品管圈活動對降低住院精神病患者身體約束率的效果觀察

朱潔英 黃杏笑 陳燕玲 周歡 梅秀群

廣州醫科大學附屬腦科醫院物質依賴科，廣州 510370

保護性約束是指精神科患者在診療活動中，受疾病及癥狀等影響出現如傷害自身、危害他人安全、嚴重擾亂醫療秩序等紊亂行為時，在無其他可替代措施下對患者緊急實施的一種強制性限制其行為活動的醫療保護措施，目的保證患者自身及他人的安全，避免不良后果的發生［1］。身體約束雖是精神衛生機構為保護患者安全的護理措施［2］，但患者在保護性約束期間軀體及負性心理體驗對醫患治療聯盟的建立又是一種潛在威脅［3］。約束率已成為精神科護理質量監測指標之一，減少約束使用也是精神科優質護理的目標之一［3］。本研究運用品管圈手法對2019年1月至12月廣州醫科大學附屬腦科醫院住院精神病患者使用身體約束情況進行分析，制定應對措施，現將具體內容報道如下。

對象與方法

1、研究對象

選取2019年1月至12月廣州醫科大學附屬腦科醫院使用身體約束的住院精神病患者作為干預前（實施活動前），將2020年1月至12月使用身體約束的住院精神病患者作為干預后（實施活動后）。

2、組圈

2020年1月成立品管圈，圈員共11人。文化程度：碩士研究生2人，本科8人，大專1人。病區護士長為圈長，負責指導、協調工作，科護士長為指導員，負責指導、監督，圈內每月開展1次活動，組員來自科室的護士、醫生，均為接受過品管圈相關知識的培訓學習或參與過品管圈活動。活動時間：2020年1月至12月。

3、選定主題

11名組員召開品管圈會議，共同分析討論臨床工作中存在的問題，根據上級政策、重要性、迫切性、圈能力選題四要素原則，投票選定以“降低住院精神病患者身體約束率”為本次品管圈活動的主題。衡量指標：身體約束率=住院患者身體約束日數/住院患者實際占用床日數×100%。

4、把握現狀

調查2019年1月至12月未開展品管圈活動前住院患者實際占用床日數為13 663 d，住院患者約束用具累計使用天數為272 d，身體約束率為1.99%。自制查檢表，查看2019年1月至212月被實施身體約束患者的原因，進行統計分析。總結原因情況如下：272例被實施身體約束的患者中，因為精神癥狀支配（沖動傷人、毀物、自傷）占180例，擾亂醫療秩序占42例，治療不配合占31例，不肯住院治療（包括外走/私逃）占13例，其他原因占6例，計算各種原因占的百分比，繪制改善前柏拉圖（圖1），根據80/20原則，確定改善重點為：精神癥狀支配（沖動傷人、毀物、自傷）、擾亂醫療秩序。

5、原因分析

全體圈員運用頭腦風暴法，對改善重點的兩個方面即精神癥狀支配（沖動傷人、毀物、自傷）、擾亂醫療秩序做出具體原因分析，運用魚骨圖（圖2），得到住院精神病患者使用身體約束的原因有以下幾個方面。

圖1 改善前住院精神病患者身體約束原因分析柏拉圖

圖2 住院精神病患者身體約束的原因分析魚骨圖

5.1、工作人員因素 主要是工作人員不足，對病情觀察不到位，對病情發展缺乏預見性；在護理工作中缺乏耐心解釋，缺乏緩和技巧，與患者溝通不到位；醫護之間溝通協作不足，風險評估不一致；重點患者的陪護宣教不到位；部分醫護人員存在錯誤觀念，覺得高風險患者，實施身體約束是最安全的醫療護理措施。

5.2、患者因素 受精神癥狀支配出現暴力、自傷自殺等危險行為；患者病情未穩定，無自知力，覺得自己沒病，不需要住院，有外走高風險或行為；患者被家屬哄騙入院或被強制入院，對住院不接受，或對疾病知識缺乏，拒絕治療，出現暴力反抗；對住院環境不適應，感到害怕、恐懼；一些要求未能及時滿足，出現過激行為等。

5.3、環境因素 病區患者較多，環境比較嘈雜；封閉式管理模式，患者感到壓抑，無法接受。

5.4、方法、管理方面 缺乏特殊患者（如對治療護理不合作、譫妄、行為紊亂等患者）醫療安全保護相關措施、指引；床位安排不合理，如部分患者受極度興奮患者的影響，影響作息、情緒，導致出現過激行為等；患者精神癥狀突出，未能及時處理，得以控制病情。

6、目標設定

根據圈能力評定表計算出圈能力為68.00%。改善重點為81.60%，從品管圈活動實施前檢查表得出住院患者身體約束率為1.99%，以此為現狀值，確定改善目標值，參照公式：目標值=現況值?改善值=現況值?（現況值×改善重點×圈能力），即1.99%?（1.99%×81.60%×68.00%）=0.94%，即目標是2020年本科住院精神病患者身體約束率由2019年的1.99%降到0.94%，降幅為52.8%。

7、對策擬定與實施

通過原因分析魚骨圖，得知住院精神病患者身體被約束的主要原因為：缺乏緩和技巧、溝通不到位；人員不足；患者精神癥狀支配；病房環境存在患者多、嘈雜；床位安排不合理。根據這5方面主要原因擬定措施，具體如下。

7.1、病房的安排：（1）收治新入患者時，醫護共同做好患者的入院風險評估和篩查，存在護理風險的患者安置在一級護理單元，高風險者則安排在最靠近護士站的病房（一級護理單元重點觀察室），有利于病情的觀察。（2）病情急性期與病情趨于穩定的患者盡量安置在不同的房間，避免相互影響。根據病情變化隨時調整。

7.2、根據人員不足，看管不到位的情況，護理排班增設卡班，補充晚夜間護理人力，并申請在一級護理單元重點觀察室設置1名專陪人員，一旦病情需要專人陪護，而家屬不能來院看護的，予及時安排專陪。

7.3、對疑難病例，及時請上級醫生查房，盡快明確診斷，及時確定治療方案和落實治療計劃，有利于快速控制病情。

7.4、落實入院3 d內患者的醫護三級查房制度，做到醫護有效溝通，掌握患者病情，做好風險預見，從沖動行為的源頭進行干預，及時制定有效的治療護理措施，控制沖動行為的發生或積極尋求替代措施以減少約束。

7.5、加強護理禮儀指導，對性格急躁、說話語氣生硬的工作人員進行批評教育，糾正其不良行為習慣，并組織護理人員學習溝通緩和技巧，提高護士的溝通能力，避免激惹患者。工作中相互監督、相互學習，用心學習別人處理問題的方法。

7.6、對護士、護工、陪護強化培訓和管理，內容包括“人格障礙患者的接觸和溝通技巧”與相應職責及行為規范，強化其風險意識，提高應對能力。

7.7、責任護士負責對所管床位的患者進行健康宣教，做好心理疏導。以問卷調查的形式調查執行情況，將結果納入績效考核。

7.8、在對進行保護性約束患者的護理中，要做到從患者角度出發，體會患者的感受，以更人文、更有針對性的護理措施，最大限度地縮短約束時間，保障約束患者的身心舒適，將約束傷害降低到小。

8、統計學方法

本研究采用SPSS22.0統計學軟件分析數據，計數資料以例（%）表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、品管圈活動實施前后住院患者身體約束率比較

活動實施前，住院患者實際占用床天數為13 663 d，住院患者身體約束天數272 d，身體約束率為1.99%；活動實施后，分別為10 795 d、95 d、0.88%。活動實施后明顯低于實施前，差異有統計學意義（χ2=48.914，P＜0.001），身體約束率下降55.8%，達到了設定的降幅目標52.80%。

2、有形成果

（1）降低了住院精神病患者身體約束率，與活動實施前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；（2）合理安排患者的住院床位，加強了醫護、醫患之間的溝通，確保患者得到及時有效的治療，提高患者的滿意度，同時提升科室工作人員的工作質量；（3）標準化項目實施：落實三級護理查房、醫護聯合查房、醫療護理會診、疑難病例討論制度；護理排班增設卡班，補充晚夜間護理人力，增加了一級護理單元重點觀察病房專陪人員，落實對重點患者的看護。

3、無形成果

PDCA（P代表計劃，D代表執行，C代表檢查，A代表處理）循環管理提升了醫護的溝通能力和技巧，增強了團隊凝聚力，提高了醫護人員發現問題、分析問題、解決問題的能力，同時增強了工作責任心，更有利于高效地開展臨床工作。

討 論

一直以來，身體約束是精神衛生機構為保護患者安全使用較為廣泛的護理措施［4］。近年來，越來越多的學者意識到身體約束會給醫患雙方帶來身體、心理以及法律上的諸多問題［5］。有研究表明，患者在保護性約束過程中及約束后出現軀體影響和負性心理體驗對醫患治療聯盟的建立是一種潛在威脅［6］。同時，身體約束也包含一定的醫療風險，常見如下：（1）患者及家屬不能完全接受，導致患者出現負性情緒，不僅不利于患者的治療，也容易導致醫患糾紛的發生［7］。（2）精神病患者自身疾病所致的特殊性，在對患者實施保護性約束過程中存在很多不確定的不安全因素，導致患者自傷、自殘及傷人等行為［8］。（3）保護性約束因護理不當易導致患者骨折、壓瘡、臂叢神經麻痹、局部淤青、患者自己解除約束帶或被其他患者傷害等意外事件的發生。近年來規范精神科的身體約束，受到了廣泛關注。

品管圈指由性質類似的人組成小團體，通過全體合作，估計以及妥善解決問題，可顯著提高工作效率。國內醫療行業已將品管圈應用到臨床治療以及護理工作中，通過組建品管圈小組的護理工作模式，不僅能提升護士的工作積極性，集思廣益，發揮集體優勢，制定更為科學、規范的護理措施，為患者提供高質量護理；還能顯著降低院內并發癥，有利于患者康復［9?10］。廣州醫科大學附屬腦科醫院對精神病患者實施品管圈活動，通過小組模式，積極尋找精神病患者護理工作中的不足，細項分析，提高精神科護士的護理工作技能，有針對性地解決問題，降低患者的身體約束率。同時品管圈活動規范了保護性約束操作流程、約束評分標準、病房安排、護理禮儀指導，制定了標準化作業書。品管圈不僅解決了精神病患者的護理難題，提高了保護性約束合格率；同時優化了操作流程，降低了其在約束中受傷概率。循環管理提升了醫護的溝通能力和技巧，增強了團隊凝聚力，提高了醫護人員發現問題、分析問題、解決問題的能力，同時增強了工作責任心，更有利于高效地開展臨床工作［11?12］。

綜上所述，品管圈活動能顯著降低住院精神病患者身體約束率，并形成了標準化的有效措施，既保障了患者的安全，同時提高了本科室的整體工作質量。