氫嗎啡酮超前鎮痛對老年髖關節置換圍術期的影響

鄧 龍,葛小軍

包頭市國藥北方醫院（包頭醫學院第三臨床學院） 麻醉科,包頭 014030

髖關節置換術是治療老年髖部骨折的主要手段,術后認知功能障礙是以腦功能紊亂、情緒改變為特征的術后并發癥,在老年患者中的發生率較高,對術后恢復產生不利影響,因而需要積極進行防治[1-2]。手術后切口疼痛是強烈的應激源,與術后應激反應的激活以及認知功能的損傷均存在密切關系,采用有效的鎮痛方式來減輕術后疼痛能夠改善術后應激反應及認知功能,具有積極的臨床價值[3-4]。

超前鎮痛是近年來越來越多用于圍手術期鎮痛的一種鎮痛方式,在傷害性刺激作用于機體前進行干預、阻斷傷害性刺激向中樞傳遞并抑制疼痛的產生。氫嗎啡酮超前鎮痛已被證實在脊柱手術中能夠取得確切的鎮痛效果[5],但用于老年髖關節置換術對應激反應、術后疼痛及認知功能的影響尚未明確?；诖?本研究具體分析了氫嗎啡酮超前鎮痛對老年髖關節置換術患者圍術期應激反應、術后疼痛及認知功能損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院接受髖關節置換術的老年患者作為研究對象。入選標準:（1）年齡≥60歲;（2）單側膝關節置換術;（3）術前無認知功能障礙;（4）能配合完成量表評分;（5）患者知情同意。排除標準:（1）存在手術禁忌證;（2）對研究所用藥物過敏;（3）合并心肝腎功能不全;（4）合并惡性腫瘤、精神神經疾病。共納入84例患者,采用隨機數字表法將其分為試驗組和對照組,每組42例。試驗組:男性27例,女性15例,年齡為（67.21±9.32） 歲;對照組:男性24例,女性18例,年齡為（66.45±9.61） 歲。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 麻醉及鎮痛方法

2組均接受腰硬聯合麻醉,腰2～3間隙穿刺,蛛網膜下腔給予7.5 g·L-1布比卡因1.2～1.5 mL,硬膜外腔頭側置管后根據需求注入10 g·L-1利多卡因+3.75 g·L-1羅哌卡因,麻醉平面控制在胸8以下;術后進行自控靜脈鎮痛（PCIA）,鎮痛泵內藥物為舒芬太尼100 mg+生理鹽水100 mL,維持劑量2 mL·h-1、PCAI劑量每次2 mL、鎖定時間30 min。試驗組在手術開始前給予氫嗎啡酮30μg·kg-1靜脈注射,對照組在手術開始前給予生理鹽水靜脈注射。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清指標 手術前及手術后12、24、48 h采集肘靜脈血3 mL,靜置0.5 h分離血清后采用全自動生化分析儀檢測皮質醇（COR）、血糖（BG）和去甲腎上腺素（NE）的含量。

1.3.2 術后疼痛程度 手術后即刻及手術后12、24、48 h采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛程度,手術后VAS評分0～3分表示無疼痛或輕微疼痛、鎮痛效果滿意,4～10分為疼痛明顯、鎮痛效果不滿意。

1.3.3 術后認知功能 手術后即刻及手術后12、24、48 h采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評價患者的認知功能,MMSE 評分≤24分或較手術前下降2分以上判斷為發生認知功能障礙。

1.3.4 不良反應 手術后,觀察2組患者發生呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、尿潴留和低血壓等不良反應的情況,計算不良反應發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件錄入數據,2組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗,組內不同時間點計量資料比較采用重復測量方差分析,2組間計數資料比較采用χ2檢驗,相關因素分析采用Logistics回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組間圍手術期應激反應比較

手術前,2組患者血清COR、NE 和BG 含量比較差異無統計學意義（P＞0.05）;手術后12、24、48 h 2組患者的血清COR、NE含量與手術前比較均明顯升高,差異有統計學意義（P＜0.05）,BG含量與手術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。手術后試驗組患者的血清COR、NE含量均明顯低于對照組（P＜0.05）,BG含量與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組間圍手術期血清COR、NE和BG 比較 （n=42,）Tab.1 Comparison of serum COR,NE and BG in perioperative period between the 2 groups（n=42,）

表1 2組間圍手術期血清COR、NE和BG 比較 （n=42,）Tab.1 Comparison of serum COR,NE and BG in perioperative period between the 2 groups（n=42,）

注:與手術前比較,a P＜0.05;與對照組比較,b P＜0.05。

2.2 2組間術后疼痛評分比較

手術后即刻,2組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）;手術后12、24、48 h,試驗組患者的VAS評分均明顯低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組間術后VAS評分比較Tab.2 Comparison of postoperative VAS scores between the 2 groups

2.3 2組患者術后PCIA 使用情況比較

手術后48 h內,試驗組患者PCIA 的按壓次數及有效按壓次數均明顯少于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者術后PCIA使用情況比較Tab.3 Comparison of postoperative PCIA usage between the 2 groups

2.4 2組術后MMSE評分比較

手術后即刻,2組患者MMSE 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）;手術后12、24、48 h試驗組患者的MMSE評分均明顯高于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組術后MMSE評分比較Tab.4 Comparison of postoperative MMSE scores between the 2 groups

2.5 2組不良反應比較

2組呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、尿潴留和低血壓等不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2組不良反應發生率比較Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the 2 groups

2.6 術后認知功能障礙影響因素的Logistics回歸分析

以是否發生術后認知功能障礙為因變量,以超前鎮痛、術后疼痛、術后血清COR 及NE含量為自變量進行Logistics回歸分析,氫嗎啡酮超前鎮痛是術后認知功能障礙的保護因素,術后疼痛以及血清COR、NE含量增多是術后認知功能障礙的危險因素。見表6。

表6 術后認知功能障礙影響因素的Logistics回歸分析結果Tab.6 Results of Logistic regression analysis on the influencing factors of postoperative cognitive dysfunction

3 討論

老年患者接受髖關節置換術的術后并發癥多,手術創傷所造成的切口疼痛不僅是最常見的并發癥,也是引起應激反應過度激活、認知功能損傷的原因[6]。因此,通過有效的鎮痛手段來減輕老年髖關節置換術患者的術后疼痛具有重要的臨床價值。氫嗎啡酮是半合成的嗎啡長效衍生物,能夠激活μ-阿片類受體來發揮鎮痛作用,與傳統的μ受體激動劑比較,氫嗎啡酮的鎮痛起效更快、鎮痛持續時間更久且對呼吸及循環的抑制作用較小,在臨床應用中具有獨特的優勢[7]。超前鎮痛是近年來應用越來越廣泛的鎮痛方式,在手術開始前進行超前鎮痛能減少手術中傷害性刺激向中樞的傳導,進而抑制傷害性刺激所引起的疼痛[8-9]。

王軍霞等[5]研究報道,不同劑量的氫嗎啡酮超前鎮痛能夠減輕骨科脊柱手術后的疼痛程度,其中30μg·kg-1氫嗎啡酮的超前鎮痛效果最好,同時不良反應也較少。本研究在該研究的基礎上,將30μg·kg-1氫嗎啡酮用于老年髖關節置換術患者的超前鎮痛,與對照組比較,試驗組患者手術后12、24、48 h的VAS評分均較低,說明30μg·kg-1氫嗎啡酮超前鎮痛用于老年患者髖關節置換術取得了良好的鎮痛效果。本研究在使用氫嗎啡酮超前鎮痛的同時也進行了術后PCIA,試驗組患者手術后48 h內PCIA 的按壓次數及有效按壓次數均明顯少于對照組,PCIA 使用情況也反映了患者疼痛程度的變化,術后疼痛越劇烈、患者會更加頻繁地使用PCIA,試驗組患者PCIA 按壓次數的減少說明氫嗎啡酮超前鎮痛有效減輕了術后疼痛。

術后疼痛是強烈的應激源,能夠刺激體內的應激反應激活,增加多種應激激素的分泌。腎上腺是在應激反應過程中發揮關鍵作用的內分泌腺體,應激源能夠促進腎上腺髓質釋放NE,皮質釋放COR[10-13]。多項研究也證實,手術創傷所引起的應激反應伴隨著NE、COR 釋放的增多,血清NE和COR 的含量與術后的疼痛程度也具有良好的相關性[14-16]。在本研究中,氫嗎啡酮超前鎮痛已被證實能取得良好的鎮痛效果,進一步分析應激激素的變化可知,試驗組手術后12、24、48 h的血清NE 及COR 含量均明顯低于對照組,說明氫嗎啡酮超前鎮痛能夠緩解老年髖關節置換術患者的術后應激反應,這也與氫嗎啡酮所取得的鎮痛效果吻合。

老年患者各項身體機能退化、合并癥較多,術后認知功能障礙的發生率也較高。術后認知功能的改變受到手術創傷、術中血流動力學波動、應激反應激活、術后疼痛等多種因素的影響[17-20],超前鎮痛能夠減少手術中傷害性刺激向中樞的傳導,預期能夠取得改善認知功能的作用。本研究通過MMSE量表對術后認知功能進行了評價,試驗組手術后12、24、48 h的MMSE評分均明顯高于對照組,說明氫嗎啡酮超前鎮痛對老年髖關節置換術患者的術后認知功能具有改善作用。進一步通過Logistics回歸分析了認知功能的影響因素可知,氫嗎啡酮超前鎮痛是術后認知功能障礙的保護因素,術后疼痛以及血清COR、NE含量增多是術后認知功能障礙的危險因素。疼痛、應激激素變化與術后認知功能障礙的關系與既往研究報道一致,而氫嗎啡酮超前鎮痛對術后認知功能障礙的保護作用與其良好的鎮痛作用、緩解氧化應激作用一致。

綜上所述,氫嗎啡酮超前鎮痛用于老年髖關節置換術能夠減輕圍術期應激反應、術后疼痛,同時對術后認知功能障礙具有保護作用。