超聲引導下腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡手術中的應用

羅慶仙 靳曉鳳 殷才英

（臺山市婦幼保健院，廣東 臺山 529200）

隨著微創手術的發展，腹腔鏡手術廣泛用于臨床，與開腹手術相比，有微創、疼痛輕、并發癥少、恢復快等優勢，受到廣大患者及醫師的青睞[1]。近年來，婦科腹腔鏡手術迅猛發展，在子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科疾病中的應用已得到研究證實[2-3]。雖然此類手術的安全性、有效性明顯，但諸多患者仍遺留明顯的疼痛感，術后鎮痛效果不佳，并伴有惡心嘔吐、頭暈等不良反應[4]。因此如何解決患者術后疼痛情況，并不影響患者手術麻醉進程，成為臨床研究重點。隨著超聲可視化技術的發展，腹橫肌平面阻滯技術成為腹部手術多模式鎮痛的重要組成部分，通過注射長效局部麻醉藥物至腹橫肌間隙，以此阻滯腹壁感覺，減輕腹部手術操作疼痛感及術后腹壁疼痛[5-6]。因此將超聲引導下腹橫肌平面阻滯應用于婦科腹腔鏡手術當中，是否能起到良好的麻醉鎮痛效果，可作為當前醫務工作者重點研究問題。現我們設計該項試驗，分析超聲引導下腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡手術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫學倫理委員會審批符合審批。選取我院2021年4月至2022年4月在我院就診的100例擇期婦科腹腔鏡手術患者，按數字隨機表法分為兩組，即對照組50例，年齡20～60（39.58±5.86）歲；麻醉ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級22例；體質量40～78（59.86±4.18）kg；手術類型：腹腔鏡下子宮肌瘤切除術15例、腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術14例、腹腔鏡下全子宮切除術10例、腹腔鏡下異位妊娠術11例；觀察組50例，年齡20～60（40.17±5.92）歲；麻醉ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級24例；體質量40～80（61.02±4.20）kg；手術類型：腹腔鏡下子宮肌瘤切除術12例、腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術15例、腹腔鏡下全子宮切除術12例、腹腔鏡下異位妊娠術11例；兩組患者基線資料有同質性（P＞0.05），可對比。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①納入患者均在醫院行擇期腹腔鏡手術。②無急性重大疾病。③麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。④患者精神狀態良好、認知清晰。⑤無麻醉藥物過敏史。⑥患者對研究知情，并簽署了同意書。

1.2.2 排除標準 ①長期服用鎮痛藥物者。②伴心、肝、腎等重要臟器疾病者。③中轉開腹、阻滯失敗及不同意神經阻滯麻醉患者。④伴有精神障礙、認知異常、全身感染、凝血異常者。⑤阻滯部位感染者。

1.3 方法 兩組患者入室后常規心電監護、開放靜脈通路，麻醉誘導：丙泊酚（江蘇恩華，國藥準字H20123138）2 mg/kg、維庫溴銨（安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準字H20084539）0.10 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福，國藥準字H20054171）0.40 μg/kg，靜脈注射；誘導成功后，麻醉維持：全憑靜脈麻醉，即輸注丙泊酚4～6 mg/（kg?h），瑞芬太尼0.08～0.30 μg/（kg?min），維庫溴銨0.05 mg/（kg?h），術中根據心率（HR）、血壓波動值在基礎值的20%內，調整丙泊酚、舒芬太尼的輸注劑量。觀察組采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合全身麻醉。在麻醉誘導成功后，為患者進行氣管插管，輔助患者取仰臥位，對腹橫肌阻滯區域消毒，應用GE便攜式彩超（探頭頻率6～13 MHz）引導，探頭位于前側腹壁腋中線與臍水平相交部位，待超聲顯示清晰的腹橫肌平面圖像，應用平面內技術法，神經阻滯針穿刺，針尖位于腹內斜肌與腹橫肌間的筋膜層，回抽無血無氣，于雙側分別注射0.25%羅哌卡因（廣東嘉博，國藥準字H20173193）20 mL，超聲觀察藥液擴散，在兩層肌肉間形成了梭形空間，表明注射成功、擴散良好，無不良反應，術中麻醉維持同對照組。兩組手術結束前30 min結束維庫溴銨的輸注，結束前10 min停止丙泊酚的輸注，繼續輸注0.08 μg/（kg?min）瑞芬太尼，待拔管后結束。若患者存在體動反應，注射丙泊酚1 mg/kg。兩組患者術后均接受自控靜脈鎮痛，輸注舒芬太尼（宜昌人福，國藥準字H20054171）1.50 μg/kg，用生理鹽水稀釋為100 mL混合液，單次按壓劑量為2 mL，鎖定時間設置為15 min。術后若有惡心嘔吐，靜脈注射昂丹司瓊（齊魯制藥，國藥準字H20093183）8 mg。

1.4 觀察指標 ①比較兩組術中血流動力學變化，即相關人員記錄患者入室時、切皮時、氣腹建立、拔管時的HR、平均動脈壓（MAP）變化。②比較兩組術后2、4、8、12 h的疼痛程度。采用視覺模擬法（VAS）[7]評價，量表分值總分10分。無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。③比較兩組患者手術麻醉及術后恢復情況：麻醉包括瑞芬太尼、丙泊酚的使用劑量以及24 h曲馬多鎮痛補救次數；手術恢復情況包括患者蘇醒時間、肛門排氣時間、拔管時間。④比較兩組術后與麻醉相關的不良反應：包括惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件處理數據。計量資料經（）表示，采取t檢驗；計數資料經百分比（%）表示，采取χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組術中血流動力學變化 兩組入室時HR、MAP比較P＞0.05，觀察組切皮時、氣腹建立、拔管時HR、MAP較入室時均有降低，但觀察組切皮時、氣腹建立、拔管時HR、MAP高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組術中血流動力學變化（）

表1 比較兩組術中血流動力學變化（）

注：與入室時比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

2.2 比較兩組術后鎮痛效果 觀察組術后2、4、8、12 h的疼痛程度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組術后鎮痛效果（分，）

表2 比較兩組術后鎮痛效果（分，）

2.3 比較兩組患者手術麻醉情況 觀察組瑞芬太尼、丙泊酚使用劑量及24 h曲馬多補救次數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組患者手術麻醉情況（）

表3 比較兩組患者手術麻醉情況（）

2.4 比較兩組患者手術后恢復情況 觀察組術后蘇醒時間、拔管時間、肛門排氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 比較兩組患者手術后恢復情況（）

表4 比較兩組患者手術后恢復情況（）

2.5 比較兩組術后與麻醉相關的不良反應發生情況 觀察組發生2例惡心嘔吐、1例頭暈，1例蘇醒期躁動，占8.00%；對照組發生6例惡心嘔吐、4例頭暈，2例蘇醒期躁動，1例嗆咳，占26.00%；差異有統計學意義（χ2=4.536，P=0.033）。

3 討論

隨著醫療服務水平的提高，腹腔鏡手術廣泛應用于婦科領域，并取得顯著效果。通常婦科腹腔鏡手術實施前提是麻醉成功。全身麻醉是腹腔鏡手術主要麻醉方式，其麻醉效果已被認可。但氣管插管全身麻醉會長時間刺激咽喉、氣管等部位，產生明顯的應激反應，且術后疼痛持續時間長，多需要使用阿片類藥物鎮痛，影響患者術后恢復效果[8-9]。術后鎮痛是促進患者術后早期活動、減少術后下肢血栓、肺栓塞等并發癥發生的主要措施，也能促進患者胃腸功能恢復、降低手術并發癥發生率[10]。同時術后急性疼痛也會增加患者身心負擔，甚至會導致慢性疼痛、外周神經敏化等并發癥。因此多模式鎮痛成為婦科腹腔鏡手術患者主要研究方向，且與單一鎮痛方法相比，多模式鎮痛可降低患者術后疼痛程度，減少不良反應[11]。2001年，臨床手術初次應用腹橫肌阻滯麻醉，通過注射麻醉藥物至腹橫肌筋膜內，阻斷腹橫肌組織區域疼痛傳導，降低疼痛感[12]。傳統腹橫肌阻滯穿刺是由手術醫師憑經驗操作，但穿刺成功率低，而且容易損傷腹膜、臟器等，影響腹橫肌阻滯的應用效果。自超聲技術不斷完善，實現超聲可視化條件，將超聲作為腹橫肌阻滯麻醉穿刺的引導工具，可完整、清晰觀察到腹橫肌部位的神經、組織、血管等結構，精準定位，使穿刺針準確、安全抵達阻滯平面[13]；同時采用超聲可以實時觀察麻醉藥物的擴散程度、范圍，以此提高腹橫肌阻滯效果及安全性[14]。本組研究，觀察組切皮時、氣腹建立、拔管時HR、MAP高于對照組（P＜0.05）。結果證實了與單純全身麻醉相比，超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合全身麻醉可以維持穩定的血流動力學，減少術中血壓及心率的異常波動。分析原因是采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯，通過對手術區域傷害性刺激傳入的抑制，減輕手術過程中的疼痛刺激，維持穩定的血流動力學，故證實了該麻醉技術的可行性及安全性。

應激反應是一種全身性非特異性適應反應，通常機體在受到內外環境刺激或心理、社會刺激時產生，適度的應激反應可提高機體面對重大事件的防御能力，使機體處于緊急狀態；但過度的應激反應會增加機體不適感，影響代償反應，增加疾病風險[15-16]?？v然腹腔鏡手術是一種微創手術，但仍會給機體帶來不同程度的刺激及損傷，增加疼痛應激程度[17]。NE、Cor是反映機體應激反應的主要指標，其表達水平與應激反應呈正相關，但機體受到損傷后，NE、Cor在短時間內急劇升高。采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯可以降低手術應激反應。其原因是阻滯前腹壁神經組織，減少交感神經的興奮性，故能降低應激反應；同時阻斷傳入神經沖動，避免中樞疼痛敏化，或抑制中樞神經疼痛超敏化，進而降低應激反應造成的分解代謝，減輕機體應激反應，降低術區操作及術后的疼痛程度[18]。

有資料顯示[19]，超聲引導下腹橫肌平面阻滯損傷范圍小，在超聲可視化條件下，可提高穿刺成功率，減少穿刺并發癥的發生。本組研究，觀察組術后2、4、8、12 h的疼痛程度低于對照組，術后瑞芬太尼、丙泊酚使用劑量及24 h曲馬多補救次數低于對照組（P＜0.05）。結果證實了采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯可降低患者術后疼痛程度，減少鎮痛補救藥物的應用次數。其結果與俞建國等[20]結果相一致，該結果顯示A組術后不同時間點疼痛程度低于B組，24 h曲馬多補救次數（0.2±0.1）次少于B組的（1.1±0.4）次，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因分析超聲引導下腹橫肌平面阻滯范圍在第8胸椎至第1腰椎神經前皮支，支配的皮肉組織延伸至正中線，通常婦科腹腔鏡前腹壁切口位于第7胸椎至第1腰椎脊神經前支，且前皮支行走在腹橫肌筋膜層，此時采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯正好阻滯術中及術后腹壁疼痛，而且對內臟痛也能提供一定的鎮痛作用。

本組研究，觀察組術后蘇醒時間、拔管時間、肛門排氣時間短于對照組，術后與麻醉相關的不良反應發生率8.00%低于對照組的26.00%（P＜0.05）。其結果與其他學者研究有高度一致性，陳培等[21]結果報道B組（羅哌卡因腹橫肌平面阻滯）麻醉喚醒時間、拔管時間短于A組，不良反應發生率13.33%低于A組的33.33%（P＜0.05）。韓雪等[22]報道觀察組術后蘇醒時間、肛門排氣時間短于對照組，不良反應發生率17.78%低于對照組的44.44%（P＜0.05）。多結果證實，超聲引導下腹橫肌平面阻滯可減少患者術后惡心嘔吐、躁動等并發癥發生，加快患者蘇醒速度。原因是超聲引導下腹橫肌平面阻滯可阻斷外周傷害性刺激的傳導過程，減輕機體應激反應，減少術后鎮痛藥物的補充，故能降低因阿片類藥物導致的惡心嘔吐等并發癥發生率；羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥物，鎮痛作用持久、顯著，麻醉作用確切，而且可藥物作用持續、長久，減少術中丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物劑量，避免過量麻醉藥物導致的蘇醒延遲；同時腹橫肌阻滯主要是對腹橫肌平面內的胸神經與部分腰神經前支進行阻滯，并不會影響患者胃腸功能，有利于患者術后恢復。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯在婦科腹腔鏡手術中取得讓人滿意的應用效果，術后鎮痛效果好，麻醉藥物劑量減少，縮短患者術后蘇醒時間，應用意義高，值得推廣應用。