結節常見多發 不必見“節”心慌

張傳生

45歲的吳女士，體檢時胸部CT檢查發現左上肺一枚6毫米大小的“磨玻璃樣結節”，從影像學的結果看，沒有惡性腫瘤的直接影像證據，影像科給出的診斷：左上肺結節（良、惡性待定），建議CT隨訪觀察。這期間，吳女士每一次胸部CT檢查及肺腫瘤標志物檢驗結果出來之后，雖然沒見結節明顯增大和腫瘤標志物異常，可她總是不放心，去多家醫院請腫瘤專科專家會診。大多數專家認為是良性結節，建議繼續隨訪觀察，可也有人認為惡性不能排除，建議她接受胸腔鏡微創手術切除。是切除？還是隨訪？吳女士的心里可真是沒了底，實際上發現肺結節之后，沒有必要像吳女士這樣見“節”心慌。

隨著胸部CT的普及，40歲以上的吸煙者健康體檢、既往有呼吸道疾病者、胸部手術后患者、相關專科腫瘤患者接受胸部CT檢查，肺結節被檢查發現者越來越多。尤其是胸部薄層高分辨率CT檢查，檢出很多直徑10毫米以內的微小結節或片狀磨玻璃樣結節，給臨床診治帶來了更大的挑戰。因為磨玻璃樣改變，影像學檢查方法更是難以定性。一般建議“定期復查”要3年不等的CT隨訪。有的患者甚至接受PET-CT（正電子發射斷層顯像）檢查，但由于PET-CT對直徑小于10毫米的腫瘤，或類癌和原位腺癌等代謝不十分旺盛的腫瘤，檢查假陰性率極高;而對一些脫氧葡萄糖（FDG）高攝取值的疾病，如結節病、結核、真菌感染等，則存在一定比例的假陽性。在進行肺結節“良惡混戰”中，輻射劑量誘發癌變的可能性增加。同時難免引起諸多患者精神、醫療、社會和經濟負擔問題。一些患者被發現肺結節在等待檢查結果期間，產生極度焦慮情緒，不得已接受了外科手術治療，增加了手術風險和術后并發癥的機會。

盡早鑒別肺結節的良惡性，采取合理規范的臨床診療策略，不僅可以避免不必要的創傷和并發癥，還能盡早地解除患者的心理負擔。

除肺惡性腫瘤外，以肺結節為表現的疾病有肺結核、球孢子菌病、組織胞漿菌病、錯構瘤、肺膿腫及隱球菌病等。通常在正常體檢或因為其他疾病診治時偶然發現，極少有臨床癥狀。

因此，體檢第一次發現肺結節的患者，應冷靜對待，對肺結節進行包括病史、影像學檢查、腫瘤標志物和臨床肺癌概率綜合評估。

1.結合既往史 患者的年齡（大于40歲）、吸煙史（吸煙指數大于400或長期暴露于二手煙的場所）、惡性疾病史（如肺癌或肺外惡性腫瘤家族史）、肺纖維化等均是肺部惡性結節的高危因素。

2.從影像學（胸部CT等）檢查報告的大小來判斷良惡性 一般來講，結節大于3厘米者惡性率在93%～97%;結節2厘米者為60%～80%;結節0.5～1.0厘米者為5%～

30%;結節小于0.5厘米者為0%～1%。

3.從結節發生的位置來預測良惡性 位于右肺及上葉（人的肺分右肺上、中、下葉;左肺上、下兩葉）的結節惡性可能性大;位于肺實質內的結節比位于胸膜、葉裂或血管旁的結節惡性可能性大。

4.從結節的增長速度來測算良惡性 肺結節的倍增一般用直徑來計算，表示體積增大1倍。惡性結節增長1倍的時間在20～400天，大于400天或超過2年未見生長的肺結節一般為良性腫瘤的可能性大。

5.從結節的外形來分析良惡性 結節在CT等影像學表現有邊緣征象（毛刺征、分葉征、多邊形、周圍暈輪征等）、內部征象（空泡征、厚壁空洞征、支氣管充氣征）和結節周圍征象（血管集束征和胸膜凹陷征等）都是診斷良惡性腫瘤的參考特征。

6.從結節的性質來判斷良惡性 有研究表明，CT篩查中約18%的純磨玻璃結節為惡性，約63%的混合磨玻璃結節為惡性。這兩類結節若行手術切除，患者的無癥狀五年生存率可達100%或接近100%。

7.腫瘤標志物檢測判斷良惡性 目前尚無特異性肺癌標志物應用于臨床診斷，可酌情進行以下檢測，作為肺結節鑒別診斷參考：（1）神經特異性烯醇化酶（NSE）：用于小細胞肺癌的診斷和治療反應檢測;（2）細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有參考價值;（3）鱗狀細胞癌抗原（SCC）：對肺鱗癌療效監測和預后判斷有一定價值;（4）癌胚抗原（CEA）：主要用于判斷肺癌預后及對治療過程的監測;（5）胃泌素釋放前體（Pro-GRP）：可作為小細胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標志物。

8.單孔電視胸腔鏡手術探查切除結節 隨著微創外科的快速發展，單孔電視胸腔鏡手術具有創傷小、恢復快、住院時間短等優勢，已成為診療肺結節的最佳手術方式。一是切除結節，及時獲得病理學診斷依據，如為惡性，避免潛在的非手術活檢并發癥;如術中冰凍切片顯示惡性，可同時行解剖性肺段或肺葉切除術;還可以收集腫瘤組織用于分子生物學檢測等。

9.肺結節消融術 肺結節消融術是在CT引導下采用射頻消融等對腫瘤及周圍1厘米正常肺組織進行最大限度的原位破壞，最大限度地保護正常肺組織，具有微創、定位準確、安全、并發癥少、操作簡便、患者恢復快、可重復進行、效果可靠等優點。肺結節消融術主要用于早期非小細胞肺癌的根治性治療和較晚期不適合手術的肺癌患者等。

總之，在評估肺結節時要充分考慮其危險因素如吸煙史、腫瘤個人和家族史、慢性肺部疾病史及職業暴露、臨床病史、CT特點、手術風險及個人意愿，以便做出合理的處理。尤其是對于小于1厘米的肺部結節的高危人群，在沒有組織學證據之前，應視為惡性做短期觀察是合理的，但觀察期間一旦發現有惡性傾向者，應盡早手術確診，以免延誤治療。