骨質疏松性脊柱骨折的研究進展

蒙永暉

賀州廣濟醫院，賀州 542899

系統性骨病中骨質疏松癥（osteoporosis，OP）的主要原因為骨質量減少、骨密度降低等骨代謝異常，疾病發生后患者日常表現為骨骼疼痛，且骨折風險系數高［1?2］。據相關研究，骨質疏松最常見的部位是脊柱，當骨質疏松患者經過抗骨質疏松治療后1年之內，脊柱骨折發生率高達19%，脊柱畸形、遺留急性/慢性胸腰部疼痛發生率高達84%，不僅在生活中限制患者日常自由活動，且嚴重影響患者脊柱功能，以上數據會伴隨患者的年齡增長而增加，盡管臨床通過有效的治療干預措施，可以在一定程度上降低脊柱骨折發生風險，但仍有一部分患者會繼續遭受疾病的困擾［3］。目前臨床治療骨質疏松性脊柱骨折（osteoporosis fractures，OPF）的基本目標是促進骨折端愈合，恢復其連續性，減少并發癥，預防再骨折，降低致殘、致死率，提升其生活質量［4?5］。然而，OPF發病機制非常復雜，醫學界尚未對其治療形成統一治療標準，針對這一情況，本文將總結該病的相關知識，為防治該病提供相應參考。

OPF與OP

一旦人體出現OP后，非常輕微的外力都可引發OPF；隨著患者年齡不斷增長，發生骨折的風險會越來越高；而女性發病率要遠遠高于男性；最常見的部位有前臂遠端、髖部、脊柱等。當前研究中，主要有以下因素是其致病原因：其一為人種，其二為年齡超過50歲，其三為性別（女性＞男性），其四為飲食結構，其五為長期制動，其六為藥物，其七為性激素水平低下，其八為維生素D缺乏等［6?7］。OPF的平均年齡為68.5歲［8］，此期間老年人群會表現為骨代謝異常負增長、骨骼無機物水平減少、骨彈性降低、骨脆性增加等，長此以往會出現大量骨量缺失、骨密度降低；一旦上述兩種情況發生后，就會并發骨質疏松。相關文獻中記載，超過1/8的50歲以上女性和男性存在椎體變形，而椎體變形與年齡增長呈正相關性，且女性發病率要高于男性。其中50%的女性或者20%的男性在一生中至少發生OPF 1次，最常見的骨折形狀為楔形骨折，有輕微爆裂情況（向四周），其他骨折類型極為少見［9?10］。

OPF表現

日常生活中各種活動均會引發OP，為此絕大部分患者無明確外傷史，癥狀出現前可能進行顛簸動作，主要表現如下。⑴疼痛感：OP后引發椎體壓縮性骨折，會出現不同程度腰背酸痛、周身疼痛，一旦負荷加重后，患者的疼痛感增加，少數患者存在翻身動作受限的情況；⑵脊柱改變：OP的特異性癥狀為脊柱改變，主要與脊柱發生生理曲度改變，如駝背、后凸、側彎等，一旦脊髓受到壓迫后，腹部受壓、截癱等癥狀，嚴重者影響其心肺功能［11?12］；⑶急性骨壞死：OPF患者骨折壞死率較低，由于早期無特異性表現，往往癥狀輕微，被忽略。通常情況下椎體骨折壞死通常發生在創傷之后，在外傷的影響下導致患者發生微骨折，因血供系統受到一定的影響，進而發生骨缺血，引發骨壞死。原因為OP患者自身骨量低下，骨能力較低，為此骨折愈合存在難度，增加骨壞死風險。另外，OPF患者最常見的骨折區域為胸腰段椎體，主要與其應力集中、活動范圍大等有關，在此基礎上亦能誘發骨折后骨壞死［13］。

OPF影像學

1、X線

骨折位置多于腰椎部位、胸椎部位，影像形狀多為扁平型、楔型，雙凹型主要特征表現為臨近椎間盤出現膨大影像，且膨突在椎體成像凹陷圖像。尤其在L1或者T12位置，呈現單獨椎體或者多個椎體受累情況，而椎體前緣骨皮質存在明顯的中斷、皺褶等情況，但邊緣影像較為模糊［14］。骨折類型可分為骨折脫位型、混合型、魚椎樣變形型、楔形變形型等，其中以骨折脫位型最為嚴重，常伴有下肢神經癥狀，而椎體則變形為骨皮質變薄、骨密度降低、骨小梁減少等一系列OP表現。X線檢查的優劣勢歸納：檢查費用經濟、操作便捷，但是采集的影像會受到脊柱結構（復雜）的影響，平片上呈現結構相關重疊的情況，且在密度平片中分辨率較低，為此對于細微的病變無法被及時篩查出，故臨床漏診、誤診情況時有發生［15］。

2、CT

OPF的CT主要特征表現為骨質疏松密度明顯降低，獲取的圖像中在中央區域、椎體區域呈現均勻低密度影像，主要為蜂窩狀、斑點狀、小條片等一系列低密度改變。此外，圖像中椎體骨皮質明顯變薄，且其周邊、后角部位呈現增生性質的骨贅，并呈高密度突出，通常情況下該突出部位的兩側呈不對稱表現。倘若患者存在椎間盤突出或者椎間盤膨出，在獲取圖像中椎間盤表層會呈現環形或者突出的軟組織，同時組織密度影像向椎管內突入。而椎體滑脫或者壓縮性骨折則表現為椎緣雙邊征。總結CT優劣勢：CT能夠規避X線結構重疊影像，在辨別骨密度分辨率中清晰度高，同時能夠發現X線不能篩查的微小病變，同時在檢出附件損傷程度、椎弓根受損程度、椎體受損程度中靈敏度遠遠優于X線。對于椎體水平骨折線檢查中，常規CT檢查存在難度，為此需要進行后期處理（三維重建）［16?18］。

3、MRI

MRI在診斷陳舊性脊柱骨折或者急性脊柱骨折中效果突出，主要原因為骨折周圍會出現水腫情況，通過MRI檢查在T1W中會呈現低信號，反之在脂肪抑制影像、T2W中則出現高信號。而陳舊性骨折的信號因為與正常椎體信號相似，故臨床將其作為鑒別新鮮骨折、陳舊骨折的主要方法。由于椎體內呈現真空征，而不能確定其引發機制。但與椎體內缺血后引發壞死，導致其生物力學出現不穩定情況，通過MRI檢查可以明顯發現其積液征，以病灶病變、三角形病變圖像為主。由于腦脊液與其信號呈現一致性，一旦出現該種情況則代表患者骨折出現不完全愈合，且已經出現骨壞死情況。作為診斷OP中檢查骨密度是其有效的手段之一，雖然不能預測脆性骨折發生，但可以作為評估骨折風險的重要方法。總結MRI優劣勢：MRI檢查具有安全性高、有效性和可靠性強的優勢，且不會給受檢者帶來損傷［19］；在軟組織分辨中效果突出，多軸位成像；并可以根據患者的壓縮椎體信號改變，準確區分其愈合程度，辨別陳舊性骨折與新鮮骨折，該優勢是其他影像學檢查方法不具有的。

4、骨密度（bone mineral density，BMD）檢測

該種檢查方法不僅能夠確診OP，且能夠預測脆性骨折。尤其在預測骨折、高血壓預測腦卒中、血清膽固醇預測心臟病中效果更理想。當BMD每減少一個標準差，則代表患者發生骨折的風險增加2倍左右［20］。對于OP女性患者而言，骨折風險是同齡人群的3倍之多，故臨床將其廣泛應用于預測骨折風險當中，其得到的信息準確性遠遠高于其他指標，為此被WHO認定為是診斷OP的“金標準”［21］。

OPF治療方法

1、保守治療

因OPF患者臨床表現主要為腰背部疼痛。臨床對能夠耐受疼痛，且體征、癥狀較為輕微的患者，通過影像學檢查確診為輕度壓縮骨折，或者患者不能耐受手術治療的患者，多采用保守治療。新鮮骨折患者首先采用手法復位，對于就診時間長、年齡較長、不能耐受手法復位的患者，通常情況下指導患者仰臥于硬板床，時間在4周左右。對擠壓部位用軟墊墊好，對腰背部采用軟墊固定。起床后應佩戴支具。但是長期臥床極易導致患者肌肉萎縮，并加速骨組織的流失速度，進而增加患者的疼痛感。此外亦能夠引發下肢靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎等，為了降低以上多種并發癥，術后3 d指導患者進行腰背肌功能康復訓練，并根據患者的具體病情隨時調整訓練強度和訓練時間。患者在6周左右應在佩戴支具的保護下，逐漸下床進行地下活動，在恢復期內禁止負重、彎腰等活動［22?23］。日常中多攝入含鈣量高的食物，并加強生活能力，嚴格遵醫用藥。對于疼痛非常嚴重的患者而言，必要時可以給予鎮痛藥物。而降鈣素在控制和抑制骨丟失、緩解骨痛方面效果理想。

2、經皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）

該種術式屬于微創手術，是臨床中治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的主要方法，其治療機制為：利用C臂機的支持，將骨水泥經椎弓根向患者病變椎體注入，目的是穩定傷椎、緩解疼痛。起初PVP是由Deramond發明，在1984年被首次應用至椎體血管瘤當中，該技術經過不斷優化，被逐漸應用于因OP所引發的脊柱骨折治療當中，但是在入路方式（單側/雙側）上仍存在爭議。部分學者認為單側與雙側入路PVP均能夠取得一定的效果，但單側PVP在手術用時、X線輻射暴露用時、注入骨水泥量方面要優于雙側PVP。另外一部分學者認為，雙側PVP能夠降低骨水泥滲透率，再發骨折數據，并提升遠期療效。在不同劑量骨水泥注入中也有相應研究，指出不同劑量的骨水泥注入量+PVP治療OPF能夠穩定傷椎，緩解疼痛，但小劑量骨水泥滲透率更低。不同黏度骨水泥+PVP治療OPF中，高黏度骨水泥的有效性、安全性更優，表現在手術用時短、不良事件發生率低、功能障礙知識評分更低［24?25］。

3、經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）

該術式是以PVP為基礎改進而來，操作方法：首先，實施常規穿刺，并將球囊自椎體內置入，實施球囊擴張后，將傷椎終板抬高后，使其恢復正常椎體高度，再壓實松質骨，為留置骨水泥提供空間［26］。PVP與PKP兩者相互比較，在疼痛改善方面差異無統計學意義（P＞0.05），但是后者因球囊置入后，在恢復患者正常椎體高度、矯正后凸畸形方面效果更加理想，但是在X線暴露時間、手術用時方面要高于PVP。由于注入的骨水泥，導致硬力更加集中，硬力分布不均勻，相應增加臨近椎體骨折風險概率，但骨折的發生亦與骨質疏松程度有關［27?28］。

4、開放手術

開放手術適合嚴重OP發生神經壓迫癥狀、截肢矯正、骨折不穩定等患者，術中根據具體情況，必要時在其周圍將骨水泥注入。該種治療方案對患者的損傷重，不僅增加患者的恢復用時，亦增加術者家庭經濟負擔。

5、填充材料

在不同種類椎體成形術中應用最廣泛的材料——骨水泥，經過大量的實踐證明：應用后有利于手術的成功、不利于患者預后。骨水泥的質量要求：無毒、容易注射、凝固時間適中、顯影佳、生活活性佳、骨傳導性佳、調制便捷、價格經濟。其中一種骨水泥材料為聚甲基丙烯酸甲酯，該材料為不降解材料，為此顯影效果差，且有一定的毒性，極易引發患者中毒，甚至猝死［29?30］。另一種材料為磷酸鈣骨水泥；該材料屬于生物降解材料，在組織相容性方面表現突出，且塑性極為簡單，整個固化過程中不會產生熱量，其劣勢為流動性差、注射性差。

總 結

OPF是當前影響中老年人群健康、生活質量的主要疾病之一，臨床中如何提升治療療效已經成為臨床研究課題。為此在實際治療OPF中，應于骨折局部治療與OP相結合，方能提升治療療效，降低骨折不愈合、臨近椎體再骨折發生概率。

就當前治療技術，臨床治療OPF的方法眾多，由于患者的病情具有復雜性特點，為此增加了治療難度；由于青壯年脊柱骨折與OPF骨折的差異性大，對于OP患者而言，臨床中不建議采用保守治療，主要因為需要長期臥床，加之患者的年齡較高，極易在臥床期間發生一系列并發癥，為此給患者的健康、疾病恢復造成影響。而內固定治療，既能夠讓患者盡早活動，亦能降低并發癥發生概率。內固定與保守治療相比較，極易在內固定后發生骨折端松動、脫落等情況。而PKP是當前治療OPF的主要方法，PKP與PVP兩種不同手術方案存在一定的差別；為此在臨床治療中，應根據OPF患者的具體情況選擇適合的手術方案，以此來保障手術療效、促進患者盡早康復。

總之，臨床治療OPF應需要個性化、系統化的治療方案，才能取得滿意的治療療效。基于此，在日后工作中需要每一位相關研究工作中的共同努力、共同探索、共同尋找合理、有效的治療方案。