血液透析串聯血液灌流治療維持性血液透析患者中綜合護理模式的效果研究

金虹志

（遼陽市第三人民醫院血液透析室，遼寧 遼陽 111000）

維持性血液透析是終末期腎衰竭患者常用的治療方法之一，近些年國內血液凈化技術水平有很大改進，透析治療質量也相應提升，較有效地延長了終末期腎病患者群體的生存期限[1]。維持性血液透析周期漫長，部分患者醫治過程中出現皮膚瘙癢、貧血、頭痛、營養不良等諸多遠期并發癥[2]。并且隨著透析年限延長，患者及家屬心理極易產生一些變化，尤其對于患者而言，身體的并發癥及焦慮情緒容易導致患者抵觸后續治療。為了整體提升HD串聯HP治療效果，改善患者狀態，是近些年醫學界嚴重的重要課題之一[3]。為此，筆者納入90例2017年10月至2019年8月期間院內維持性血液透析患者資料，比較常規、綜合護理干預效果，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2019年8月期間在我院血液凈化室進行HD串聯HP治療的90例病患為試驗對象，嚴格依照臨床標準診斷疾病[4]，有明確的透析治療指征，對本次研究知情并主動參與；排除合并重度貧血、心力衰竭、精神類疾病、語言障礙者。分為如下兩組：Ⅰ組45例中男28例，女17例；年齡31～72（53.20±6.00）歲；病程3～15（6.40±1.30）個月。另45例組成Ⅱ組，包括男26例，女19例；年齡32～74（54.60±6.50）歲；病程2～17（6.80±1.50）個月。兩組患者如上基本資料經比較分析，差異均不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法 90例病患均接受HD串聯HP治療，選用Fresenisus血液透析機，A、B透析液，透析液流速、血流量依次為280 mL/min、200 mL/min，持續治療4 h。采用HA130一次性灌流器，要求在聯合治療2 h以后解除血液灌注并持續血液透析2 h，首個月進行2次聯合治療，而后調整為每月1次。兩組病患均持續治療6個月。

Ⅰ組基于常規護理模式進行干預，包括治療階段護理人員定時觀測患者生命體征（血壓、心率、呼吸等），并做好主要信息記錄工作，觀察患者是否出現并發癥，若出現則要及時上報醫師，協同處理。

針對Ⅱ組患者，推行綜合護理模式，內容如下。

第一，健康宣教 在透析前期，護理人員積極與患者交流，用通俗易懂的語言講述透析相關知識，耐心解答患者的提問，多列舉過往治療相對成功的病例，協助患者確立征服疾病的信心。檢測患者體質量及其他生命體征，判斷是否存在出血傾向等，詳細告知患者透析頻次、透析維持時間、抗凝劑使用類型及劑量等。

第二，血管通路護理 要求護理人員嚴格遵照無菌操作規程銜接管路，規避有異物進入而增加堵塞、滑脫等不良情況發生的風險。針對自體動靜脈、人工血管動靜脈內瘺病患，要告知其要嚴格遵醫囑熱敷，使用溫毛巾，維持水溫40～50 ℃，每日2次，每次持續時間＞30 min，熱敷結束后把適量多磺酸黏多糖軟膏涂擦在內瘺血管，囑患者時常單只手握住握力球（5～10 kg）進行鍛煉。檢查是否通暢，靜脈側應能觸到震顫，聽到雜音。禁止在內瘺側血管上進行非透析性的采血或注射，及測血壓、掛重物等[5]。

第三，并發癥護理 透析過程中觀察：患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；觀察血流量，血路壓力，透析液流量、溫度、濃度各項指標；準確記錄透析時間、脫水量、肝素用量等，注意機器的報警及排除故障等[6]。低血壓是血液凈化治療階段常見并發癥之一，如果患者主訴有冷汗、頭暈、氣短、胸悶等表現，則護理人員應對血泵速度及血容擴充值做出微調節，低血壓表現嚴重者可聯合給予升壓藥。HP治療階段，血小板、白細胞等被吸附過程增加血小板減少癥發生的風險，誘導出血過程，該并發癥多發生在灌流后2 h內，血小板計數降至HP前30%～40%，為規避該類并發癥，要求護理人員加強巡檢，密切觀察是否有出血征兆，觀察穿刺位點狀態；HP治療過程中要實時監測病患體溫，若其在早期有發熱、寒戰等表現，則可以靜脈注射地塞米松聯合面罩吸氧，多數患者癥狀能自行解除。若出現以上并發癥患者接受規范處理后癥狀依舊不見緩解，則要終止治療。

第四，營養支持與護理 告知患者治療階段嚴格約束水分的攝入量（以稀飯、湯飲等為主），將透析治療階段體質量增量控制在干體質量的5%以下；少攝入或不攝入鉀、磷、嘌呤含量較高的食物（比如橘子、香蕉、肉湯、動物內臟等）；但要適度增加優質蛋白質、維生素及氨基酸含量高食物的攝入量，補充治療階段丟失的營養物質，增強機體抵抗力。護理人員要每日詳細記錄患者的飲食成分配置情況，測評營養狀態后，有針對性的調整飲食計劃[7]。

第五，透析后的護理 一是遵照醫囑留取血液標本送檢，用來觀察血液透析療效。二是待患者下機后再次檢測其體質量，明顯現實脫水量。三是告知患者控制飲水量，相鄰兩次透析之間體質量變化要≤3 kg，以防透析階段使心臟負荷加重。四是指導患者正確用藥，并積極觀察藥物不良反應。五是日常生活中要加強保暖，防止受涼，勞逸結合，強化機體免疫能力。

第六，隨訪 每月進行1次家庭隨訪，隨訪階段觀察的內容有病患家居飲食譜配置，血壓、水分調控、血管通路管護、遵醫囑用藥情況的。告知患者嚴格遵醫囑用藥的必要性，并適時做出心理疏導，鼓勵家屬參與護理工作中，對患者用藥情況進行有效監督，以防對血透療效形成不良影響。護理人員也要囑患者按時返院復查。

1.3 觀察指標 ①實驗室指標：護理干預前后，分別檢測兩組患者尿素氮（BUN）、甲狀旁腺素（PTH）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）水平，并在組間做比較分析。②營養狀態：a.良好：干預后，皮膚黏膜紅潤富有光澤，皮下組織飽滿且彈性較高；b.不良：皮膚黏膜干燥、暗淡，皮下組織菲薄且彈性偏低；c.中等：處于良好與不良之間。總有效=（良好例數＋中等例數）/總例數×100%[8]。③依從性：《透析依從性量表》評估各組患者透析前后方案、用藥、飲食及液體攝入依次性，有完全依從、部分依從與不依從之分。④護理滿意度：以我院自擬的護理滿意度觀察表為標準，總共分為10個項目，每個項目評分為10分。其中，85～100分為滿意，70～85分為較滿意，低于70分為不滿意。對比兩組護理滿意度。

1.4 統計學處理 用SPSS 16.0軟件包處理數據，（）表示計量資料，行t值檢驗；率（%）表示計數資料，Fisher確切法計算。檢驗水準為=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗室指標 干預前，兩組患者BUN、PTH、Alb、Hb水平均明顯高于正常值，組間數據差異不明顯；干預后，各組患者Alb、Hb水平和干預前相比均有上升，BUN、PTH水平降低，Ⅱ組患者以上四項指標改善程度比Ⅰ組更為顯著，有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后實驗室指標檢查情況比較（）

表1 兩組患者干預前后實驗室指標檢查情況比較（）

2.2 營養狀態 測評結果表明，Ⅱ組營養狀態改善總有效率為95.56%，Ⅰ組為71.11%，干預后Ⅱ組患者營養狀態要好于Ⅰ組，有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病患營養狀態比較[n（%）]

2.3 依從性 Ⅱ組符合完全依從、部分依從與不依從測評標準的病例數依次有36例、7例、2例，Ⅰ組符合如上三級評價標準的分別有27例、8例、10例，Ⅱ組依從性為95.56%（43/45），Ⅰ組為77.78%（35/45），Ⅱ組依從性更高于Ⅰ組，差異明顯（P＜0.05）。

2.4 護理滿意度情況 Ⅱ組患者對護理滿意度評價為：32例滿意，10例較滿意，3例不滿意，Ⅰ組符患者護理滿意度為，18例滿意，15例較滿意，12例不滿意，Ⅱ組的護理滿意度率為93.33%（42/45），Ⅰ組的為73.33%（33/45），Ⅱ組護理滿意度更高于Ⅰ組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

維持性血液透析是當下臨床治療腎功能等有關疾病的常用方法之一，其能較有效的凈化病患血液，調節體液系統。血液透析（HD）是把體內血液引流至體外，通過透析器促進物質交互過程，進而清除病患體內代謝廢物與冗余水分，糾正酸堿與電解質紊亂[9-10]。血液灌流（HP）等同于把患者血液引流到灌流器內，該儀器內儲有固態吸附劑，基于吸附原理剔除HD治療階段難以去除的藥物、代謝廢物及毒素等[11-13]。HD串聯HP治療能實現互補不足、優勢疊加，有效清除病患血液內的小、中分子物質，進而優化維持性血液透析效果。

血液透析治療時，要選用符合現實治療需求的血管通路，維持血管通路功能優良有益于延長患者生命。動靜脈內瘺通常是首選的血管通路，其能保證血透治療的血容量，優化臨床療效[14-15]。但透析階段，受患者自身血管、低血壓、感染等因素的影響，可能制約動靜脈內瘺功能發揮到最大化；外加血透過程中患者體內部分營養成分丟失，很可能導致患者有營養不良表現，繼發傷口延期愈合、感染等不良情況，嚴重時導致患者死亡[16-18]。故而，HD串聯HP治療中，應加強護理干預，以確保血透治療活動安全、有效、持續推進。

綜合護理是近些年發展起來的一種新護理模式，即針對某種疾病患者，為其擬定集診斷、檢查、治療為一體的工作表，始終以優化臨床護理質量為目標做出干預決策[19-21]。在HD串聯HP治療階段實施綜合護理模式，要求護理人員加強對患者的健康教育與不良情緒疏導、嚴格遵照無菌操作規程、重視血管通路的觀察與管理、密切觀察患者生命體征、科學指導飲食活動并加強丟失營養物質的補充、重視低血壓等常見并發癥的防護、做好院外隨訪觀察工作等[22]。

在本次研究中，干預后，Ⅱ組實驗室（BUN、PTH、Alb、Hb）水平、營養狀態改善率均優于Ⅰ組，提示綜合護理有益于改善血透治療階段患者機體營養狀態水平，且Ⅱ組患者治療依從性（95.56%）高于Ⅰ組（77.78%），護理滿意度也是Ⅱ組更高，以上均是改善血透患者生存質量的重要基礎，和國內部分研究報道結論有較高相似度[9-10]。

總之，維持性血透患者在接受HD串聯HP治療過程，推行綜合護理模式，能更好的改善患者營養狀態，提升其遵醫性，值得推廣。