三維步態指導下的骨盆控制訓練對偏癱患者的影響

劉展豪 馮重睿 魯發華 郭永亮 劉初容

廣東三九腦科醫院康復治療科，廣州 510510

腦卒中患者常遺留偏癱等功能障礙，科學文獻表明患者在發生腦卒中3個月后仍然有約45%的患者不能恢復獨立步行功能［1］。步態分析是評定人體步行功能的一個重要手段，而三維步態分析則是目前較為先進的步態分析功能評價技術。它是根據生物力學原理，應用計算機輔助及紅外攝影技術，在人體步行過程中檢測特定軀干、關節等數據來定量評定人體步行運動［2］。三維步態分析因其結果的客觀性及準確性，已被廣泛應用于偏癱患者的康復治療訓練［3］。目前臨床上針對腦卒中患者的康復訓練主要側重于軀干、上下肢訓練，忽略了骨盆運動訓練。有研究表明，骨盆的運動對患者步行能力有顯著影響［4?8］。遠端控制關鍵點手與足，分別控制上肢或下肢。近端控制關鍵點胸廓、骨盆以及肩關節，分別控制軀干、骨盆和肩胛區。遠端關鍵點與近端關鍵點相互配合控制肢體的步行運動［9?10］。因此對腦卒中患者實施骨盆的運動訓練顯得尤為重要。本文在常規康復治療基礎上利用三維步態分析指導骨盆控制性訓練探討對偏癱患者運動功能的影響。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年5月至2020年9月于廣東三九腦科醫院接受治療的48例偏癱患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組24例。對照組中，男13例，女11例，年齡（44.75±13.34）歲。觀察組中，男14例，女10例，年齡（45.38±13.41）歲；兩組患者的一般情況差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）經過CT/MR確診的初次腦卒中患者；（2）發病1年內，生命體征平穩，意識清醒；（3）存在肢體功能障礙，治療時能與治療師良好配合；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）下肢有骨關節疾病患者；（2）存在意識、認知障礙或合并有嚴重心、腎功能不全；（3）病情惡化，新發腦出血。

2、方法

2.1、對照組 給予常規綜合康復訓練法，具體內容包括：對患者肌力、功能訓練以及應用Bobath（神經生理療法）法訓練［10］、上田法訓練、減重步態訓練法等，每次35 min，每天2次，每周訓練6 d。

2.2、觀察組 在對照組的基礎上增加三維步態指導下的骨盆控制訓練［11?14］，具體方案如下：（1）首先，采用意大利BTS三維步態分析系統SMART?DX400獲取患者在步行周期期間骨盆矢狀面等動學參數。（2）其次，治療師及康復醫師根據患者骨盆控制的三維步態結果，分析導致患者骨盆控制差的目標肌肉情況，制定出個性化骨盆控制康復訓練方案。骨盆控制康復訓練內容有［6］：①仰臥位骨盆左右旋轉控制訓練；②坐位移動訓練；③坐位前后傾斜控制訓練；④雙腳站立，進行前后骨盆各方向運動訓練；⑤骨盆左右傾斜練習以及向前一側進行下肢負荷體質量另一側邁出練習；⑥根據其肌肉功能實際情況進行主動或被動訓練，對于肌力較差無法抗重力或部分抗重力的患者可給予輔助，對于肌力達到Ⅲ級以上可部分抗阻力或可抗阻力患者采取鼓勵、誘導方式讓患者獨立完成訓練動作；每次訓練30 min，每天1次，每周6 d。

3、療效評價指標

步行功能采用Holden功能性步行分級量表（FAC），滿分5分：1分室內輔助下步行10 m以內；2分室內保護步行20 m以內；3分室內獨立步行50 m以上及上下高18 cm臺階2次以上；4分室內持續步行100 m以上及能在建筑物內步行；5分室外持續步行200 m以上及能步行速度達20 m/min。平衡功能采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）評價，BBS［15］共14項條目，每項0～4分，最高分為56分，最低0分。≤20分平衡功能為差（需坐輪椅），21～40分為良（可在輔助下步行），＞40分為優（可獨立步行）。分別記錄治療前和2個月治療后兩組患者的三維步態參數、FAC評分及BBS評分。

4、統計學方法

采用SPSS21.0對數據進行統計學處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用ANOVA檢驗法，若方差齊性，采用LSD檢驗法，若方差不齊，則采用Dunnett’s T3檢驗法，檢驗水準為0.05，P＜0.05為差異有統計學意義

結 果

治療前，兩組的動力學參數、FAC及BBS評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。治療結束后，兩組的動力學參數、FAC評分以及BBS評分相對于治療前有所提高，且有觀察組患者的動力學參數、FAC評分及BBS評分均高于對照組患者（均P＜0.05），見表2。

討 論

偏癱患者往往存在異常步態，這直接影響到患者的生活質量，因此恢復患者的步行能力在康復治療上有著重要意義［16?17］。骨盆作為運動連鎖活動的重要環節，是所有運動開始的地方［18］。人體可以通過骨盆的相應運動調節重力平衡，執行重要的運動功能［19］。給予偏癱患者骨盆訓練可強化骨盆周圍肌肉的肌力和耐力，可提高患者身體兩側的平衡能力以及機體的穩定性。三維步態分析系統是結合測力臺、三維運動捕捉系統以及肌電儀針對運動學、動力學參與以及動態肌電、步態時間和空間等參數進行全面分析的系統，它能夠實時獲取患者軀干在各個時段的動力學參數，為臨床提供重要的數據參考［2?3］。康復治療師和康復醫生可通過分析、研究這些動力學參數，客觀評價偏癱患者的步行功能，并制定個性化的康復治療方案。陳建新等［4］通過對45例偏癱患者實施骨盆訓練，發現骨盆訓練能有效提高患者的步行能力。廖華印等［20］將三維步態分析應用于帕金森病患者康復訓練中，發現三維步態分析能夠對患者行走能力進行客觀、科學的評價，有助于臨床康復訓練方案的調整，促進患者生活質量及運動功能的恢復。

表1 兩組偏癱患者治療前的動力學參數、FAC評分及BBS評分比較（±s）

表1 兩組偏癱患者治療前的動力學參數、FAC評分及BBS評分比較（±s）

注：對照組24例患者給予常規綜合康復訓練，觀察組24例患者在對照組基礎上增加三維步態指導下的骨盆控制訓練；FAC為Holden功能性步行分級評分，BBS為Berg平衡量表

組別對照組觀察組F值P值步長（m）左側0.508±0.09 0.516±0.09 0.089 0.767右側0.506±0.09 0.523±0.07 0.554 0.460髖關節伸展峰值左下肢6.10±2.29 5.93±2.60 0.064 0.801右下肢5.80±2.51 6.18±2.37 0.282 0.598髖關節力矩高峰值左下肢0.377±0.043 0.369±0.056 0.303 0.585右下肢0.396±0.728 0.404±0.061 0.203 0.655髖關節力矩低峰值左下肢0.391±0.062 0.389±0.068 0.010 0.923右下肢0.548±0.107 0.545±0.100 0.004 0.947 FAC評分2.13±0.45 2.21±0.93 0.156 0.695 BBS評分41.50±5.06 41.29±4.59 0.022 0.882

表2 兩組偏癱患者治療后的動力學參數、FAC評分及BBS評分比較（±s）

表2 兩組偏癱患者治療后的動力學參數、FAC評分及BBS評分比較（±s）

注：對照組24例患者給予常規綜合康復訓練，觀察組24例患者在對照組基礎上增加三維步態指導下的骨盆控制訓練；FAC為Holden功能性步行分級評分，BBS為Berg平衡量表

組別對照組觀察組F值P值步長（m）左側0.545±0.08 0.602±0.082 6.185 0.017右側0.587±0.115 0.664±0.092 6.525 0.014髖關節伸展峰值左下肢6.87±2.17 8.92±2.53 8.972 0.004右下肢6.79±2.36 11.00±2.45 36.757＜0.001髖關節力矩高峰值左下肢0.427±0.037 0.508±0.066 27.921＜0.001右下肢0.605±0.09 0.767±0.063 39.422＜0.001髖關節力矩低峰值左下肢0.402±0.040 0.455±0.068 10.616 0.002右下肢0.442±0.037 0.497±0.063 13.565 0.001 FAC評分2.75±0.79 3.75±0.94 15.771＜0.001 BBS評分48.90±3.74 53.00±2.85 17.722＜0.001

針對目前較少文獻報道對偏癱患者實施三維步態分析指導下的骨盆訓練的情況，在本研究中將三維步態指導下的骨盆控制訓練應用于偏癱患者康復訓練中。實驗結果表明，患者在經過骨盆訓練康復后，其運動學參數、FAC、BBS評分均得到了明顯提高，其作用機制有以下兩方面的原因［6，21?22］：（1）骨盆的旋轉運動、前屈運動和后伸運動的康復訓練，增強了軀干的側屈肌群的力量。當患者自身重心發生變化或者身體受到外力作用需要調整重心重新達到平衡時，可通過上述肌肉群實現。（2）骨盆的穩定和良好控制提高了四肢的運動控制能力，骨盆肌肉的穩定性收縮為四肢肌肉的收縮建立支點，提高四肢肌肉的收縮力量，進而整體上提高四肢的運動效率。Kim等［23］通過三維步態分析發現痙攣性雙癱患兒與正常兒童相比，其骨盆活動度最大角度在矢狀面、橫斷面及冠狀面均有明顯增大。Domagalska?Szopa和Szopa［24］通過三維步態分析發現偏癱患兒在步行周期中骨盆會在冠狀面上偏移。這些研究表明三維步態分析能夠很好地獲取偏癱患者骨盆在各個運動節段的動力學參數，指出患者骨盆控制差的目標肌肉，為康復治療師或康復醫生制訂個性化骨盆康復方案提供有力的證據。結合本研究的結果，由此可見三維步態分析指導下的骨盆運動訓練在改善偏癱患者步行功能和平衡功能方面具有較好的療效。

綜上所述，本研究采用三維步態指導下的骨盆控制訓練治療了24例偏癱患者，結果顯示該模式能夠有效提高患者步行功能和平衡能力，提高了患者生活質量，臨床上值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突