針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的Meta分析*

錢 馨 劉濤峰 袁愛紅

帶狀皰疹是臨床上主要因為感染水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV)而引起最為常見的皮膚病之一，帶狀皰疹后遺神經痛(Postherpetic neuralgia，PHN) 是一種病毒性皮膚病，其特征是沿外周神經一側分布有成簇的水泡，伴隨有明顯的神經痛，并且在帶狀皰疹皮損治愈后疼痛持續1個月以上，帶狀皰疹年患病率為10%～20%[1]，呈散發，其中9%～13%的患者發生帶狀皰疹后遺神經痛，女性多于男性。據研究表明，PHN發生概率常與年齡呈正相關[2]。尤其是老年帶狀皰疹60歲以上患者PHN發病率較高，達到50%～75%[3]。PHN屬于劇烈且頑固性疼痛癥，持續時間從幾個月到10多年不等，很大程度影響了患者的身心發展健康，對正常的工作，生活和學習產生了困擾[4]。

帶狀皰疹屬于“蛇串瘡”“腰纏火丹”和“甑帶瘡”范疇?！锻饪拼蟪伞吩唬骸袄p腰火丹，一名火帶瘡，俗名蛇串瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎，由心腎不交，肝內火熾，流入膀胱而纏帶作也”[5]?！锻饪普凇吩唬骸盎鸬ふ?，心火妄動，三焦風熱乘之，故發于肌膚之表，此屬脾肺二經濕熱。腰脅生之，肝火妄動，名曰纏腰丹”[6]。帶狀皰疹的病位主要在心、肝、脾、肺，久病及腎，以本虛標實之證較為常見，其病因病機：①情志不遂，氣滯化火，火毒溢膚；②飲食不節，脾虛濕蘊而化熱，濕熱互相搏結于氣血，外發于肌膚；③年老體弱，氣血虧虛，復因外感毒邪停滯，氣滯血凝，瘀阻脈絡肌膚而發病[7]。

目前西醫治療PHN多采用的藥物有皮質類固醇激素、抗病毒、營養神經、止痛對癥、免疫調節劑等[8]，使用這類藥物可迅速緩解臨床癥狀，但是效果并不理想，并且極易引發藥物依賴。相對比，中醫治療PHN療效比較顯著、安全，且不良作用小。所以很多醫生開始嘗試采取針灸進行治療。

近年來，中醫強調辨證治療PHN，并在臨床上取得了顯著效果。因安全、有效、價廉且無毒副作用而被廣泛應用。既往關于針灸治療PHN的研究工作納入的樣本量較少，研究結論不一致，缺少大規模的RCT。所以，研究使用Meta分析，進一步為針灸臨床治療PHN提供更有力的依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準研究對象：研究分析所選的患者年齡、性別不限。病例的來源不限，疾病診斷標準必須明確。干預措施：試驗組患者給予針灸療法或加其他干預措施，對照組給予常規的西醫治療。結局評價指標：①總有效率；②治愈率；③VAS評分；④HAMA評分；⑤復發率；⑥生活質量指數評分；⑦連續睡眠時間；⑧QOL評分。

1.2 排除標準①重復檢出或發表的文獻；②非隨機分組的臨床對照試驗；③試驗組采用非針灸治療的干預措施；④對照組的干預措施采用非常規的藥物治療；⑤療效或診斷標準無統一的規范；⑥綜述，經驗交流及動物實驗等。

1.3 數據來源與檢索策略手工檢索、追溯納入文獻的參考文獻。①中文檢索以[(“針灸”or“針刺”)and(“帶狀皰疹后遺神經痛”or“帶狀皰疹后神經痛”)]為檢索詞,檢索中國期刊全文數據庫(CNKI,1979～2020)、中文科技期刊全文數據庫(VIP,1989～2020)、中國學術期刊數據庫(WF,1998～2020)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM,1989～2020)。②英文檢索詞以[(“Acupuncture”or“Acupunture and Moxibustion”)and(“ Postherpetic Neuralgia”or“PHN”)]檢索Pubmed、Embase。采用計算機檢索，檢索語種為中文或英文。檢索的截止時間為2020年12月31日。

1.4 評價步驟與方法

1.4.1 文獻篩選與資料提取2位或多個評價員獨立篩選所檢索到的相關文獻資料，第一步將一部分明顯不符合納入標準的文獻排除。然后進一步評估文獻，并納入真正符合標準的研究，并交叉審核。若遇分歧，由第3評價員綜合評判。

1.4.2 質量評價對符合納入標準的文獻依據修改后的Jadad評分量表[9]進行質量評估。包括：①隨機分組序列產生的方法；②隨機分配方案是否隱藏；③是否采用盲法；④有無退出和失訪情況?？偡?～5分，得1～2分者為低質量文獻，得3～5分者為高質量文獻。

1.5 統計學方法Meta分析采用RevMan 5.3軟件。首先對納入研究采取異質性檢驗。若P>0.1，則認為研究結果之間差異無統計學意義，使用固定效應模型分析。若P<0.1，采用I2來衡量異質性大小。若I2≤50%，仍采用固定效應模型分析。若I2>50%，則采用隨機效應模型。二分類變量用比值比(OR)為合并統計量，連續變量用均數差(WMD)或標準化均數差(SMD)為合并統計量。效應量用95%的可信區間(CI)表示。當P<0.05時，認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果按照檢索策略，文獻篩選方法，共檢索到相關文獻1206篇，通過文獻名、摘要排除數據庫重復收錄498篇，綜述、經驗總結、評論、探討類135篇，通讀整篇文獻后，306篇非RCT試驗，46篇重復發表, 35篇動物實驗，168篇對照組非常規西藥治療被排除。最終納入18篇[10-27]RCT，共涉及1344例患者。

2.2 納入文獻基本特征

2.2.1 研究類型納入的18篇文獻均為臨床隨機對照試驗或半隨機試驗，文獻中均提及“隨機”二字。

2.2.2 文獻中診斷標準4篇[10,14,15,20]采用《中西醫結合皮膚病學》；2篇[11,21]采用《臨床疼痛治療技術》，1篇中醫診斷[12 ]采用《臨床診療指南(疼痛學分冊)》，西醫診斷采用《帶狀皰疹后遺神經痛中國專家共識》； 3篇[19,21,24]采用《中醫病證診斷療效標準》，1篇[22]診斷標準符合美國神經病協會定義；1篇[23]采用《帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識》；2篇[24,27]采用《臨床皮膚病學》；6篇[13,16-18,25,26]沒有具體說明。

2.2.3 納入和排除標準文獻中有11篇文獻[12,14,15,17,19,20-25]有明確的納入和排除標準；1篇[11]文獻有納入標準，無排除標準；6篇[10,13,16,18,26,27]文獻均未提及。

2.2.4 干預措施納入的18篇文獻中，試驗組中16篇文獻[11-14,16-27]采用針刺療法，1篇[10]采用電針療法，1篇[15]采用針刺放血療法。對照組均采用了西藥治療，1篇[10]采用卡馬西平+維生素B1+維生素B12，3篇[11,18,19]采用維生素E+維生素B+消炎痛，1篇[16]采用 維生素B1+布洛芬+甲鈷胺，2篇[14,15]采用維生素B1+維生素B12+甲鈷胺，1篇[12]采用阿昔洛韋+布洛芬+維生素B1、B12，1篇[13]采用 維生素B1+維生素B12+消炎痛，3篇[20,23,25]采用普瑞巴林，2篇[21,24]采用加巴噴丁膠囊，1篇[22]采用卡馬西平+維生素B1+甲鈷胺，1篇[26]采用卡馬西平，1篇[27]采用諾福丁，1篇[17]未提及具體的藥物。

2.2.5 療效評價指標18篇文獻[10-27]采用了有效率衡量臨床療效。另外12項試驗[10-12,14，15,20-25,27]采用了治愈率衡量臨床療效，14項試驗[10-12,14-16,18-25]采用了VAS評分衡量臨床療效，2項試驗[18,23]采用了復發率衡量臨床療效，1項試驗[10]采用了HAMA評分衡量臨床療效，1項試驗[15]采用了生活指數衡量臨床療效，1項試驗[12]采用了IL-IB、IL-6、IL-10、ERKI、2 mRNA、JNK、mRNA、IgM、IgE、IgA衡量臨床療效，1項試驗[25]采用了QOL評分衡量臨床療效。

2.3 研究方法質量學評價大多數納入的研究質量評估不高，所納入的研究大多數質量評估不高，有2篇文獻[18,23]為高質量文獻，采用隨機數字表法，未采用分配隱藏及盲法，提及隨訪，Jadad評分為3分。納入的18篇文獻均報道使用了隨機方法，包括了以下幾種隨機方法，鄒燃[10]、姜建芳[14]、徐秋娥[15]、李文朋[18]、邢亞倩等[21]、王明明[22]、唐強等[23]、袁軍等[24]、王小麗[25]提及采用隨機數字表法，其余均未提及具體的隨機方法使用情況；無一項研究說明是否使用盲法，所以對所有納入文獻做非盲處理；李文朋[18]、唐強等[23]報道了隨訪，其余未提及是否隨訪；無一項研究描述失訪，退出病例數及依從性。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛總有效率Meta分析納入的18項試驗[1-18]進行療效比較，Meta分析研究結果顯示：I2=0，χ2=6.32，P=0.99，采用固定效應模型統計。OR=6.05，95%CI[4.19,8.74]，Z=9.61，P<0.00001。差異有統計學意義，即針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的總有效率明顯高于常規西藥治療。漏斗圖分析：采用 RevMan 5.3軟件進行 Meta分析，圖形基本對稱，說明不存在明顯的發表偏倚，納入的研究比較可信。見圖1。

圖1 針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛總有效率Meta 漏斗圖分析

2.4.2 針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛治愈率Meta分析納入的12項試驗[10-12,14，15,20-25,27]進行療效比較，Meta分析研究結果顯示：I2=0，χ2=4.39，P=0.93，采用固定效應模型統計。OR=2.93，95%CI[2.12,4.04]，Z=6.53，P<0.00001。差異有統計學意義，即針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的治愈率明顯高于常規西藥治療。漏斗圖分析：圖形基本對稱，說明不存在明顯的發表偏倚，納入的研究比較可信。見圖2。

圖2 針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛治愈率Meta 漏斗圖分析

2.4.3 針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛VAS評分的Meta分析納入的14項試驗[10-12,14-16,18-25]進行療效比較，Meta分析研究結果顯示：2組VAS評分WMD=-1.73，95%CI[-2.14,-1.32]，Z=8.29，P<0.00001。差異有統計學意義，即針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛在VAS方面明顯優于常規西藥治療。漏斗圖分析：圖形基本對稱，說明不存在明顯的發表偏倚，納入的研究比較可信。見圖3。

圖3 針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛治愈率Meta 漏斗圖分析

2.4.4 針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛復發率的Meta分析納入的2項試驗[18,23]進行療效比較，Meta分析研究結果顯示：I2=42%，χ2=1.74，P=0.19，采用固定效應模型統計。OR=0.33，95%CI[0.13,0.82]，Z=2.39，P=0.02<0.05。2組復發率差異有統計學意義，即針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的復發率低于常規西藥治療。漏斗圖分析：圖形基本對稱，說明不存在明顯的發表偏倚，納入的研究比較可信。見圖4。

圖4 針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛復發率Meta 漏斗圖分析

2.4.5 不良反應有一項研究[13]報道了不良反應，試驗組及對照組患者治療過程中均未見任何不良反應。

3 討論

此研究共納入18項隨機對照試驗，包括1344例，針灸在治療帶狀皰疹后遺神經痛的總有效率、治愈率、復發率、VAS評分方面均優于西藥治療，差異有統計學意義(P<0.05)。而在復發率方面差異無統計學意義(P≥0.05)。通過整理文獻發現，目前關于針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛大多數納入的研究都是小樣本隨機對照試驗，方法學的質量評估均不高，隨機方法不明確，只有2項試驗[18,23]為高質量文獻，樣本例數較少，無一項研究說明使用了評價者盲法和隨機分配方案隱藏，隨訪記錄不完善，但具體的基線資料在大多數研究中得到體現，納入的研究質量不高導致了臨床異質性和結果的偏倚，研究結果真實性不高，所以對待評價結果應該更加謹慎。

此研究旨在評價針刺治療帶狀皰疹后神經痛的臨床療效。此研究共納入18項隨機對照試驗，包括1344例，針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛總有效率、治愈率、VAS評分,復發率方面均優于常規西藥治療，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組的常規西藥治療比較，針灸在改善臨床癥狀和相關積分方面具有相當明顯的優勢。

綜上所述，針灸在臨床上治療帶狀皰疹后遺神經痛與常規西藥治療相比有明顯的療效優勢，尤其體現在總有效率和治愈率方面，但準確的結論還需要更多高質量的隨機對照試驗來證明。在與西醫及國外的研究對比中，中醫類臨床研究仍然存在一定的差距，在針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的試驗數據還不夠充足，所以有必要盡量選擇開展大樣本、多中心、雙盲隨機臨床對照研究，在臨床研究能夠中應該盡量做到評價者盲法，應用隨機分配和分配隱藏降低選擇性偏倚，同時加大中醫類臨床研究的力度，進一步驗證其效的差異，并重視客觀的臨床證據和更多的遠期療效觀察以及不良反應發生的情況，進一步驗證其療效的差異。