿時間：患者開始治療為起點，至第1次自主解小便所用時間。②殘余尿量測定：所有患者治療前盡力自行排尿不出后，選擇院內彩超機測殘余尿量。記錄治療前殘存尿量，經治療首次排尿后再次記錄殘余尿量，殘余尿量小于100 ml視為排空尿液。③小腹脹痛評分：采用《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中治療癃閉的評分標準進行計分。0分：無癥狀；1分：小腹滿、脹；2分：滿悶、脹痛；3分：滿悶、脹痛明顯。分別于治療前后進行評分。

1.4.3 療效判定標準顯效：小便通暢，癥狀及體征消失;有效：癥狀及體征改善;無效：癥狀及體征無變化[5]?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效對比治療組和對照組總有效率分別為89.66%和76.67%，經卡方檢驗，差異有統計學意義(P<0.05)，說明治療組療效優于對照組。見表1。

表1 2組患者臨床療效對比 (例，%)

2.2 2組患者小腹脹痛評分對比2組治療前癥狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，2組癥狀評分均較治療前降低(P<0.05)，且對照組評分低于治療組(P<0.05)，說明2組在改善術后尿潴留小腹脹痛方面均有療效，而治療組在改善小腹癥狀方面優于對照組。見表2。

表2 2組患者小腹脹痛評分對比 (分，

2.3 2組患者殘余尿量對比將2組患者殘余尿量與治療前比較，2組患者殘余尿量均有明顯改善，并且差異具有統計學意義(P<0.05)，提示2組治療方式均可以促進尿液排出。治療后組間比較，2組間差異具有統計學意義(P<0.05)，分析出治療組患者殘余尿量改善較對照組明顯。見表3。

表3 2組患者殘余尿量對比

2.4 2組患者首次排尿時間對比2組治療后首次排尿時間對比：治療組(45.30±32.50)min，短于對照組的(81.76±19.42)min，P=0.034差異有統計學意義，說明2組均可以改善術后尿潴留，治療組在起效時間上優于對照組。

3 討論

正常排尿需要依靠中樞神經系統與周圍神經系統的配合，通過盆神經、腹下神經、陰部神經及脊髓-丘腦通路、大腦皮層的調控，使膀胱逼尿肌、尿道括約肌及周圍肌肉配合完成排尿反射。當逼尿肌松弛，膀胱緊張性下降，排尿反射消失，則會引起尿潴留。在手術過程中，腰麻硬膜外聯合麻醉阻滯陰部神經和盆神經，使膀胱平滑肌收縮無力，術后神經功能尚處于麻醉狀態不能立刻恢復，膀胱壁感覺感受器及脊髓傳導通路不敏感，無法引起膀胱逼尿肌收縮，術后排尿反射不能完成，導致術后尿潴留。其次，肛門部神經豐富，術中操作損傷肛周的肌肉、皮膚等組織易引起疼痛，刺激尿道括約肌痙攣收縮，加重排尿困難。術后傷口填塞物過多，壓迫周圍組織，引起尿道狹窄，進一步使括約肌收縮，膀胱內壓不能克服括約肌阻力，引起尿潴留。若患者心理壓力過大，緊張、恐懼等不良心理因素可使尿道括約肌收縮，進一步引起排尿障礙。研究顯示[6]，針刺可以調節膀胱外周神經、激活大腦皮層神經元、促進脊髓組織中神經生長因子的表達，從而保護膀胱功能。針刺時機體啟動神經反射和調節機制，膀胱逼尿肌收縮，促進小便排出，最終可使其解除尿潴留。有研究認為[7]，針刺可以修復受損神經，能夠使盆神經的放電頻率提高，增強陰部神經傳導性、興奮性，修復局部損傷的神經。馮月寧等[8]通過研究認為針刺治療尿潴留，其原理降低了膀胱排尿的閾值，并使膀胱的肌肉張力增加，壓力升高，促進膀胱排尿。

在中醫理論中，正常人小便的形成與排泄，主要依靠肺的通調、脾的轉輸、肝的疏泄、腎與膀胱的氣化功能來調節，腎與膀胱氣化不利，尿液生成與排泄障礙。筆者認為術后尿潴留主要證型為脾腎兩虛夾瘀證。術中麻醉作用及手術操作，使下焦受損，腎居下焦，與膀胱相表里，主氣化。《素問·五常政大論》云：“其病癃閉，邪傷腎也”?！豆P花醫鏡》又云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。然腎氣足則化，腎氣不足則不化。出氣不化，則閉塞下焦而為癃腫。小便之利，膀胱主之，實腎氣主之也”。指出癃閉的發生主要為腎氣受損、氣化失調，下焦受損，腎與膀胱氣化功能失調，膀胱開合失權，尿液的排泄發生障礙，形成癃閉。腎育元陰元陽，脾受腎陽溫煦蒸化，主運化水濕。《傅青主女科·妊娠》云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。下焦受損，致使腎陽不足，脾臟失于溫煦，脾失健運，脾之清氣不升，胃之濁氣不降，則易停濕困脾，使水液代謝受到影響。術中刀刃之傷使局部血絡受損，氣機不暢，停而成瘀，不通而痛。故肛腸科術后多以脾腎兩虛為本，瘀血內停為標，總屬本虛標實。

中醫學認為經絡將人體組織器官聯系成了一個有機的整體，是氣血運行的通道?！鹅`樞·九針十二原》載：“欲以微針通其經脈，調其血氣，營其逆順出入之會”。說明針刺有通經脈、調氣血的作用。清代潘偉如在《衛生要求》中說：“人之臟腑經絡血氣肌肉，日有不慎，外邪干之則病。古之人以針灸為本……所以利關節和氣血，使速去邪”。說明可以通過針刺使氣血、經脈通暢，起到驅邪療疾的作用。本研究選擇針刺治療術后尿潴留，在近部取穴、遠端取穴的指導下，針刺腧穴選擇中極、關元、氣海、太沖、三陰交。其中中極為膀胱之募穴，足三陰、任脈之會，具有補腎調經的作用，能促進膀胱的氣化功能，通利小便。關元為小腸之募穴，足三陰、任脈之會，針刺可培元固本、補益下焦，又為先天之氣海，可以鼓舞膀胱氣化，并能加強三陰交調節氣血的功用?！夺樉募滓医洝吩疲骸鞍D不得溺，少腹滿，關元主之”。有研究表明電針關元穴可能通過提高逼尿肌中α-SMA的表達，提高逼尿肌收縮[9]。三陰交為脾經之腧穴，足三陰經交會處，針刺該穴肝、脾、腎氣血皆調，調節水液代謝，并能行氣活血，疏通經絡。氣海為肓之原穴，屬任脈，局部取穴，可以生發陽氣，在治療腹脹痛的同時也能治療小便不利。太沖為足厥陰肝經的穴位，選用該穴調理肝臟的疏泄功能，從而使膀胱氣化功能正常，小便通利。以上五穴聯用，以通調膀胱氣機為主，共奏健脾益腎、散瘀結、疏利氣機、通調水道的作用，使腎與膀胱氣化功能恢復，小便的生成與排泄正常。

綜上所述，針刺治療肛腸術后尿潴留是發揮中醫特色的一種具體體現。此臨床觀察發現，針刺治療肛腸術后尿潴留效果明顯優于熱敷誘導，能顯著改善患者的小腹脹痛癥狀，縮短首次排尿時間，促進排尿，解除尿潴留，提高術后患者的生活質量，是一種安全速效的治療方法，值得在肛腸科推廣運用。