重慶地區(qū)高齡孕婦重復(fù)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期危險(xiǎn)因素調(diào)查*

黃 立，張世焱，秦方東，陳 竹，周子淞，羅 玲，張吉培，劉 超，李應(yīng)清，紀(jì)成城

(1.重慶市第七人民醫(yī)院麻醉科 400054;2.重慶市萬(wàn)盛經(jīng)開區(qū)人醫(yī)院麻醉科 400800；3.重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 400084；4.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 408400；5.重慶市南川區(qū)宏仁醫(yī)院麻醉科 408400；6.重慶市彭水縣人民醫(yī)院麻醉科 409600；7.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 400800；8.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院麻醉科 400023)

自2016年國(guó)家“二孩”政策實(shí)施以來，高齡重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦的比例不斷上升[1-2]，妊娠期嚴(yán)重合并癥、母嬰不良結(jié)局和術(shù)中術(shù)后出血等圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3-4],嚴(yán)重威脅母嬰安全。2021年6月國(guó)家“全面三孩”政策開放，成為了全社會(huì)廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)，導(dǎo)致高齡重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦數(shù)量進(jìn)一步增多，加劇圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚缺乏大樣本多中心研究以明確其臨床特征。本研究選取重慶市19家二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014-2019年重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象，分析其圍術(shù)期臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局，以掌握高齡重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)特征，為早期預(yù)警和調(diào)整臨床應(yīng)急醫(yī)療資源提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)重慶市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意。采用系統(tǒng)整群抽樣方法，選取2014-2019年重慶地區(qū)19家二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)13 769例重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象，按分娩年齡分為高齡組(分娩年齡≥35歲)，適齡組(分娩時(shí)年齡18～<35歲)。其中高齡組2 215例，占比為16.09%(2 215/13 769)，適齡組11 554例，占比為83.91%(11 554/13 769)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦為重復(fù)剖宮產(chǎn)；(2)年齡18～45周歲；(3)病例資料齊全；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕齡小于28周；(2)心、肝、腎功能不全；(3)合并血液系統(tǒng)疾病；(4)術(shù)前曾行抗凝治療；(5)合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)提取孕產(chǎn)婦資料，包括孕周、宮高、腹圍、巨大兒、臍帶繞頸、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)BMI、血小板、血紅蛋白、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎盤植入、前置胎盤、胎膜早破、先兆子宮破裂、麻醉方式、術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血、宮縮乏力、Apgar評(píng)分、子宮切除、產(chǎn)褥期感染等指標(biāo)，比較2組重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦的臨床特征及妊娠結(jié)局。

1.3 數(shù)據(jù)錄入和質(zhì)量控制

利用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙錄入核查比對(duì)。所有數(shù)據(jù)均由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的錄入人員從HIS中提取，數(shù)據(jù)每天審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)核對(duì)處理。統(tǒng)一匯總數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采集期間由負(fù)責(zé)單位派人員到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，以保證數(shù)據(jù)規(guī)范化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

高齡組重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦孕周小于適齡組，但其腹圍、宮高和產(chǎn)時(shí)BMI高于適齡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組孕婦血小板、血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 高齡組與適齡組孕產(chǎn)婦一般情況對(duì)比

2.2 產(chǎn)前合并癥及妊娠結(jié)局比較

高齡組重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦臍帶繞頸、妊娠糖尿病、胎膜早破、胎盤植入、妊娠高血壓、前置胎盤、巨大兒、低體重兒發(fā)生率均高于適齡組(P<0.05)；2組胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆子宮破裂、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 手術(shù)情況比較

高齡組重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦全身麻醉、宮體捆綁、宮腔紗布填塞、產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于適齡組，術(shù)中出血量，促子宮收縮藥物使用種類較適齡組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組縮宮素使用量，子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 產(chǎn)前合并癥及妊娠結(jié)局比較[ n(%)]

表3 手術(shù)情況比較

3 討 論

部分有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦選擇經(jīng)陰道分娩[5-6]，但為避免子宮破裂等給母親和新生兒帶來危險(xiǎn)，現(xiàn)多采用重復(fù)剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行分娩[7]。我國(guó)瘢痕子宮重復(fù)手術(shù)產(chǎn)婦的比例從2012年的9.8%上升至2016年的17.7%[8]。年齡超過35周歲的產(chǎn)婦屬于高危妊娠，其身體各器官的恢復(fù)功能降低，子宮肌纖維彈力下降，分娩時(shí)宮縮乏力，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血量的增加[9-10]，增加了母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，高齡組重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生率為22.54%，接近于適齡組(11.87%)的2倍，小于趙豆豆等[11]報(bào)道的27.09%。2014年發(fā)表的1項(xiàng)多中心調(diào)查顯示，我國(guó)的巨大兒出生率7.3%，且南北方發(fā)生率有差異[12]。本研究發(fā)現(xiàn)重慶地區(qū)高齡組重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦巨大兒出生率(7.85%)顯著高于適齡組(5.95%)，可能與高齡孕婦營(yíng)養(yǎng)攝入過多或不均衡有關(guān),同時(shí)高齡組妊娠期糖尿病的增加也增加了分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)。因此需要規(guī)范高齡重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦的孕期保健、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，定期監(jiān)測(cè)血糖和指導(dǎo)其適量的體育運(yùn)動(dòng)，有助于控制妊娠期糖尿病、巨大兒的發(fā)生率和胰島素使用率[13]。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，在高齡組巨大兒出生率高于適齡組的同時(shí)，其低體重兒出生率也大于適齡組，與朱琳等[14]報(bào)道相符。其原因可能與高齡組妊娠期高血壓發(fā)病率高有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道顯示：妊娠期高血壓疾病可導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣、血管狹窄、外周阻力增加、血管通透性增加，重要臟器缺血缺氧，對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒均會(huì)造成較大影響，甚至影響胎兒生長(zhǎng)受限，胎盤早剝等，嚴(yán)重者導(dǎo)致先兆子癇、危及母嬰生命[15]。這需要進(jìn)一步增加病例數(shù)分層研究。

高齡組重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦臍帶繞頸、胎盤植入、前置胎盤、胎膜早破、產(chǎn)后出血發(fā)生率等較適齡組均升高，與余琳[16]等報(bào)道結(jié)論相似。說明年齡大于或等于35歲是重復(fù)剖宮產(chǎn)孕期合并癥和手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。多層次宣傳適齡婚育，優(yōu)生優(yōu)育；增加一胎分娩鎮(zhèn)痛，降低因?yàn)樘弁吹壬鐣?huì)因素增加的首次剖宮產(chǎn)率[17-18]十分必要。另外，需要強(qiáng)化對(duì)高齡剖宮產(chǎn)后孕婦從孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到孕期預(yù)警與分級(jí)的管理，以預(yù)防上述并發(fā)癥[19]。在胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆子宮破裂、子宮切除、產(chǎn)褥期感染、新生兒窒息等產(chǎn)前合并癥及妊娠結(jié)局比較，2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮這可能得益于國(guó)家對(duì)孕產(chǎn)期管理的重視、手術(shù)時(shí)機(jī)把握更加準(zhǔn)確及止血技術(shù)不斷進(jìn)步。鑒于術(shù)中出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，需要進(jìn)一步針對(duì)高齡重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)中出血與產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究分析，建立預(yù)警模型以助于圍產(chǎn)期醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，提前做好應(yīng)急資源準(zhǔn)備，提高圍產(chǎn)期安全保障。

在我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式大多首選椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉主要用于緊急剖宮產(chǎn)、有椎管麻醉禁忌證或椎管麻醉失敗的產(chǎn)婦[20]。本研究發(fā)現(xiàn)高齡組剖宮產(chǎn)孕婦全身麻醉發(fā)生率明顯高于適齡產(chǎn)婦，可能由于其孕期合并癥增多，增加了椎管內(nèi)麻醉禁忌、操作難度和緊急剖宮產(chǎn)。

綜上所述，高齡組重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦與適齡組比較，圍術(shù)期危險(xiǎn)因素明顯增加。但不足之處在于未將孕前BMI、產(chǎn)次、文化背景納入研究，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果存在一定的潛在影響。隨著生育政策的調(diào)整，尤其是2021年6月1日“全面三孩”政策實(shí)施后，高齡重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦在生育群體所占比例可能會(huì)快速增長(zhǎng)，將會(huì)給圍產(chǎn)期醫(yī)療團(tuán)隊(duì)帶來一定挑戰(zhàn)，高齡剖宮產(chǎn)孕婦孕產(chǎn)期母嬰健康問題應(yīng)引起高度關(guān)注。